先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理最佳證據(jù)總結(jié)

王昭昭,楊偉梅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

先天性心臟病 (congenital heart disease,CHD) 是最常見(jiàn)的出生缺陷之一[1]。據(jù)報(bào)道,全球先天性心臟病的總出生率為 8.0%～9.1%,每年約有 135萬(wàn)例嬰兒患有先天性心臟病[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,90%以上的先天性心臟病病人在出生后可存活至成年[3-4],因此，先天性心臟病患病人數(shù)呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。

據(jù)報(bào)道,兒童和成人的先天性心臟病患病數(shù)在2000年和2010年分別增加了11% 和57%[1,5]。先天性心臟病是一種終身的慢性病,研究發(fā)現(xiàn)該類病人85%以上患有復(fù)雜疾病[6],且該類人群自出生以來(lái)其心血管系統(tǒng)即受到不同程度的抑制[7]。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力是先天性心臟病病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8-9],因此,有規(guī)律的鍛煉對(duì)于患有先天性心臟病病人尤其重要[6]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善復(fù)雜先天性心臟病病人的運(yùn)動(dòng)能力、心血管功能和社會(huì)心理健康狀況[10-12]。然而,先天性心臟病病人病情復(fù)雜,在為病人提供運(yùn)動(dòng)相關(guān)建議前進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估與指導(dǎo)是必不可少。目前,臨床尚缺乏對(duì)先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)化管理。因此,本研究基于循證的方法對(duì)先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)與匯總,以期為先天性心臟病病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute(JBI)循證護(hù)理中心研發(fā)的PIPOST主題詞結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢索。P(population):先天性心臟病病人;I(intervention):基于證據(jù)的運(yùn)動(dòng)管理方案、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等;P(professional):臨床醫(yī)護(hù)人員;O(outcome):運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量等;S(setting):醫(yī)療機(jī)構(gòu);T(type of evidence):指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

基于證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型進(jìn)行證據(jù)檢索。以“congenital heart disease/congenital heart defect/congenital heart malformation”“physical activity/exercise”和“先天性心臟病”“身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)鍛煉”為關(guān)鍵詞檢索the Cochrane Library、PubMed、MedLine、EMbase、CINAHL、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù),以及醫(yī)脈通、美國(guó)指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、BMJ最佳臨床實(shí)踐、JBI、Up To Date、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association,AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(huì) (European Society of Cardiology,ESC)等國(guó)內(nèi)外指南或?qū)W會(huì)相關(guān)專業(yè)官方網(wǎng)站有關(guān)先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)的所有證據(jù)。檢索時(shí)限為2016年1月1日—2021年8月26日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為先天性心臟病病人;研究?jī)?nèi)容為運(yùn)動(dòng)管理;研究類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議摘要、新聞報(bào)道等,不能獲取全文的文獻(xiàn),文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn),評(píng)價(jià)結(jié)果為C級(jí)的指南。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

①臨床實(shí)踐指南采用AGREEⅡ(2017版)[13]進(jìn)行評(píng)價(jià);②專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);③政策聲明、標(biāo)準(zhǔn)等按專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);④臨床決策、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐類文獻(xiàn)追溯其原始文獻(xiàn),采用相應(yīng)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

所有文獻(xiàn)由2名接受過(guò)循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)研究者獨(dú)立評(píng)價(jià),當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),與第3名研究者討論決策納入或剔除該文獻(xiàn)。

1.6 證據(jù)提取、整合與評(píng)價(jià)

對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取與整合,當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)存在沖突時(shí)遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則[15]。 采用“2014版JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”[14]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分(Level 1～5),1級(jí)為最高級(jí)別證據(jù),5級(jí)為最低級(jí)別證據(jù)。對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行考量,根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)的分級(jí)原則確定推薦級(jí)別,即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)[14]。對(duì)于JBI評(píng)價(jià)系統(tǒng)所給出的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)予以保留。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索獲得369篇文獻(xiàn),去重、剔除無(wú)法獲取全文,不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者,閱讀題目、摘要及全文后最終納入19篇[1,3,6-8,10,16-28],其中臨床決策1篇[10]、指南3篇[3,6,16]、專家共識(shí)3篇[19-21]、證據(jù)總結(jié)1篇[17]、推薦實(shí)踐1篇[18]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)10篇[1,7-8,22-28]。納入文獻(xiàn)一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇[10]臨床決策,來(lái)源于Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù),引用的證據(jù)基于2篇專家共識(shí)[29-30]和2篇隨機(jī)對(duì)照研究[31-32]。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和共識(shí)類文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),2篇專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),其中Westhoff-Bleck等[31]的研究,除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”和條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目均為“是”;Dulfer等[32]的研究除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”和條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其他條目均為“是”。以上4篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.2 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇臨床實(shí)踐指南,具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇專家共識(shí)[19-21]。NHS[21]研究除條目2“觀點(diǎn)是否來(lái)源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。其他2篇專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[17]和1篇推薦實(shí)踐[18],均來(lái)源于JBI數(shù)據(jù)庫(kù)。引用的證據(jù)來(lái)源于4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8,23,33-34]和1篇類實(shí)驗(yàn)研究[35]。4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中Tikkanen 等[33]的研究除條目7“提取資料時(shí)是否采取一定的措施減少誤差？”和條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;Duppen等[34]的研究除條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？”、條目6“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)？”和條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？”3個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚外,其他條目均為“是”;其他2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)為本研究所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8,23]。Müller等[35]的類實(shí)驗(yàn)研究除條目2“組間基線是否具有可比性？”和條目7“是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”外,其他條目均為“是”。

2.2.5 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1,7-8,22-28]。Meyer等[23]的研究除條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？”為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Brudy等[7]的研究除條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)？”為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Chong等[24]的研究除條目3“檢索策略是否恰當(dāng)？”為“不清楚”、條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？”為“不適用”外,其他條目均為“是”。其余7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總與描述

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí),所提取的證據(jù)具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

(續(xù)表)

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過(guò)對(duì)先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總,從運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)、病人/家屬參與4個(gè)方面進(jìn)行匯總,最終總結(jié)出20條證據(jù),具體內(nèi)容見(jiàn)表4。

表4 先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 建議對(duì)先天性心臟病病人進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，為其提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案

先天性心臟病病人大多接受過(guò)手術(shù)治療,常存在心律失常、心室功能障礙等問(wèn)題[3]。因此，為先天性心臟病病人提供運(yùn)動(dòng)方案前,對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估尤其重要,評(píng)估內(nèi)容涉及病史和體格檢查、心室功能、肺動(dòng)脈壓力、主動(dòng)脈擴(kuò)張程度、有無(wú)心律失常、血氧飽和度等基線指標(biāo)[6,10]。同時(shí)應(yīng)為病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試,如心肺功能測(cè)試、6 min步行試驗(yàn)[6,16]。運(yùn)動(dòng)測(cè)試可協(xié)助確定病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平,同時(shí)這些客觀可視化信息可安撫病人和家屬,使其了解該類活動(dòng)的安全性,以提高其運(yùn)動(dòng)依從性。目前尚缺乏先天性心臟病病人最佳運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度等證據(jù)[10,29],因此，在為病人提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)時(shí),建議結(jié)合一般指南目標(biāo),根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[10,22]。在為病人制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí),應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作[3]，同時(shí)鼓勵(lì)病人/家屬參與,告知其運(yùn)動(dòng)的重要性,鼓勵(lì)其參與運(yùn)動(dòng)方案的制定與調(diào)整[10,45-46]。對(duì)于需限制的運(yùn)動(dòng)應(yīng)告知其原因[10],如對(duì)于服用抗凝藥物的病人應(yīng)避免從事拳擊、冰球和格斗等存在身體沖擊的活動(dòng),以免身體出現(xiàn)瘀傷或出血[10,19,47]。同時(shí)引導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)后期運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整[18,24]。

3.2 先天性心臟病病人執(zhí)行運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)

運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行期間應(yīng)對(duì)先天性心臟病病人進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)(如心率、血壓、血氧飽和度),并指導(dǎo)病人進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)[3,16,18],例如靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè),這一指標(biāo)可指導(dǎo)判斷病人有無(wú)發(fā)紺[19]。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病人病情(如心功能分級(jí),是否伴隨心律失常、肺動(dòng)脈壓力,有無(wú)缺氧、發(fā)紺癥狀)制定特異性隨訪計(jì)劃[16],例如先天性心臟病病人若為運(yùn)動(dòng)員建議6～12個(gè)月進(jìn)行1次系統(tǒng)評(píng)估[6,19]。為了更好地指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整,建議采用主觀或客觀的方法對(duì)病人運(yùn)動(dòng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),如心肺功能、肌肉力量、生活質(zhì)量等[1,18,25-26]。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人依從性,研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人因缺乏疾病認(rèn)知存在自我過(guò)度保護(hù)現(xiàn)象[25],建議采用電話隨訪等方式加強(qiáng)對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)依從性監(jiān)測(cè),以及時(shí)為依從性差的病人提供相關(guān)健康教育。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外先天性心臟病病人運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)證據(jù),對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際、證據(jù)的可行性等因素,形成先天性心臟病病人最佳證據(jù)條目。但本研究仍存在一定的局限性,首先納入的文獻(xiàn)均來(lái)源于國(guó)外,因此，在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)建議結(jié)合我國(guó)文化特點(diǎn)和臨床實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行分析調(diào)試;其次,關(guān)于先天性心臟病病人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)仍較為粗獷,建議研究者在臨床實(shí)踐過(guò)程中結(jié)合一般指南目標(biāo)及病人病情形成特異性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案;最后,本研究證據(jù)大多來(lái)源于專家共識(shí)等文件,高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT等高質(zhì)量文獻(xiàn)支持相對(duì)較少,建議加強(qiáng)本土高質(zhì)量證據(jù)的研究支持。