酮咯酸氨丁三醇與布托啡諾對踝關節骨折術后鎮痛效果、MMSE評分及血清NE、Cor含量的影響

林洪嬌， 黃志東， 陳梅鳳， 于曉丹， 莫桂熙

(1.廣東醫科大學附屬第二醫院 麻醉科， 廣東 湛江 524003； 2.廣東醫科大學附屬醫院 麻醉科， 廣東 湛江 524023)

踝關節骨折是骨科常見的疾病， 由于暴力造成的踝部扭傷所致[1]。目前對于踝關節骨折主要通過手術治療，但持續劇烈疼痛對患者術后睡眠、飲食和恢復造成影響，嚴重影響患者的預后，所以術后的有效鎮痛較為重要[2-3]。布托啡諾作為阿片受體激動-拮抗藥，能夠對脊髓受體進行激動作用而發揮脊髓鎮痛的效果，目前在多種手術術后運用[4]。酮咯酸氨丁三醇是首個能夠注射的非甾體類抗感染藥物，可用于急性重度疼痛治療，具有鎮痛強的特點[5]。目前臨床上對于兩種藥物的鎮痛效果仍具有一定爭議性，基于此，本文旨在研究酮咯酸氨丁三醇與布托啡諾對踝關節骨折術后鎮痛效果、智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分及血清去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、皮質醇(cortisol，Cor)含量影響，為臨床踝關節骨折術后鎮痛提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年2月診治的踝關節骨折患者96例，其中男49例、女47例。納入標準：(1)符合《實用骨科學(精)》[6]中踝關節骨折診斷標準;(2)入院后經MRI或者CT明確診斷;(3)對實驗藥物不存在過敏史；(4)非哺乳期女性。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)存在哮喘病史；(4)神經意志正常可完成量表評分；(5)患者臨床資料不完整；(6)合并嚴重肝腎功不全；(7)合并腦、肝、心等重要器官障礙；(8)存在消化道潰瘍史；(9)隨訪丟失或者中途退出本研究者。按照給予的鎮痛藥物分為酮咯酸氨丁三醇組44例和布托啡諾組52例。

1.2 方法

酮咯酸氨丁三醇組患者給予10 mg酮咯酸氨丁三醇(浙江車頭制藥股份有限公司，國藥準字H20090112)、生理鹽100 mL稀釋后靜脈給藥；布托啡諾組組患者給予150 mg酒石酸布托啡諾(江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20020455)、生理鹽100 mL稀釋后靜脈給藥。兩組患者均于手術結束前30 min連接自控鎮痛泵，將負荷的劑量設置為5 mL、持續劑量為2 mL/h，病人自控鎮痛泵每次2 mL、鎖定10 min、鎮痛持續48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1鎮痛效果及認知功能 分別于給藥前、給藥后10 min、1、2、6及12 h時，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者鎮痛效果[7]；分別于給藥前、給藥后12 h及24 h時，采用MMSE評估患者認知功能[8]。VAS量表總分為10分，無痛為0分、0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10為重度疼痛；MMSE評分包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力5個項目，總分為30分，得分越高代表患者的認知功能越高。

1.3.2應激水平和炎性反應水平 分別于給藥前、給藥后12 h及24 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心30 min，獲取上清液送檢驗科。檢測血清Cor、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。

1.3.3檢測生命體征 分別于給藥前和給藥后3、5 及10 min時記錄兩組患者心率和收縮壓。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

兩組踝關節骨折患者在性別、年齡、BMI指數、麻醉分級以及文化程度等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組踝關節骨折患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between

2.2 VAS評分

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后各時點VAS評分均明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)；與布托啡諾組比較，酮咯酸氨丁三醇患者在給藥后12 h時VAS評分明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節骨折患者給藥前后各時點的VAS評分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at baseline and after drug

2.3 MESS評分

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h時MESS評分均明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)；與同組給藥后12 h時比較，兩組患者給藥后24 h時MESS評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)見表3。

表3 兩組踝關節骨折患者給藥前后各時點MESS評分Tab.3 Comparison of MMSE scores between two groups at baseline and after drug

2.4 血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h時血清NE、Cor、CRP及TNF-α水平均明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)；與同組給藥后12 h時比較，兩組患者給藥后24 h時血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與布托啡諾組比較，酮咯酸氨丁三醇組在給藥后24 h時血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 心率、收縮壓

與給藥前比較，兩組患者在同組給藥后3、5及10 min時心率和收縮壓均明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)；而在給藥前和給藥后3、5及10 min時，兩組患者組間同時點心率和收縮壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組踝關節骨折患者給藥前后各時點血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平比較Tab.4 Comparison of serum NE,Cor,CRP, and TNF-α levels between two groups at baseline

表5 兩組踝關節骨折患者各時點心率及收縮壓比較Tab.5 Comparison of heart rate and systolic blood pressure between two groups at different

3 討論

踝關節骨折患者術后的有效鎮痛較為重要 ，能夠使患者進行早期的康復訓練，促進預后以及預防腫脹[9-10]。但作為創傷性手術，會導致機體生成大量炎性介質，對于術后的恢復也會造成影響，所以尋找更加有效的麻醉方案是較為重要的[11-12]。因此本研究為此展開討論，為臨床麻醉運用提供基礎。目前臨床上常用的術后鎮痛藥大多為嗎啡以及芬太尼，雖有一定的鎮痛效果，但不良反應也較多，包括頭暈、嘔吐及胃腸功能抑制等。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗感染藥物的一種，在體內可轉變為酮咯酸，從而抑制環氧化酶的活性，降低前列腺素的合成，抑制疼痛的產生[13]。布托啡諾是一種中樞性鎮痛藥物，可作用于K受體，但對于δ受體的效果并不明顯，具有激動和拮抗μ受體的效果[14]。本研究結果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后各時間點VAS評分均明顯降低；與布托啡諾組患者相比，酮咯酸氨丁三醇患者在給藥后12 hVAS評分明顯更低。說明雖然兩種藥物均具有較高的鎮痛效果，但酮咯酸氨丁三醇的鎮痛效果明顯更高，這可能與布托啡諾單用時往往無法有效緩解術后的早期疼痛的作用機制相關[15]。本研究結果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 hMESS評分均明顯降低；與給藥后12 h相比，給藥后24 hMESS評分均升高。說明，無論是酮咯酸氨丁三醇還是布托啡諾對于踝關節骨折患者術后的認知功能影響均較低。手術創傷所造成的刺激會通過神經進入大腦，而引起廣泛神經內分泌波動，以及血液氧化應激指標的升高[16-17]。酮咯酸氨丁三醇在給藥后能夠穩定并降低血流動力的波動，控制中樞敏感化，從而改善患者的氧化應激反應[18]。布托啡諾能夠降低炎性遞質的分泌，控制外周感受器敏感性，進而抑制傷害的傳導，改善應激反應[19]。本研究結果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h血清NE和Cor水平均明顯升高；與給藥后12 h比較，給藥后24 h血清NE和Cor水平均升高。提示酮咯酸氨丁三醇和布托啡諾均可改善患者術后的氧化應激反應，這與既往文獻研究結果一致[20]。本研究結果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h血清CRP和TNF-α水平均明顯升高；與給藥后12 h相比，患者給藥后24 h血清CRP和TNF-α水平均降低。這是因為酮咯酸氨丁三醇可降低外周花生四烯酸活性，從而降低前列腺素的生成，進而抑制痛覺神經對于內源性炎性抑制的反饋，可發揮抗感染的效果。同時本研究進一步記錄了兩組患者的生命體征并發現，與給藥前比較，兩組患者在給藥后3 、5及10 min時心率和收縮壓均明顯升高。可見兩組給藥均會對患者的生命體征造成一定影響。但本次研究可能因為樣本量較少，導致實驗仍存在一定局限性，因此下一步應以更大樣本量的實驗為本次結果提供更充分的支持。

綜上所述，對于踝關節骨折患者，酮咯酸氨丁三醇與布托啡諾均能夠改善患者的炎性反應、神經認知功能以及應激指標，但酮咯酸氨丁三醇術后鎮痛效果明顯優于布托啡諾。