后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中 血壓波動的影響因素分析

陳澤 張江磊

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)是一種分泌兒茶酚胺的腫瘤,大部分來自于腎上腺髓質的嗜鉻細胞,通過分泌大量的兒茶酚胺作用于靶器官,引起多種臨床癥狀,典型癥狀包括發作性頭痛、出汗和心悸三聯征［1］。手術切除是目前國內嗜鉻細胞瘤患者的首選方案,然而嗜鉻細胞瘤切除術期間會有較大的風險引起大量兒茶酚胺釋放到全身血液循環中,從而出現術中血流動力學不穩,導致出現各種并發癥［2］。目前對嗜鉻細胞瘤的術前管理主要通過阻斷腎上腺素能相關受體,通常需要使用α 受體阻滯劑。為提高對嗜鉻細胞瘤患者術中血壓波動的了解,本文回顧性分析2016 年12 月～2021 年12 月于本院行手術治療且術后病理明確的嗜鉻細胞瘤患者的臨床資料,并通過多因素Logistic 回歸分析總結術中血流動力學不穩的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月～2021 年12 月于本院行后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術且術后病理確診為腎上腺嗜鉻細胞瘤的患者115 例,入組94 例,排除21 例(其中重要資料缺失者12 例,病理報告懷疑惡性傾向者3 例,其他手術者6 例)。排除標準：①重 要臨床資料缺失；②其他非腹腔鏡手術；③惡性嗜鉻細胞瘤；④合并惡性腫瘤者。按患者術中有無血壓劇烈變化分為血流動力學穩定組(51 例)和血流動力學波動組(43 例)。將血流動力學不穩定定義為至少出現 1 次術中收縮壓≥200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或出現1 次平均動脈壓≤60 mm Hg［3］。入組患者均經術后病理明確為腎上腺嗜鉻細胞瘤,且都有腹部CT 及手術中探查作為診斷依據。94 例患者均為初發病例且經臨床治療后治愈出院。兩組患者均經腹膜后入路,其中有3 例為機器人輔助下嗜鉻細胞瘤切除術,94 例患者均為單側病例,其中左側43 例,右側51 例,均為初發病例。

1.2 方法 通過本院海泰電子病歷系統及手術麻醉系統收錄94 例患者相關臨床資料,如：性別、年齡、身高、體重、BMI、既往高血壓病史、術前有無典型癥狀發作(發作性頭痛、出汗和心悸三聯征)、術前最高收縮壓、隱匿性嗜鉻細胞瘤(術前無明顯高血壓等臨床表現,體檢或其他非腎上腺檢查時發現的腎上腺占位性病變)、術前擴容準備(術前平均補液量,術前擴容時間,術前應用擴容藥物種類,術前1 d 血壓準備情況)、擴容是否充分［4］(同時滿足術前1 d 血壓控制 ＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,術前血細胞比容＜0.45)、術前紅細胞比積、術前血漿兒茶酚胺水平(血高香草酸、血香草扁桃酸、血腎上腺素、血去甲變腎上腺素、血去甲腎上腺素、血變腎上腺素、血多巴胺)、ASA 分級、腫瘤最大直徑、手術時間、術中出血量等。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素回歸分析采用二元Logistic 回歸分析；根據回歸方程構建預測模型,并繪制ROC 曲線圖,同時計算曲線下面積和方程總體預測率。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中血壓波動的單因素分析 單因素分析顯示,兩組年齡、ASA 分級、24 h 尿VMA、術前最高收縮壓比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組性別、BMI、既往高血壓病史、嗜鉻細胞瘤典型癥狀、隱匿性嗜鉻細胞瘤、α 受體阻滯劑應用、紅細胞比積、香草扁桃酸、高香草酸、去甲變腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、變腎上腺素、術前擴容時間、術前血壓準備、術前擴容是否充分、腫瘤最大直徑、手術時間、術中出血量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1,表2,表3。

表1 兩組患者的臨床特征比較［n,M(P25,P75),±s］

表1 兩組患者的臨床特征比較［n,M(P25,P75),±s］

注：兩組年齡、ASA 分級比較,P＜0.05

表2 兩組患者的術前檢查比較［ ±s,M(P25,P75)］

表2 兩組患者的術前檢查比較［ ±s,M(P25,P75)］

注：與血流動力學穩定組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者的圍術期因素比較［M(P25,P75),n,±s］

表3 兩組患者的圍術期因素比較［M(P25,P75),n,±s］

注：與血流動力學穩定組比較,aP＜0.05

2.2 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中血壓波動的多因素分析 將兩組間比較有統計學意義的因素納入二元Logistic 回歸分析,結果顯示,24 h 尿VMA是后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中血壓波動的獨立危險因素［OR=1.025,95%CI=(1.001,1.049),P=0.041＜0.05］。見表4。按多因素二元Logistic 回歸方程計算的概率預測值繪制成ROC 曲線,經檢驗,該方程的總體預測率為63.8%,計算曲線下面積為0.725［95%CI=(0.623,0.828)］。見圖1。

圖1 ROC 曲線

表4 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中血壓波動的多因素分析

3 討論

繼1992 年首次描述腹腔鏡腎上腺切除術(laparoscopic adrenalectomy,LA),這種用于切除良性腎上腺腫塊的微創方法已成為治療標準［5-7］。最初對腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術有所爭議主要是由于擔心CO2氣腹和腹腔鏡下對腎上腺瘤體的刺激會導致缺血性心臟病(IHD)的潛在惡化。這些擔憂已被幾項系列研究基本否定,證明腹腔鏡腎上腺切除術不會導致不良血流動力學并發癥增加［8-10］。而腹腔鏡腎上腺切除術需要適度的內臟牽拉,以允許暴露、安全解剖和去除腫瘤,相比之下,后腹腔鏡下腎上腺切除術可以直接進入腎上腺,而不需要干擾內臟。與腹腔鏡腎上腺切除術相比,后腹腔鏡下腎上腺切除術可減少手術時間、失血量和術后住院時間,后腹腔鏡下腎上腺切除術已成為腹腔鏡腎上腺切除術的安全有效的替代方法［11-13］。

本組研究患者術前α 受體阻滯劑(哌唑嗪1 mg,q.d.)應用率達到79.8%,平均擴容時間(10.58±3.79)d,平均補液量(1184±417.7)ml,41.5%患者術前血壓控制良好,33.0%患者術前充分擴容,最終有45.7%的患者出現術中血壓不穩,其中83.7%的患者是由于出現 1 次及以上收縮壓＞200 mm Hg,收縮壓的變化相較于平均動脈壓對于心腦血管事件更具有預測價值［14］。對比術中血壓有無較大波動的兩組臨床資料,其中,兩組年齡、ASA 分級、24 h 尿VMA、術前最高收縮壓比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。高齡患者血管自主調節能力較弱,更易出現術中血壓劇烈波動［15］,波動組年齡中位數與平穩組相差較大,平均年齡也達到了 60 歲左右,佐證了這一觀點。ASA 分級是一種基于患者的臨床特征從而進行術前麻醉評估的危險性分級,有文獻指出ASA 分級增加是腎上腺嗜鉻細胞瘤術中血流動力學不穩的影響因素［16］,但在本次實驗中并不是患者術中血壓波動的獨立危險因素。嗜鉻細胞瘤患者術中血壓不穩主要是由于兒茶酚胺大量釋放［17］,而VMA 是兒茶酚胺在尿中的主要代謝產物,是輔助診斷嗜鉻細胞瘤的潛在指標［18］。本研究中血流動力學波動組24 h 尿VMA、去甲腎上腺素均顯著大于血流動力學穩定組,但只有兩組間24 h 尿VMA 比較差異具有統計學意義 (P＜0.05),且經多因素Logistic 回歸分析證明,24 h 尿VMA 是后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中血壓波動的獨立危險因素,說明了在本研究中 24 h 尿VMA 較去甲腎上腺素更能預測其術中血壓波動可能,與龔燦生等［19］研究相符。

國內外研究關于患者術前準備是否充分的判定標準各有不同［3,20］,本研究納入標準為：同時滿足術前 1 d 血壓控制＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,術前血細胞比容＜0.45。對兩組間擴容充分及相關因素進行數據分析,其中血流動力學波動組術前最高收縮壓大于血流動力學穩定組,同時穩定組應用α 受體阻滯劑比例及術前血壓準備均優于波動組,導致穩定組術前準備充分比例高于波動組。對兩組間擴容相關因素進行統計學比較,兩組患者術前最高收縮壓比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05),但并不是術中血壓波動的獨立危險因素(P＞0.05),此結果表明在本次實驗中,按該判定標準患者術前擴容是否充分與術中血壓不穩無統計學意義。原因可能如下：①雖然兩項研究均將術前血細胞比容＜0.45納入判定標準,但在本組實驗中無明顯差異,原因可能是紅細胞比積易受到貧血、妊娠、水電解質平衡紊亂、急性心肌梗死、遺傳性紅細胞增多癥、性別等多種因素的影響,本次實驗未排除混雜因素的影響。②本組研究中術前血細胞比容及術前血壓準備均無統計學意義,可能與病例數太少及回顧性研究的局限性有關。

綜上所述,對嗜鉻細胞瘤患者來說,術前24 h 尿VMA 是患者術中血壓波動的獨立危險因素。臨床醫生應嚴格按照診療規范進行術前擴容,警惕隱匿性嗜鉻細胞瘤的可能。做好圍手術期患者血流動力學監測,尤其是CO2氣腹開啟及術中碰觸瘤體時。