自動腹膜透析治療心腎綜合征的臨床效果研究

鄧朝蓬 羅福漳 周俊彩 譚致君

CRS 是指心臟和腎臟任一器官發生急慢性病變而導致另一個器官發生功能損害的臨床綜合征［1］。近年來,隨著我國老齡化社會的加速進展,CRS 的發病率和致死率呈現逐漸攀升的趨勢,給患者生活質量、家庭負擔帶來了極大的影響［2］。在臨床治療方面,利尿劑或血液透析是目前治療CRS 的常用手段,但兩種治療方案均存在一定的不足和局限性,存在低血壓、出血、靜脈導管相關并發癥等風險［3］。現階段,APD 在臨床上的應用優勢日益受到重視,越來越多的研究證實APD 在急性腎衰竭、急性心力衰竭和慢性腎衰竭等方面具有良好的療效［4］。有研究指出［5］,與傳統治療方法相比,腹膜透析治療Ⅱ型CRS 的效果顯著,有助于提高患者短期生存率,改善患者心功能,降低再住院率。基于此,本研究課題選取了在本院治療的40 例CRS 患者為研究對象,探討了APD 治療CRS 的效果及對患者預后的影響。現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年6 月在本院治療的40 例CRS 患者為研究對象,其中男27 例,女13 例；年齡53～79 歲,平均年齡(63.85±5.97)歲；心功能分級：Ⅲ級26 例,Ⅳ級14 例。納入標準：①慢性腎衰竭符合美國腎臟病基金會提出的KDOQI 標準；②腎小球濾過率＜30 ml/(min·1.73 m2)；③心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者；④經過強心、利尿、擴血管治療后癥狀改善不明顯甚至惡化的患者；⑤臨床資料完整,且為本地區常駐人口；⑥患者及家屬對治療方式、注意事項、隨訪計劃知情同意；⑦依從性良好,可積極配合臨床治療和院外隨訪工作。排除標準：①存在APD 治療禁忌證者；②惡性腫瘤患者；③存在全身性急、慢性感染者；④存在自身免疫性疾病者；⑤肺部合并嚴重疾病者；⑥因出現強烈抵抗情緒、失訪等因素導致病例脫落者；⑦正在參與其他臨床試驗者。本研究已獲得了本院醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 入院后,收集患者臨床資料,并協助患者進行血常規、血壓、生化指標以及心臟彩超等臨床檢查。做好APD 治療前的健康宣教,讓患者和家屬充分了解CRS 的相關知識和APD 治療方式,并在患者或家屬簽署知情同意書后進行APD 治療。所有患者均采用腹膜透析置管手術方式置入百特Tenkhoff 直管進行APD 治療,透析方式為低劑量短時頻,遵醫囑灌入總量為6～10 L 的1.5%或2.5%透析液,1～2 L 留腹2～4 h 左右。加強APD 治療期間的管理,密切監測患者病情變化,并根據實際情況遵醫囑予以對癥治療。

1.3 觀察指標 ①比較患者治療前、治療3 d 后、治療7 d 后的血清生化指標,包括血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP 以及血鉀等。②采用HP5500心臟彩色多普勒超聲心動圖儀器檢查患者治療前、治療7 d 后的心功能指標,包括LVEF、LVEDD 以及LVESD。③比較患者治療前、治療7 d 后的平均動脈壓、體重以及臨床癥狀評分,其中臨床癥狀參考癥狀積分量表［6］評估,主要從胸痛、胸悶、心悸、氣短、畏寒等方面進行評估,評分越高表示患者臨床癥狀越明顯。④采用電話隨訪、門診隨訪以及上門隨訪的方式對患者進行1 年的隨訪,記錄患者的死亡率、再住院率以及并發癥發生情況,并采用公式KRU=2(VID×UID)/TID(Cpre+Cpos)計算本組患者治療前、治療后1 年的RRF,該公式中VID 為透析間期尿量,UID 為透析期間收集尿液尿素濃度,TID 為透析間期時間,Cpre 為透析前血尿素濃度,Cpos 為透析后血尿素濃度。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血清生化指標比較 患者治療前、治療3 d 后、治療7 d 后的血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP、血鉀比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。治療3、7 d 后,患者血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血鉀均低于治療前,血清白蛋白均高于治療前,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后血清生化指標比較(±s,n=40)

表1 治療前后血清生化指標比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2 治療前后心功能指標比較 治療7 d 后,患者LVEDD、LVESD 與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d 后,患者LVEF 高于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后心功能指標比較(±s,n=40)

表2 治療前后心功能指標比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀評分比較 治療7 d 后,患者體重與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療7 d 后,患者平均動脈壓高于治療前,臨床癥狀評分低于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀比較(±s,n=40)

表3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.4 隨訪結果分析 隨訪1 年,患者的死亡率為5.0%(2/40),再住院率為45.0%(18/40),并發癥發生率為37.5%(15/40)。存活的38 例患者治療后1 年的KRU 為(1.12±0.18)ml/min,低于治療前的(1.52±0.23)ml/min,差異有統計學意義(t=8.662,P=0.000＜0.05)。

3 討論

臨床認為,心臟和腎臟共同調節機體血容量、血管緊張度以及血流動力學穩態,若其中一個器官功能損害可能導致另一個器官發生病變,這一病理機制與低灌注、氧化應激、內皮功能紊亂、交感神經系統功能亢進等有關［7］。有研究指出［8］,腎衰竭患者往往伴有電解質紊亂,尤其是血鉀異常升高容易導致心室顫動(室顫)、心臟驟停等不良心血管事件的發生。既往對于CRS 常采用血液透析治療方式,如緩慢連續性超濾(SCUF)或連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。但在國外學者Bart 等［9］研究中,指出血液透析治療和利尿劑治療CRS 的效果相近,而且血液透析治療組患者的不良反應發生率更高(P＜0.05),該結果說明血液透析治療CRS 的效果及安全性欠佳。除此之外,隨著透析治療的進行,患者機體內的大量溶質被快速清除,從而導致血漿滲透壓明顯降低,容易引發低血壓的發生［10］。

與血液透析治療相比,腹膜透析不僅具有溶質清除和超濾的作用,而且對CRS 患者的血流動力學影響較小,可顯著降低靜脈淤血、低血壓、腎間質水腫等不良事件的發生風險［11］。在本研究中,CRS 患者經APD 治療3、7 d 后,血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血鉀均低于治療前,血清白蛋白均高于治療前,差異均有統計學意義(P＜0.05)。提示APD 治療CRS 的臨床效果明顯,有助于改善血清生化指標,促進患者心功能恢復。在國內的一項研究中,王果［12］選取了50 例腎功能損傷合并心功能不全的患者為研究對象,均給予APD 治療后,BNP、血尿素氮、血肌酐、血鉀均顯著低于治療前,且心功能分級較治療前明顯改善,差異均有統計學意義(P＜0.05),這與本研究結果相似。上述研究結果可以看出,APD 治療CRS 的可行性較高,而且在實際臨床操作中,APD 無需手工操作,在臨床實施中無需高專業人員,適合臨床廣泛應用。不僅如此,APD 治療過程中患者血液丟失較少,而且不用建立血管通路和抗凝,具有較好的生物相容性。

另外,本研究結果顯示,CRS 患者治療后的平均動脈壓高于治療前,臨床癥狀評分低于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05),提示APD 可有效提高CRS 患者各臟器的血流灌注壓,對維持腎血流和腎小管濾過率具有重要的作用,這在肖卓韜等［13］研究中也得以體現。有學者指出,CRS 患者經APD 治療后,隨著生存時間的延長,患者可能出現心血管疾病、腹膜炎等并發癥,其中心血管疾病是CRS 患者致死的重要因素［12］。本研究通過隨訪本組CRS 患者1 年時間發現,40 例CRS患者死亡率、再住院率、并發癥發生率分別為5.0%、45.0%、37.5%,和國內相關報道［14］結果相近。RRF 對維持體內液體平衡穩定、清除代謝產物至關重要,也是指導后續透析治療方案的重要參考指標。有研究指出［15］,與常規血液透析治療相比,APD 更利于保護患者RRF,保障后續透析質量,改善患者預后。本研究中,CRS 患者治療后1 年的KRU 低于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05),但由于本研究病例納入數量較少,研究數據沒有和其他血液透析方式進行對比,需要后續繼續納入足夠樣本進行進一步研究。

綜上所述,APD 治療CRS 的效果顯著,有助于促進患者心功能恢復,改善患者血清生化指標水平,緩解臨床癥狀,值得臨床實踐推廣。