如何科學診治肺部結節？

科普作家李治中對話上海市肺科醫院首席專家姜格寧教授，談肺部結節的科學診斷與治療。

李治中：根據您多年臨床經驗，從統計上說近年來肺部結節的問題是不是越來越嚴重了？早期肺癌的發病率是不是真的越來越多了？

姜格寧：我們的疾病譜在近三十年發生了巨大的變化。20世紀80年代初，肺部腫瘤類型主要為鱗癌，腺癌占比很少，一般以中晚期為主;現在不管是肺部小結節還是腫塊，均以腺癌為主。隨著經濟的發展，越來越多的人可以通過CT篩查發現肺部小結節，肺癌的早期診斷越來越多。從2014年起，早期的肺癌患者比例已經超過了中晚期的，在一線城市尤其明顯，中國的篩查已經走在世界前列，發現了越來越多的小結節。

李治中：大家體檢查出結節都很詫異，生活方式健康，不抽煙不喝酒，為什么現在大城市很多人會出現結節？

姜格寧：就上海和浙江來講，CT的篩查非常普及，CT是體檢的常規項目。利用CT篩查，很小的結節都可以查出來，小結節不一定是惡性的，只是通過CT檢查發現了大量的肺部病變。絕大多數結節是良性的病變或者其他病變。隨著篩查力度增加，會有更多的小結節被檢測出。

李治中：體檢的時候發現了一個小結節，怎么才能知道它是良性還是惡性？

姜格寧：肺部小結節包括磨玻璃樣結節、混合磨玻璃樣結節、實性結節，也有微小結節、小結節和結節之分。各種肺部病變有不同的鑒別診斷方法，臨床處理和共識完全不一樣。良惡性的判斷需要結合影像學診斷、隨訪觀察、穿刺活檢等。

李治中：什么樣的結節屬于早期肺癌呢？

姜格寧：在總的分期當中，0期和Ⅰ期都意味著是最早期的腫瘤，手術效果非常好，治愈率非常高。經常會有患者聽到肺癌就嚇得不輕，因為他對肺癌的意識還停留在二三十年前。但現在已經完全不一樣了，現在早期腫瘤患者的生存率非常高。

李治中：從統計意義上看，有多少0期或者Ⅰ期的早期肺癌患者能做手術呢？

姜格寧：根據上海市肺科醫院的數據，現在的肺癌患者中早期的比例可以占到80%。只要確定是肺癌，需要手術的我們基本都會做手術，如果可以隨訪的，還是建議患者長期隨訪。

李治中：如果要求患者隨訪，一般隨訪的頻率有多高？

姜格寧：隨訪頻率依據結節的性狀，如果是純磨玻璃樣結節，看結節大小、CT值、邊界情況來決定。初次發現結節，不管是什么結節，不管磨玻璃樣結節、混合磨玻璃樣結節還是實性結節，都應先做隨訪，不是發現小結節立即就要手術。早期手術也會給患者提前帶來身體損傷、肺功能損傷，導致其免疫力降低。通過長期、定期規范隨訪，發現結節有變化的時候再進行手術，一般不會影響生存期，因此小結節手術需要綜合考慮。

李治中：很多人在結節切完之后，內心就感覺安全了，其實切除不一定就是最好方案，還是有風險的，對嗎？

姜格寧：如果是一個純磨玻璃樣結節，并且從影像上判斷是原位癌的話，第一選擇是隨訪，不著急做手術，因為它是一個惰性的腫瘤。特別是當手術要牽扯到一個肺段或者肺葉，帶來的創傷過大的時候，優先考慮長期隨訪。風險是一方面，手術對身體的損害也提前了。有兩種情況，一種是長期隨訪當中這個結節發生改變，外科醫生可以介入手術;還有一種特殊情況，我們判斷是原位腺癌，并且患者焦慮到要靠藥物來維持生活的話，可以適當提前做手術。

李治中：遇到多發的肺部結節，醫生一般怎么處理？

姜格寧：多發的肺部結節確實越來越多。許多患者很焦慮，這對醫生的臨床決策也是一種考驗，更需要把握好尺度。如果患者有許多結節，且以現階段醫療水平切不干凈，無法解決根本問題的情況下，等主病灶發展變化時再動它。并不是所有的病灶都需要外科手術處理，還可以考慮放療等方式。

李治中：對于不能手術的患者，還有別的辦法嗎？

姜格寧：每個地方的經濟狀況不一樣，篩查力度也不一樣，所以還是有部分患者查出來已經是中晚期，不適合手術了。但這并不意味不能治療，除了手術以外，還有很多治療方法可以選擇，包括化療、靶向治療、免疫治療、放療以及中西醫結合治療等，都是腫瘤綜合治療的體系，我們可以根據患者的具體情況，經過團隊討論，再選擇最適合的治療辦法。如果患者心肺功能不好，確實不適合手術，可以選擇做放療或立體定向放療等，總還是有治療方法的。對于實體性腫塊，立體定向放療是有一定幫助的。但現在還沒有確切的證據表示放療對磨玻璃樣結節有效。需要處理的話，還是推薦優先考慮手術。

李治中：遇到跑遍全國咨詢的焦慮型患者，怎么辦？

姜格寧：可以理解患者的心情，由于目前科普不到位，很多患者對小結節非常恐懼。對于非常焦慮、已經影響了正常生活的患者，可以做一個日間手術，創傷非常小，以解除他的擔憂。

但涉及更大的創傷手術，比如肺葉切除，醫生要非常堅定地告訴患者，做這個手術對您來說并不獲益，您的疾病只需要隨訪，不影響壽命。患者需要增加依從性，避免不必要的過度治療。

（摘自清華大學出版社《大咖談肺癌》 主編：支修益 李治中）