中期妊娠引產患者發生胎盤滯留的危險因素

尹智敏，呂燕，穆娟，程青，苗治晶

南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）產科，南京 210004

胎盤滯留（RP）是指胎兒娩出后半小時，胎盤未娩出，是產后出血的重要原因之一，發生率為0.5%～4.8%［1-2］。近年來，RP 發生率呈逐漸增高趨勢，但目前已經明確的影響RP 的因素較少，且各學者意見不一，而對于中期妊娠引產患者RP影響因素的研究更少［1-4］。研究表明，胎盤因素是中期妊娠引產產后出血的第一大原因，中期妊娠引產后需要手術清除胎盤組織的概率高達30.8%，嚴重影響孕產婦的生理及心理健康［5-7］。因此進一步分析中期妊娠引產RP 的影響因素、尋找降低RP 的方法顯得尤為迫切。本研究回顧性分析了116 例中期妊娠引產RP 患者的臨床資料，探討中期妊娠引產患者發生RP 的危險因素，以期為中期妊娠引產患者發生RP 的防治及改善其不良妊娠結局提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2021 年 9 月南京醫科大學附屬婦產醫院住院收治的中期妊娠引產患者670 例。引產方式均為經腹部超聲引導下給予100 mg乳酸依沙吖啶配伍10 mL滅菌注射用水羊膜腔內注射，術后次日起予米非司酮75 mg，一天一次口服至臨產。引產原因包括稽留流產、死胎、難免流產、胎兒發育異常、染色體異常及非計劃意外懷孕。670 例中期妊娠引產患者按照是否發生RP 分為胎盤滯留組（發生RP，116 例）和胎盤自娩組（未發生RP，胎盤自娩，554 例）。RP 患者預后良好，兩組均無子宮切除病例。本研究所選病例經過倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法 回顧性查閱患者的電子病例，采用雙人雙錄的方法詳細記錄研究對象的臨床資料。研究內容包括①一般臨床資料：包括患者的年齡、孕次、產次、BMI、是否為輔助生殖助孕。②妊娠期合并癥及并發癥：是否合并瘢痕子宮、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺疾病、前置胎盤、雙胎妊娠、子宮肌瘤。③引產手術前后觀察指標：包括引產孕周、引產至分娩時長（引產手術至胎兒娩出時間）、引產前胎兒是否活胎、臨產前后是否使用鹽酸哌替啶、硬膜外麻醉、是否發生胎盤粘連、胎盤植入。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析方法分析中期妊娠引產患者發生RP 的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中期妊娠引產患者發生RP 影響因素分析結果 RP 組患者年齡20～44（31.22 ± 5.16）歲，孕次（2.68 ± 1.45）次 ，產 次（0.61 ± 0.77）次 ，BMI（23.81 ± 3.37）kg/m2，引產孕周（21.03 ± 3.56）周，引產時長（36.84 ± 15.58）h，輔助生殖助孕 12 例（10.3%），瘢痕子宮35 例（30.2%），胎膜早破34 例（29.3%），妊娠期糖尿病3例（2.6%），妊娠期高血壓疾病2 例（1.7%），甲狀腺疾病1 例（0.9%），前置胎盤3 例（2.6%），雙胎妊娠2 例（1.7%），子宮肌瘤10例（8.6%），稽留流產/死胎7例（6.0%），使用鹽酸哌替啶34 例（29.3%），硬膜外麻醉5 例（4.3%），發生胎盤粘連76 例（65.5%），胎盤植入9 例（7.8%）；胎盤自娩組患者年齡19～47（30.44 ± 4.73）歲，孕次（2.17 ± 1.39）次 ，產 次（0.47 ± 0.60）次 ，BMI（23.37 ± 3.32）kg/m2，引產孕周（22.09 ± 3.32）周，引產時長（39.35 ± 19.88）h，輔助生殖助孕 28 例（5.05%），瘢痕子宮106 例（19.1%），胎膜早破62例（11.2%），妊娠期糖尿病9 例（1.6%），妊娠期高血壓疾病8 例（1.4%），甲狀腺疾病23 例（4.2%），前置胎盤22 例（4.0%），雙胎妊娠19 例（3.4%），子宮 肌 瘤 30 例（5.4%），稽 留 流 產/死 胎 39 例（7.0%），使用鹽酸哌替啶114 例（20.6%），硬膜外麻 醉 148 例（26.7%），發 生 胎 盤 粘 連 57 例（10.3%），胎盤植入3 例（0.5%）；兩組孕次、引產孕周、輔助生殖助孕、瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤植入、胎盤粘連、鹽酸哌替啶、硬膜外麻醉比例比較，P均＜0.05。單因素Logistic 回歸分析發現，患者的孕次、產次、引產孕周、輔助生殖助孕、瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤植入、胎盤粘連、使用鹽酸哌替啶共9 個因素可能是中期妊娠引產發生RP 的影響因素，P均＜0.05，詳見表1。

2.2 中期妊娠引產患者發生RP 危險因素分析結果 經單因素Logistic 回歸分析后，以P＜0.1 為入選標準，篩選出可疑的影響因素為自變量，進一步建立多因素Logistic 回歸模型，結果顯示胎盤粘連、胎盤植入、胎膜早破是中期妊娠引產患者發生RP的獨立危險因素（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 中期妊娠引產患者發生RP危險因素分析結果

3 討論

近年來，隨著生育政策的相繼開放、高齡產婦的增加以及輔助生殖技術的使用，RP 發生率呈逐年增高趨勢［8］，而因RP 可影響產后子宮的正常收縮，導致胎盤剝離面血竇不能及時閉合，可明顯增加產后出血、感染甚至子宮切除等嚴重的不良妊娠結局［9］。文獻［7，10］報道，中期妊娠引產患者產后 RP發生率更高，且分娩后常需進一步手術或者藥物治療，嚴重影響孕產婦的心理及生理健康。目前，對于中期妊娠引產的研究主要集中在引產方式的探討及妊娠結局分析，國內尚缺乏對于中期妊娠引產RP 獨立危險因素的研究。本文擬通過Logistic 回歸分析探討中期妊娠引產發生RP 的危險因素，為中期妊娠引產患者發生RP 的早期識別、防治策略提供理論依據。

本研究發現，乳酸依沙吖啶聯合米非司酮的中期妊娠引產的RP 發生率為6.35%（116/1 826），和國外文獻［10］報道的孕 18～23 周 RP 率為 6.0%相近，且與 ZHUANG 等［11］報道的孕 14～24 周同引產方法的RP 發生率6.99%結果相當，但高于文獻［1-2］報道的總體 RP 率。有研究［12］表明，RP 率的發生和孕周相關，隨著孕周的增加，RP 率發生逐漸降低。本研究多因素Logistic 回歸分析發現，胎盤粘連、胎盤植入均為中期妊娠引產患者發生RP的獨立危險因素。已知RP 最主要的機制包括胎盤植入、胎盤灌注不足和子宮肌層收縮不佳，其中胎盤植入最主要的原因是由于子宮內膜受損，而胎盤灌注不足主要和螺旋動脈重塑不全，胎盤淺著床有關［3］。本文單因素分析結果顯示，孕次、產次及瘢痕子宮手術史是RP 的影響因素，而這些因素都有可能導致子宮內膜的損傷及感染，影響再次妊娠時胎盤的著床和侵襲能力，從而增加胎盤粘連、胎盤植入的發生機率，最終導致RP 的發生。已有多項研究［3-4，13］表明，刮宮手術史、流產次數、瘢痕子宮可明顯增加RP 的發生率，因此我們應該做好產后生育保護的宣教，盡量減少不必要的人工流產及其他宮腔操作手術，同時嚴格掌握子宮手術禁忌癥，嚴格無菌操作，避免或者減少宮腔操作導致的并發癥。

本研究還發現，胎膜早破為中期妊娠引產RP的獨立危險因素。上世紀學者認為，早產患者中是否發生RP與胎膜是否完整及有無羊膜腔感染無關［14］。近年來PANPAPRAI 等［15］通過對孕28周及以上陰道分娩的孕婦進行研究，發現胎膜早破為RP的獨立危險因素。另一項對妊娠中期胎膜早破患者妊娠結局的研究發現，RP 率為21%，其中臨床診斷絨毛膜羊膜炎的比例為12%，而組織學診斷絨毛膜羊膜炎的比例高達69%［16］。有學者證實，宮腔感染和RP發生明顯相關［3］。因此我們認為，胎膜早破亦是妊娠中期引產RP的獨立危險因素，其原因與潛在感染及炎癥密切相關。

盡管多項研究表明年齡、死胎是RP 的危險因素［1，3-4，17］，但本研究發現這些并不是中期妊娠引產的RP 的危險因素。較早的研究普遍認為，高齡為RP的危險因素，COVIELLO 等［4］研究發現年齡≥30 歲即為 RP 的危險因素，而 RIZWAN 等［17］發現 26～30 歲RP 發生率最高，36～40 歲發生率降低。分析原因，可能和不同研究納入人群的人口學特征及生育高峰年齡不同相關。TESTANI 等［18］通過比較中期妊娠因胎兒發育異常引產和死胎引產的妊娠結局，同樣發現兩組RP發生率無顯著差異。分析原因，中期妊娠的死胎可能主要由于胎兒發育異常或者染色體異常，而孕晚期死胎大部分為胎盤、臍帶因素所致；另外中期妊娠引產均為藥物誘發產程。因此我們認為，年齡、死胎及稽留流產不增加中期妊娠引產RP的發生率。

總之，中期妊娠引產RP率高于總體RP率，胎盤粘連、胎盤植入及胎膜早破是中期妊娠引產患者發生RP 的獨立危險因素，而年齡、死胎及稽留流產不增加中期妊娠引產RP的發生率。因此，孕前減少不必要的流產等其他宮腔手術操作，胎膜早破的患者應積極抗生素治療，預防絨毛膜羊膜炎的發生，以降低中期妊娠引產RP 的發生率，提高孕產婦保健質量。