非霍奇金淋巴瘤化療病人肺部感染發生風險及防護措施

張桂華,溫小珊

中山大學腫瘤防治中心,廣東510555

多藥聯合全身性化療是非霍奇金淋巴瘤(NHL)主要治療手段,尤其針對Ⅲ期和Ⅳ期NHL病人,可一定程度降低發病率與死亡率[1]。但有研究顯示,化療毒性所導致免疫力低下、骨髓抑制與中性粒細胞減少癥(中性粒細胞計數<0.5×109/L),常使得超過半數以上病人并發嚴重感染[2-3],尤其是發生率最高的肺部感染,進而影響療效[4];此外化療期長期輸液,靜脈炎和靜脈高營養等不良反應也時有發生,帶給NHL病人痛苦[5]。為采取確切對策以降低肺部感染風險,降低化療過程死亡率,提升病人與家屬滿意度,明確NHL化療病人肺部感染主要表現、病原體,實施早期抗感染治療至關重要[6-7]。近年來,我國NHL化療后肺部感染危險因素分析數據甚少,本研究通過納入院內156例NHL化療病人,分析肺部感染發生相關情況,為治療NHL化療后肺部感染提供臨床依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年4月本院收治的首次經PICC靜脈化療的155例NHL化療病人為研究對象,按照化療期間是否發生肺部感染分為肺部感染組(n=51)與未肺部感染組(n=104)。肺部感染組：男27例,女24例;年齡25～73(48.90±5.27)歲;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期31例,Ⅲ期、Ⅳ期20例。未肺部感染組：男57例,女47例;年齡21～73(49.06±4.21)歲;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期67例,Ⅲ期、Ⅳ期37例。兩組性別、年齡、NHL分期以及其他基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準:在我院首次經病理或細胞學確診為NHL病人,且適合接受化療治療;意識清晰,有基本溝通交流與閱讀能力;均選取相同PICC導管置入,且化療期持續在我院接受導管維護;病人與家屬自愿參與本次調查研究。

排除標準:無法持續接受導管維護;確診前3個月內存在肺部感染相關疾病史;預計生存周期≥1年;中途因各種原因退出本次調查研究或轉為手術治療者。

1.3 研究方法

通過查詢電子病歷系統的形式,對病人年齡、性別、腫瘤分期、合并慢性支氣管炎、吸煙史、住院時間、CD4+/CD8+比值、侵入性操作、化療藥物種類、抗菌藥物使用種類等臨床資料進行收集,以是否并發肺部感染為因變量,所納入研究因素為自變量,采取進一步分析。

1.4 診斷標準

NHL診斷標準[8]依據國內外淋巴瘤診斷指南中通過淋巴結或病變部位組織病理檢查聯合免疫組織化學檢查結果判定。

肺部感染診斷標準[9]參照最新中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南》制定肺部感染相關內容:①觀察有無痰多、咳嗽、咳膿痰、呼吸深快等呼吸道感染癥狀;②體溫升高,肺部可聞及濕啰音;③X線片平片檢查肺部有無新感染灶；④實驗室檢查結果顯示白細胞異常升高;⑤痰培養結果顯示為陽性,若病人符合上述情況3項及以上,則可確診為并發肺部感染。

1.5 觀察指標

1.6 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件,定性資料比較采用χ2檢驗,影響NHL化療病人并發肺部感染的因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響NHL化療病人并發肺部感染的單因素分析

納入155例NHL化療病人中，肺部感染51例(30.91%),單因素分析影響NHL化療病人并發肺部感染的相關因素有:年齡、合并慢性支氣管炎、住院時間、CD4+/CD8+比值、抗菌藥物使用種類,差異存在統計學意義(P<0.05)。詳見表1

表1 影響NHL化療病人并發肺部感染的單因素分析 單位:例

2.2 相關因素賦值情況

年齡：≥65歲=1,<65歲=0；合并慢性支氣管炎：是=1,否=0；住院時間：≥30 d=1,<30 d=0；CD4+/CD8+比值：>0.8=1,≤0.8=0；抗菌藥物使用種類：≥2種=1,<2種=0。

2.3 影響NHL化療病人并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析(見表2)

表2 影響NHL化療病人并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

NHL化療后較易發生肺部感染,由于腫瘤細胞大量增生,致使白細胞質量和淋巴細胞功能異常,事實上化療病人對比正常人免疫力普遍低下,加上反復使用有毒性化療藥物、抗生素等,誘發菌群失調,發展為極強機會致病菌;同時呼吸道作為機體與外界環境聯系通道,纖毛黏液系統、纖維素及IgA抗體等細菌清除系統遭受損害,體內肺炎克雷伯菌處于隨時繁殖狀態,易誘發肺部感染。文獻認為從細菌與肺部感染相關性研究發現化療后肺部感染因素多且復雜,而護理角度分析對于防護該風險十分關鍵[11-12]。本研究中對影響NHL化療病人肺部感染的單因素分析發現,年齡、合并慢性支氣管炎、住院時間、CD4+/CD8+比值、抗菌藥物使用種數與化療期肺部感染存在差異,經多因素Logistic回歸分析高齡(OR=0.048)、合并慢性支氣管炎(OR=73.865)、住院時間≥30 d(OR=0.002)、CD4+/CD8+比值>0.8(OR=329.106)、抗菌藥物使用≥2種(OR=20.722)是NHL化療病人肺部感染獨立危險因素。

①高齡。有研究認為NHL化療緩解階段肺部感染風險增加與年齡有關[13],本研究結果也顯示化療合并肺部感染的病人中年齡≥65歲所占比例較高。通常年齡較大身體機能衰退嚴重,同時自我管理能力較弱,易遭受肺炎克雷伯菌侵襲。為加強化療階段呼吸道自身防御免疫功能,應避免受涼、吸入冷空氣,加強營養狀況評估與改善,提升白蛋白水平并適當予以心理干預,保持氣道均處于最佳狀態為宜。②合并慢性支氣管炎。該因素病人呼吸道防御功能、免疫功能與細胞內殺菌等作用衰退,往往存在吞咽功能障礙,吞噬功能、對入侵物消除功能均減弱,容易發生肺部感染。對此類易感群體,化療前期應強化呼吸道、皮膚與肛周護理,進行長期戒煙、飲食調控。③住院時間≥30 d。免疫紊亂,包括體液免疫紊亂和細胞免疫紊亂對NHL化療肺部感染發生起重要作用,多項研究報道長期住院與病人骨髓造血系統、并發自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、自身免疫性疾病等有關。本研究結果顯示長期住院階段感染風險增加還與黏膜損傷、有創操作、骨穿和輸血等有關,多重細菌交叉感染概率遠超盡早出院者,故當病人處于長住院需求下,應強化隔離,規避院內肺部交叉感染,必要時遵醫囑合理使用抗菌藥物控制感染狀況,制定完整護理體系。④免疫力低下。有文獻報道肺感染在T細胞NHL化療中發生概率遠高于其他疾病,提示T細胞功能紊亂可能是肺部感染潛在因素[14]。CD4+/CD8+比值>0.8是發生肺部感染的獨立危險因素(OR=2.105),原因可能為T淋巴細胞亞群在調控機體細胞免疫和抗腫瘤免疫應答中發揮重要作用,CD4+細胞是免疫應答中主要反應細胞,CD8+細胞對靶細胞產生細胞介導細胞毒作用,CD4+/CD8+比值反映機體細胞免疫功能狀態[15],當機體T細胞亞群的數量轉變,提示免疫異常、功能失調,導致呼吸道內菌群失衡,肺部感染風險加大。⑤抗菌藥物使用≥2種。使用抗菌藥物反應病人感染及呼吸道功能紊亂狀況,通常≥2種抗菌藥物使用病人化療后白細胞計數≤3.0×109/L,骨髓造血功能遭受抑制,易加劇呼吸道分泌物積聚在肺泡,損害機體內微生態結構,為肺炎克雷伯菌繁殖創造了條件,易發生肺部感染。

綜上所述,影響NHL化療病人并發肺部感染的因素諸多,護理人員應盡量規避高危因素,針對性實施防護策略。