膝關節鏡清理術聯合脛骨高位截骨術治療內翻型膝骨關節炎的臨床研究

黃永華，秦鴻飛，侯勝穩，秦超

(南陽市中醫院，河南 南陽 473007)

內翻型膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是KOA中比較常見的類型，其臨床表現為膝關節疼痛、畸形、活動受限以及負重行走時膝內側有疼痛感等[1]。目前內翻型KOA的治療方法以外科手術為主[2-3]。脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)能糾正下肢力線，降低膝關節內側間室負荷，從而緩解膝關節疼痛癥狀[4]。但是，HTO僅是關節外的矯形治療，不能對關節內軟骨損傷進行處理，無法消除半月板損傷、軟骨剝脫等引起的膝關節疼痛。膝關節鏡清理術可以改善膝關節內環境，修復損傷的半月板，去除游離體[5]。為了探討膝關節鏡清理術聯合HTO治療內翻型KOA的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年6月至2018年6月在南陽市中醫院住院治療的內翻型KOA患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》中的KOA診斷標準[6]；②骨關節炎Outerbridge分級[7]均為Ⅲ級；③內翻型KOA；④經半年以上的非手術治療無明顯效果；⑤采用膝關節鏡清理術聯合HTO或單純HTO治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①合并嚴重骨質疏松癥且無法獨立行走者；②合并嚴重的心腦血管、肝、腎系統等原發性疾病者；③合并精神疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術方式不同分為HTO組和聯合手術組。

2.2 手術方法

2.2.1聯合手術組 聯合手術組采用膝關節鏡清理術聯合HTO治療。采用腰硬聯合麻醉，患者取平臥位，常規消毒鋪巾。先行膝關節鏡清理術：常規取膝關節前外側入路，置入關節鏡，探查膝關節內病損情況，并在關節鏡下修整關節面、去除游離體、修剪破損的半月板、摘除剝離的關節軟骨及清理髁間窩骨贅后，予以大量生理鹽水灌洗。再行HTO：于脛骨近端關節線內下方做一長約6 cm的縱形切口，顯露鵝足肌，將鵝足肌止點部分游離，并在C形臂X線機透視下確定并標記截骨位置；在內側脛骨平臺下方約3 cm處將內側副韌帶淺層向遠端剝離，顯露髕腱和脛骨結節；用記號筆沿著脛骨結節和脛骨近端截骨位置標記“L”形截骨線，并于脛骨近端截骨標記處分別將2枚直徑2.5 mm的克氏針從膝前后側指向腓骨小頭的方向平行鉆入至脛骨平臺外側關節面下方1.5 cm處；先行脛骨結節縱斜行截骨，注意在脛骨后方放置Hoffman撬板以保護血管神經；再行脛骨近端橫行截骨，截骨至外側皮質約1 cm，用薄片骨刀將截骨斷端依次逐級撐開后，將撐開器置入截骨斷端；同時用力線桿對下肢的髖-膝-踝力線進行測定，并用撐開器調整從截骨斷端至下肢的力線，直至下肢力線恢復正常；然后將鋼板置入截骨斷端，并用螺釘對鋼板依次固定；再次經C形臂X線機透視確定髖-膝-踝力線良好后，用生理鹽水對術區進行沖洗，并將1根引流管置于術區，逐層關閉切口。

2.2.2HTO組 單純采用HTO治療，手術方法同上。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者術前和術后1個月的Lysholm膝關節評分[8]、膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[9]、生活質量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)評分[10]以及術前和術后12個月的髖-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角，并比較2組患者的膝關節軟骨再生及并發癥發生情況。采用GQOL-74評分評價患者生活質量，內容主要包含社會關系、心理狀態、生理功能以及物質條件，滿分為100分，分數越高說明患者的生活質量越好。取出內固定物時采用膝關節鏡探查軟骨修復情況，從再生等級和成熟等級兩方面對軟骨進行評價。再生等級：Ⅰ級，無再生變化；Ⅱ級，纖維軟骨呈白色散射部分覆蓋或全部覆蓋[11]。對Ⅱ級軟骨再生膝關節行成熟評級。成熟等級：成熟，纖維軟骨呈全部覆蓋；非成熟，纖維軟骨呈白色散射部分覆蓋[12]。

2.4 數據統計方法采用SPSS22.0統計軟件進行數據統計分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較及Lysholm膝關節功能評分、膝部疼痛VAS評分、GQOL-74評分、HKA角的組間、組內比較均采用t檢驗，膝關節軟骨再生及并發癥發生情況的比較采用四格表校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果HTO組38例，聯合手術組42例。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

3.2 療效和安全性評價結果

3.2.1Lysholm膝關節功能評分 術前和術后1個月，2組患者的Lysholm膝關節功能評分比較，組間差異均無統計學意義；術后1個月，2組患者的Lysholm膝關節功能評分均高于術前(表2)。

3.2.2膝部疼痛VAS評分 術前，2組患者的膝部疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義；術后1個月，2組患者的膝部疼痛VAS評分均低于術前，聯合手術組患者的膝部疼痛VAS評分低于HTO組(表3)。

3.2.3GQOL-74評分 術前，2組患者的GQOL-74評分比較，差異無統計學意義；術后1個月，2組患者的GQOL-74評分均高于術前，聯合手術組患者的GQOL-74評分高于HTO組(表4)。

表1 2組內翻型膝骨關節炎患者基線資料

表2 2組內翻型膝骨關節炎患者手術前后Lysholm膝關節功能評分

3.2.4HKA角 術前和術后12個月，2組患者的HKA角比較，組間差異均無統計學意義；術后12個月，2組患者的HKA角均大于術前(表5)。

3.2.5膝關節軟骨再生情況 聯合手術組膝關節軟骨再生Ⅰ級1例，Ⅱ級41例，其中非成熟再生11例、成熟再生30例；HTO組膝關節軟骨再生Ⅰ級4例，Ⅱ級34例，其中非成熟再生8例、成熟再生26例。2組患者膝關節軟骨再生情況比較，差異無統計學意義(χ2=1.083，P=0.298)。

3.2.6并發癥發生情況 聯合手術組1例出現關節腔積血，穿刺引流后血腫消失。HTO組1例出現矯形角度丟失，再次行手術調整后矯形角度恢復正常；2例出現骨贅增生，再次行關節鏡清理術切除骨贅后，未見骨贅再生；4例出現關節腔積血，穿刺引流后血腫消失；1例出現足背麻木，考慮為腓總神經損傷，給予低頻電針治療后麻木消失。聯合手術組并發癥發生率小于HTO組(χ2=5.222，P=0.022)。

3.3 典型病例典型病例手術前后圖片見圖1。

4 討 論

目前HTO是治療內翻型KOA最常用的手術方法之一。該術式通過截骨來糾正膝關節畸形、改變患肢的負重力線、矯正膝關節應力不均的情況，不但可以減輕骨關節炎癥，改善膝關節活動度，還可以促進軟骨修復，減緩關節退變進程[13-14]。此外，脛骨近端截骨后能抬高脛骨結節，降低髕韌帶張力，減輕髕股關節的壓力，從而可以使患者的臨床癥狀得到有效控制[15]。

膝關節鏡清理術具有創傷小、恢復快等特點[16]。該手術對于下肢力線未發生改變的中期骨關節炎非常適用，是目前修復半月板損傷的最佳方法。但是該手術無法糾正下肢力線。半月板損傷和關節腔內的游離體也是引起膝關節疼痛的因素，但是HTO無法摘除游離體和修復損傷半月板，而膝關節鏡清理術卻可以做到[17]。因此，將膝關節鏡清理術與HTO聯合使用，不僅可以修整破裂的關節軟骨和半月板，去除游離體，還可以糾正下肢力線，緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能[18]。

本研究結果顯示，術后12個月2組患者的HKA角均大于術前，但術前和術后12個月2組患者的HKA角的組間差異均無統計學意義。此結果說明，行HTO時聯合膝關節鏡清理術對HKA角的恢復無顯著作用。這與Cantivalli等[19]的研究結果一致，即關節鏡可以改善關節內環境，但是無法矯正HKA角和糾正下肢力線。本研究結果還顯示，2組患者膝關節軟骨再生情況的差異無統計學意義。下肢力線會影響膝關節軟骨表面的應力分布，是引起關節退化的主要因素之一[20]。有研究[21-23]發現，下肢力線被修復至理想范圍之內的患者術后膝關節軟骨再生的概率較大。另有研究[24-26]發現，通過高位截骨將患者的下肢力線向脛骨平臺外側轉移30%～40%，能使患者內側間室的壓力顯著降低，且還能明顯改善膝關節軟骨的再生情況。Moon等[27]研究發現，下肢力線外翻矯正在5°以上的患者膝關節軟骨再生程度優于下肢力線外翻矯正在5°以下的患者。佟磊等[28]研究發現，下肢力線向外側間室偏移的患者膝關節軟骨再生情況更好。

表3 2組內翻型膝骨關節炎患者手術前后膝部疼痛視覺模擬量表評分

表4 2組內翻型膝骨關節炎患者手術前后生活質量綜合評定問卷-74評分

表5 2組內翻型膝骨關節炎患者手術前后髖-膝-踝角

圖1 內翻型膝骨關節炎膝關節鏡清理聯合脛骨高位截骨手術前后圖片

本研究結果顯示，采用膝關節鏡清理術聯合HTO治療內翻型KOA，與單純的HTO比較，二者在改善膝關節功能、糾正下肢力線、促進膝關節軟骨再生方面療效相當，但前者較后者能更好地緩解疼痛、改善生活質量，且安全性更高。