合并Modic改變對經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥療效的影響

秦曉彬，翟亞業，李含，孫秀欽，張超遠

(南陽市中心醫院，河南 南陽 473009)

Modic改變與腰椎間盤退行性改變及腰痛關系密切[1-2]。對于合并Modic改變的腰椎間盤突出癥的手術治療已成為近年研究的熱點[3]。經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是治療腰椎間盤突出癥的常用術式，療效確切，與傳統的開放手術相比優勢明顯[4-6]。但目前對于PETD治療合并Modic改變的腰椎間盤突出癥的研究較少，療效尚不明確。為探討合并Modic改變對PETD治療腰椎間盤突出癥療效的影響，我們進行了一項回顧性研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月在南陽市中心醫院住院治療的腰椎間盤突出癥患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①單節段腰椎間盤突出癥；②年齡18～70歲；③采用PETD治療，術后接受相同的康復治療；④隨訪時間≥12個月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標準①合并腰椎失穩、馬尾綜合征、腰椎感染者；②合并Ⅲ型或混合型Modic改變[7]者；③手術節段既往有手術史者。

2 方 法

2.1 數據提取從符合要求的患者的病例資料中提取年齡、性別、腰椎間盤突出節段、病程、合并Modic改變情況、隨訪時間、療效評價結果等數據。

2.2 數據分析

2.2.1病例分組 按照合并Modic改變情況，將符合要求的患者分為無Modic改變組、ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組。

2.2.2療效比較 比較3組患者的腰痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[8]、以改良Macnab分級標準[9]評價的綜合療效、腰椎間盤突出癥復發情況。

2.3 數據統計采用SPSS26.0軟件進行數據統計分析。3組患者性別、椎間盤突出節段、腰椎間盤突出癥復發情況的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、病程、隨訪時間、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI的總體比較均采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗；術前和末次隨訪時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI的組內比較均采用配對t檢驗；綜合療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入142例腰椎間盤突出癥患者；3組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

3.2 療效比較結果

3.2.1腰痛VAS評分 術前3組患者的腰痛VAS評分比較，差異無統計學意義。末次隨訪時3組患者的腰痛VAS評分均較術前降低。末次隨訪時3組患者的腰痛VAS評分比較，差異有統計學意義；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的腰痛VAS評分均高于無Modic改變組(P=0.000；P=0.000)；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的腰痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P=1.000)。見表2。

3.2.2腿痛VAS評分 術前3組患者的腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義。末次隨訪時3組患者的腿痛VAS評分均較術前降低。末次隨訪時3組患者的腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義。見表3。

3.2.3ODI 術前3組患者的ODI比較，差異無統計學意義。末次隨訪時3組患者的ODI均較術前降低。末次隨訪時3組患者的ODI比較，差異有統計學意義；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的ODI均高于無Modic改變組(P=0.000；P=0.000)；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的ODI比較，差異無統計學意義(P=1.000)。見表4。

3.2.4綜合療效 末次隨訪時，3組患者按照改良Macnab標準評定的綜合療效比較，差異有統計學意義(χ2=6.935，P=0.031)；無Modic改變組的綜合療效優于ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組(χ2=-17.192，P=0.035；χ2=-16.285，P=0.023)，ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組綜合療效的差異無統計學意義(χ2=0.906，P=0.915)。見表5。

表1 3組腰椎間盤突出癥患者的基線資料

表2 3組腰椎間盤突出癥患者手術前后的腰痛視覺模擬量表評分

表3 3組腰椎間盤突出癥患者手術前后的腿痛視覺模擬量表評分

表4 3組腰椎間盤突出癥患者手術前后的Oswestry功能障礙指數

3.2.5腰椎間盤突出癥復發情況 至隨訪結束時，無Modic改變組2例復發、ModicⅠ型改變組5例復發、ModicⅡ型改變組7例復發；3組患者的復發率比較，差異有統計學意義(χ2=5.969，P=0.049)。進一步兩兩比較(α′=0.017)，組間差異均無統計學意義(P=0.043；P=0.040；P=1.000)。復發患者再次行PETD或經椎間孔腰椎椎體間融合術治療后，癥狀均緩解。

表5 3組腰椎間盤突出癥患者末次隨訪時的綜合療效評定結果 單位：例

3.3 典型病例典型病例影像資料見圖1、圖2。

圖2 病例2影像圖片

4 討 論

Modic改變與腰痛關系密切，尤其是ModicⅠ型改變[1-2,10-11]。韓超等[12]對562例腰椎退行性改變患者的研究發現，合并Modic改變的患者中55.7%存在腰痛癥狀，而無Modic改變的患者中僅有27.6%存在腰痛癥狀。Toyone等[13]發現，合并Modic改變的腰椎間盤退行性改變患者中，合并ModicⅠ型改變和ModicⅡ型改變者腰痛的發生率分別為73%和11%，而且合并ModicⅠ型改變者腰痛癥狀相對更加嚴重。為探究這一現象的原因，Ohtori等[14]收集ModicⅠ型改變、ModicⅡ型改變及無Modic改變患者的終板組織進行研究，發現合并Modic改變患者的終板中蛋白基因產物9.5和腫瘤壞死因子-α高表達，特別是ModicⅠ型改變的終板，而在無Modic改變的終板中則為低表達。

Modic改變對腰椎間盤突出癥手術效果的潛在不利影響，導致目前學術界對合并Modic改變腰椎間盤突出癥手術方案的選擇存在較大爭議[15-16]。Chin等[17]對30例因腰椎間盤突出癥行單純椎間盤切除術治療的患者進行的前瞻性研究發現，所有患者術后腰痛和腿痛均明顯改善，其中無Modic改變者腰痛改善效果更優。但也有研究者認為Modic改變對椎間盤切除術療效影響較小，他們認為此類患者的腰痛主要源于椎間盤突出引起的壓迫[18-19]。趙棟等[20]回顧性分析了486例合并Modic改變的腰椎間盤突出癥患者的病例資料，發現在術后腰痛緩解方面，腰椎融合術明顯優于單純髓核切除術，而在行單純髓核切除術的患者中合并ModicⅡ型改變者的療效優于合并ModicⅠ型改變者；作者認為腰椎融合術適用于合并ModicⅠ型改變的腰椎間盤突出癥，而單純髓核切除術適用于合并ModicⅡ型改變者。隨著微創脊柱外科技術的發展，PETD逐漸被脊柱外科醫生和脊柱疾病患者所認可。與傳統開放手術相比，PETD具有創傷小、術后疼痛輕微、恢復快等優點[21]。合并Modic改變是否會影響腰椎間盤突出癥PETD手術的效果，目前尚無明確結論。

本研究中，3組患者術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI均較術前改善，提示PETD能有效治療合并Modic改變的腰椎間盤突出癥；但與無Modic改變的患者相比，合并Modic改變者術后腰痛VAS評分和ODI更高，表明合并Modic改變的腰椎間盤突出癥患者術后更易殘留腰痛癥狀。從根據改良Macnab標準評定的綜合療效來看，無Modic改變組的療效優于其余2組，而ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的療效相當。Yao等[22]的研究表明，Modic改變是腰椎間盤突出癥患者術后復發的危險因素之一。合并Modic改變的腰椎間盤突出癥術后復發率高的原因尚不明確，可能的機制是Modic改變破壞了椎間盤的營養通道，引起髓核內營養物質和水分供應減少，影響椎間盤的愈合和緩沖震蕩功能，最終導致再次突出[23]。本研究中3組復發率的差異無統計學意義，可能與觀察的樣本量較小有關。

本研究的結果提示，合并Modic改變會影響腰椎間盤突出癥PETD術后癥狀緩解。