原位肝移植術后新發十二指腸MALT淋巴瘤1例

高曉貝 梁棟 朱曉紅

患者，男性，58歲，因“黑便、乏力3 d”于2021年5月14日急診入院。20年前因“肝功能衰竭”在外院行“原位肝移植術”，術后恢復良好，長期口服他克莫司膠囊 0.5 mg/12 h”，監測血藥濃度正常，病情平穩。入科后查體：體溫：36.7 ℃，脈搏：76 次/分，呼吸：19次/分，血壓：90/52 mmHg。意識清，全身皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹，未見肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹部查體無明顯異常。輔助檢查：紅細胞2.38×1012/L，血紅蛋白80 g/L，糞便隱血試驗陽性，肝功能、腎功能、電解質、幽門螺旋桿菌抗體、C13呼氣試驗、腫瘤標志物全套均未見異常。積極給予抑酸(泮托拉唑持續泵入)、輸血、補液等治療，病情稍穩定后于5月17日在全麻下行胃鏡檢查提示：十二指腸球降結合處潰瘍并出血。活檢并行免疫組化提示：符合黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，免疫組化結果示：CD3(背景+)，CD20(+)，CD5(背景+)，CK(示淋巴上皮病變)，CD79a(+)，EMA(上皮+)，Ki67(50%+)。鑒于Ki67較高，請外院病理會診提示：(十二指腸球降結合處)黏膜相關淋巴組織邊緣區淋巴瘤，因細胞形態擠壓變形，Ki67較高，考慮為向大B細胞淋巴瘤轉化，加做免疫組化示：Bc1-6(-),CD10(-),MUM-1(+),Bc1-2(30%+),P53(80%+),c-Myc(10%+),CD21(-)。上腹部增強CT示：十二指腸降部病變，淋巴瘤可疑并區域淋巴結腫大。向患者及家屬告知病情后，于5月28日辦理出院，到專科醫院進一步治療。

討論PTLD是肝移植術后少見的腫瘤性并發癥，隨肝移植患者存活時間的延長多有發生，成人肝移植患者患病率約2%，兒童肝移植患者由于免疫系統發育不完善，術后PTLD發生率較高，約10%[1]。PTLD的病因及發病機制尚未完全明確，一般認為與EB病毒感染、免疫抑制等因素有關[2]。在治療上，降低免疫抑制劑水平是PTLD的基礎治療方案，有研究表明，停用免疫抑制劑后部分PTLD患者病情有不同程度的緩解，但免疫抑制劑用量不足易誘發排斥反應，如何維持這一平衡尚無定論[3]。該例患者與肝移植專科醫師積極溝通后，暫降低克莫司膠囊用量為0.25 mg/12 h，并密切監測肝功能，若肝功能持續穩定，可逐漸減藥甚至停藥。

黏膜相關淋巴組織邊緣區(MALT)淋巴瘤主要發生在消化道，大多數為低度惡性的B細胞性，生長緩慢，較為局限，預后良好，但在活檢中易誤診[4]。MALT淋巴瘤可發生于胃腸道、唾液腺、肺和乳腺等部位，以胃MALT淋巴瘤最常見的，約占85%，而原發于十二指腸的MALT淋巴瘤極為罕見，不足1%[5]。MALT淋巴瘤的臨床表現缺乏特異性，不同部位的MALT淋巴瘤有不同的臨床特征，而內鏡、超聲和CT等檢查能提供診斷依據，確診有賴于病理組織學、免疫組織化學和分子遺傳學分析。在治療上，胃MALT淋巴瘤的治療已有共識，根除幽門螺旋桿菌(Hp)已成為一線治療方案[6]，但對于十二指腸MALT淋巴瘤，由于發病機制尚未明確以及報道的病例較少，對于十二指腸MALT淋巴瘤的治療仍無統一的指南。本例患者Hp抗體、C13呼氣試驗均為陰性，可基本排除Hp感染，無需根除Hp；但其免疫組化提示Ki67指數高，考慮為MALT向大B細胞淋巴瘤轉化，故應結合血液科專科意見進一步積極化療。

綜上所述，筆者認為肝移植術后患者，尤其是長期存活者，除常規的復查他克莫司血藥濃度、肝功能、肝臟彩超、肝組織穿刺活檢外，還應加強定期的胃腸鏡、胸腹部CT等檢查，以便早期發現相關并發癥。當肝移植術后出現PTLD后，應做好以下幾點：(1)盡快完善影像學、病理學檢查，明確病變的具體分型及播散范圍，全面評估病情；(2)減少免疫抑制劑用量，釋放機體的免疫功能，并密切監測肝功能，若肝功能持續穩定，可考慮逐漸減藥甚至停藥；(3)在血液科醫師的指導下，根據病情給予積極化療，治療期間需積極與肝移植專科醫師進行溝通，確保不出現嚴重排斥反應及嚴重的肝損傷。