小兒吞食多枚磁性異物的臨床特點及診治體會

李德宇 孫俊 趙健 徐偉玨

消化道異物是兒童常見急診之一,6 個月～6 歲為高發階段。進入胃內異物絕大多數(80%～90%)可自行排出,10%～20%需通過內鏡取出,僅約1%患兒需外科手術［1］。但是,如果吞食的是多枚磁性異物,尤其是分次吞入,則處理原則完全不同,因為它們會在消化道內相互吸引,壓迫消化道管壁,導致壞死、穿孔、腸梗阻、瘺管形成,甚至腸扭轉,如治療不及時可能危及患兒生命［2,3］。近年來兒童誤食消化道磁性異物病例呈顯著增加趨勢［4,5］。本文回顧性分析2014 年6 月～ 2021 年6 月上海兒童醫院及揚州市婦幼保健院收治的29 例小兒吞食多枚磁性異物的臨床資料,總結其臨床特點,并探討最佳治療方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得倫理委員會批準,所有家屬均簽署知情同意書。回顧性分析2014 年6 月～ 2021 年6 月上海兒童醫院及揚州市婦幼保健院收治的29 例小兒吞食多枚磁性異物的臨床資料,男21 例,女8 例。所以患兒均無精神系統異常。

1.2 治療方法 根據磁性異物位置(X 線攝片)、癥狀、體征、炎癥指標等采取不同治療方案。如磁性異物位于胃或十二指腸內,無氣腹或腹膜炎體征,予胃鏡下取出；如磁性異物已進入小腸,無陽性癥狀及體征,予留院觀察,序列攝片,期待磁性異物自行排出；如有消化道癥狀、體征、炎癥指標升高、X 線攝片提示不完全性腸梗阻或連續攝片磁性異物位置固定,急診手術治療。手術方式可以選擇腹腔鏡或傳統手術。

2 結果

2.1 年齡分布情況 患兒年齡8 個月～12 歲7 個月,平均年齡(64.38±37.91)個月。其中1～4 歲及7～10 歲為兩高發年齡段。見圖1。

圖1 患兒年齡分布情況

2.2 吞食情況 29 例患兒中,19 例家庭吞食,10 例學校吞食；23 例磁性異物來源于玩具(其中21 例為巴克球),6 例來源于含磁鐵家庭日用品；19 例患兒能夠說出具體吞食時間,從吞食磁性異物到就診時間最短 2 h,最長30 d,中位時間為6 h；吞食磁性異物中位個數5(2,27)枚。

2.3 臨床特點 29 例患兒中,15 例伴消化道損傷,最常見癥狀是腹痛(11 例,73.3%),其次為嘔吐(7 例,46.7%)、腹脹(4 例,26.7%)、發熱(2 例,13.3%)；最常見的腹部體征是腹部壓痛(6 例,40.0%),其次為腸鳴音亢進(3 例,20.0%)、腹膜炎體征(3 例,20.0%)；患兒CRP＞5 mg/L 8 例(53.3%),WBC＞10×109/L 7 例(46.7%),腹部攝片提示存在不完全性腸梗阻4 例(26.7%),腹部立位片提示明顯盆腔積液3 例(20.0%)。14 例無消化道損傷。見表1。

表1 29 例患兒的臨床特點［n(%)］

2.4 治療預后 7 例(24.1%)患兒胃鏡下取出,其中 3 例磁性異物鉗夾胃壁組織,1 例位于胃角,2 例位于賁門(見圖2a)。該3 例患兒取出磁性異物后抑酸、禁食5 d,無穿孔等并發癥,恢復飲食。9 例(31.0%)患兒自行排出,吞食至排出時間最短21 h,最長170 h,平均吞食至排出時間(63.11±44.53)h。13 例(44.8%)患兒手術取出,其中腹腔鏡手術9 例(4 例中轉開腹),開腹手術4 例。中位入院至手術時間6.0(4.5,26.5)h。1 例腹腔鏡探查未發現消化道損傷,其余12 例患兒共存在35 處消化道損傷,穿孔最少2 處,最多4 處,平均穿孔(2.920±0.996)處。其中空腸(16 處)為最易穿孔部位,其次為回腸(12 處)、結腸(5 處)、胃(2 處)。5 處 腸系膜穿孔。2 例伴有腸扭轉。手術時間(151.92± 44.82)min,術后禁食時間(4.77±0.73)d,術后住院時間(8.23±1.42)d,所有患兒均順利出院。1 例患兒術后半個月出現粘連性腸梗阻,經入院保守治療好轉。1 例患兒術后1 個月訴偶有臍周疼痛,運動后明顯,可自行緩解,飲食、排便均正常,X 線攝片及B 超檢查均未見異常,予觀察隨訪。其余患兒均無異常,所有患兒均無再次吞食磁性異物情況發生。

圖2a 胃鏡下見賁門附近柱形磁性異物鉗夾胃壁組織

圖2b 巴克球

圖2c 磁性異物致腸管壞死

圖2d 磁性異物相互吸引導致消化道穿孔

圖2e 磁性異物相互吸引導致瘺管形成

圖2f 小腸穿孔外覆膿苔,但附近未發現磁性異物

3 討論

3.1 誤食磁性異物的危害及其預防 磁性異物是一種特殊類型的消化道異物,它們會在消化道內相互吸引,導致腸壁壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻、腸扭轉,甚至可能危及生命［6,7］。本研究兩中心收治的吞食磁性異物病例呈逐年增加趨勢,這與其他相關文獻報道相似［3-5,8-10］。出現這種情況與稀土強力磁鐵廣泛運用于兒童玩具及日常生活密切相關。尤其是益智玩具“巴克球”,它閃閃發亮,能夠隨意拼出各種形狀,對兒童有很大吸引力(見圖2b)。它個體小巧,數目眾多,兒童極易誤食,監護人員很難及時發現。本中心收治的29 例患兒中,21 例來源于“巴克球”,所以相關部門需要盡快完善相關法律,監管這類玩具,從源頭上避免這類悲劇的發生［7,11］。兒童監護人員(家長及老師)需認識到磁性異物的潛在危害性,避免孩子接觸,并對孩子進行健康教育。

3.2 誤食多枚磁性異物后如何判斷是否合并消化道損傷 兒童誤食多枚磁性異物,首選需要判斷是否合并消化道損傷。臨床醫生需要詳細了解：吞食磁性異物形狀及個數；是同時還是分次吞入(同時吞入的一串磁鐵也可能首尾連接鉗夾組織)；有無腹痛(包括一過性)、嘔吐、腹脹、腹瀉、發熱；有無腹部壓痛、腹膜炎體征、腸鳴音異常；X 線攝片磁性異物形狀及個數,有無腸管擴張、增厚、僵硬固定、液氣平,有無盆腔積液,序列攝片磁性異物位置是否移動等。兩中心誤食多枚磁性異物伴有消化道損傷的15 例患兒中,最常見癥狀是腹痛(11 例,73.3%),其次為嘔吐(7 例,46.7%)、腹脹(4 例,26.7%)、發熱(2 例,13.3%)；最常 見的腹部體征是腹部壓痛(6 例,40.0%),其次為腸鳴音亢進 (3 例,20.0%)、腹膜炎體征(3 例,20.0%)；患兒CRP ＞5 mg/L 8 例(53.3%),WBC＞10×109/L 7 例(46.7%),腹部攝片提示存在不完全性腸梗阻4 例(26.7%),腹部立位片提示明顯盆腔積液3 例(20.0%)。這與其他相關報道 一致［3,4］。因此,誤食多枚磁性異物后出現腹痛、嘔吐、腹部壓痛、X 線攝片提示腸梗阻或盆腔積液,需考慮存在消化道損傷,應采取積極的治療方案。

3.3 兒童誤食多枚磁性異物后的處理方法 多枚磁性異物位于胃(見圖3a)或十二指腸內,首選胃鏡下取出。但需注意有無腹痛或腹部壓痛,如存在,需意識到可能是部分位于胃內磁性異物與位于消化道其他部位磁性異物相互吸引,此時需要按開腹手術準備,有普外科醫生在場共同處理［12］。即使位于胃內多枚磁體也可能鉗夾胃壁組織(幽門、胃角等處),此時胃鏡下異物取出后,需攝片排除穿孔,術后抑酸、禁食5～7 d。

圖3a 吞食的磁性異物位于胃內

圖3b 腸梗阻

圖3c 腸扭轉

目前對于多枚磁性異物已進入小腸但無臨床癥狀的處理存在分歧。一些學者認為,多枚磁性異物會相互吸引,快速導致胃腸道管壁壞死、穿孔(見圖2c、2d),甚至誘發腸扭轉(見圖3b、3c),甚至危及生命,建議采取積極的手術治療方案［5,13-15］。而一些學者認為,進入小腸的多枚磁性異物有機會自行排出,可以采取觀察等待策略［8-10］。本研究收治的誤食多枚磁性異物患兒中,9 例(31.03%)自行排出。所以治療策略是住院密切觀察,禁食、序列攝片。如觀察期間如出現消化道癥狀、體征、炎癥指標升高、X 線攝片提示不完全性腸梗阻或連續攝片磁性異物位置固定,應積極手術治療。

3.4 手術方式的選擇及術中注意要點 如無腹腔鏡手術禁忌,首選腹腔鏡手術［3,4］,進腹后根據術前X 線攝片定位尋找磁性異物,當操作鉗靠近磁性異物時可感覺明顯吸力,先探查受累腸管大致部位及數目,如僅有2 處腸管受累且結構清楚,可腹腔鏡下完成,仔細分離粘連或瘺管(見圖2e),取出所有磁性異物,修剪不健康組織,可吸收線修補穿孔(也可經臍部切口拖出修補)。如腹腔鏡下操作困難,可評估能否將病變腸管經臍部拖出處理。如患兒腹脹明顯,有腹腔鏡手術禁忌,或者沒有此類疾病腹腔鏡手術相關經驗,可選擇傳統開腹手術［16-20］。無論何種手術方式,手術結束前需逐段探查全消化道,并常規床邊攝片。注意有些消化道損傷部位不一定有磁性異物殘留,但這些部位往往有纖維素及膿苔附著(見圖2f)。

磁性異物是一種特殊類型的消化道異物,多枚磁性異物在胃腸道內會相互吸引,導致嚴重消化道損傷。接診醫務人員需要熟悉兒童誤食這種特殊消化道異物的臨床特點及診治方法。兒童監護人員需意識到誤食磁性異物的嚴重后果,避免兒童接觸該類物品。