Cox健康行為互動模式國內外研究文獻的共詞聚類分析

孫晶娜 傅榮 侯曉潔 李呈慧 梁麗萍

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210008；2.南京大學醫學院，江蘇 南京 210008；3.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023)

護理理論在護理學專業發展過程中扮演著重要的角色[1]，它既是護理研究的重要依據，也是指導護理實踐和提高護理質量的必要途徑[2]。20世紀80年代，美國護理學家Cox[3]基于健康信念模式、自我調節模式和薩奇曼模式等多種健康模式提出Cox健康行為互動模式 (interaction model of client health behavior，IMCHB)，在其后的研究中，Cox又對該模式進行了進一步地完善與發展[4]。IMCHB模式由3部分組成，即服務對象的獨特性、服務對象與專業人員的互動和健康結局[5]，3個部分構成一個反饋循環，相較于其他模式該模式強調患者的主體性，通過將護理評估，干預與結局緊密聯系起來，探討如何激發患者的內在健康責任以促進其健康結局，具有重要的臨床意義[6]。目前，該模式在國外被廣泛應用于護理研究[7]和護理實踐[8]等領域，得到土耳其、美國等國家護士的認可，我國護理學者們也開始將其應用于糖尿病、類風濕性關節炎、乳腺癌及血液透析等患者在內的治療或康復過程中，但研究質量參差不齊。為使我國關于此模式的研究更快，更好地與國際接軌，把握研究熱點，有必要借助一定的工具來探索其發展趨勢。本研究分析采用書目共現分析系統軟件(bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB)[9]和圖形聚類工具包(graphical clustering toolkit，gCLUTO)軟件進行可視化分析，以期為我國學者進一步應用IMCHB模式提供參考。

1 資料與方法

1.1數據來源與檢索策略 中文數據選取中國知網(CNKI)數據庫，以“Cox健康行為互動模式”為主題詞進行檢索，檢索時間為建庫至2021年11月30日，共獲得98條檢索結果。英文數據選取Web of Science(WOS)核心合集數據庫，檢索收錄影響因子≥1分的期刊中主題為“interaction model of client health behavior”的所有文章，通過引文檢索補充查漏文獻，檢索時間與中文同步，語言限制為“English”，共獲得202條檢索結果。篩選后將文獻題錄以REFWORKS格式保存，包括文章題目、作者、關鍵詞、發表年份、期刊及摘要等基本信息。

1.2納入與排除標準 納入標準：以Cox 健康行為互動模式為主題的中英文護理文獻。排除標準：無法獲取全文或非中英文的文獻；信息不完整或非學術類(會議論文、新聞報道及學位論文等)文獻。

1.3研究與統計方法 首先對檢索到的文獻進行篩選，然后借助CNKI和WOS自帶的分析功能對納入文獻發表年度進行定量統計，隨后將中英文數據庫中納入的文獻信息導出時選擇“全記錄與引用的參考文獻”，分別保存為“純文本”文檔到指定路徑后導入書目共現分析系統(BICOMB 2.0)軟件，提取作者、作者單位、年代及關鍵詞等信息，形成關鍵詞詞篇矩陣文件，最后利用gCLUTO軟件采用重復二分類的聚類方法對詞篇矩陣數據文件進行分析。

2 結果

2.1文獻的外部特征

2.1.1國內外發文量情況 共檢索到300篇文獻，最終納入有效文獻204篇，其中中文59篇，英文145篇。以CNKI數據庫顯示，國內Cox健康行為互動模式雖起步較晚但發展迅速，初始文章是2011年復旦大學的一篇學位論文，此后3年緩慢發展，2014年發文數量呈現出一個明顯的上升趨勢，2018年后相關文獻數量高于國外同期數量。WOS數據庫內以初始文章1982年開始到2021年，呈現波動上升的趨勢。

2.1.2發文國家與機構分布 發表文章數量排在前5位的國家分別是美國、中國、澳大利亞、英國和加拿大。其中，美國發文量占 41.7%(85 篇)，中國發文量占30.9%(63 篇)，澳大利亞和英國發文量各占 5.88%(12 篇)。發表有關IMCHB模式的中文文章機構涉及52個，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫學院和長治醫學院附屬和平醫院相關研究最多，均為2篇。WOS數據庫中發文前3位的機構分別是美國伊利諾伊大學及其附屬醫院(24篇)、約翰斯·霍普金斯大學(6篇)和英國倫敦大學(6篇)。

2.1.3發表期刊 本文納入的204篇文獻分布于108種期刊中，包括中文30種和英文78種期刊。《中華現代護理雜志》在中文期刊中發文量占比最高，而《Public Health Nursing》為外文發文量最多的期刊。

2.1.4文獻被引用頻次及基金支持情況 59篇中文文獻總被引頻次253次，篇均被引頻次4.3次；基金支持的文獻共10篇，占總文獻量的16.9%，國家級基金5篇。145篇英文文獻總被引頻次為2 217次，篇均被引頻次15.1次；基金支持的文獻共106篇，占總文獻量的59.3%。

2.2文獻的內部特征

2.2.1高頻關鍵詞分析 詞頻分析法是利用能夠揭示或表達文獻核心內容的關鍵詞或主題詞在某一學科領域的研究文獻中出現的詞頻高低,來確定該學科領域的研究熱點和發展動向的文獻計量方法[10]。根據BICOMB 2.0軟件數據提取結果得出高頻關鍵詞，其中CNKI數據庫中59篇中文文獻的關鍵詞138個，最高頻次為18次，最低頻次為1次，排前6位的關鍵詞分別為健康行為互動模式、生活質量、自護能力、遵醫行為、疾病管理和健康教育；WOS數據庫中145篇英文文獻的關鍵詞169個，最高頻次為26次，最低頻次為1次，見表1。

表1 WOS數據庫中關于Cox健康護理模式文獻出現頻次排名前6位的關鍵詞

2.2.2聚類山丘圖分析 利用gCLUTO軟件根據CNKI和WOS數據庫中的高頻關鍵詞詞篇矩陣分別生成可視化聚類山丘圖，見圖1和圖2。掃二維碼見圖1和圖2。每個聚類對應一個山丘，山丘體積大小反映文獻數量的多少，山峰的高度代表文獻聚類的一致性[11]，山丘的顏色包括紅、黃、綠、淺藍和深藍5種顏色，紅色表示低類內相似度標準差，代表研究主題一致性高，藍色表示高類內相似度標準差[12]。本研究中中文數據庫山丘圖中聚類0的峰頂顏色為紅色且山峰較為陡峭，表示該類別文獻組內標準差低，研究一致性好；聚類1、2和4的峰頂顏色均為綠色，表明組內研究主題較為分散；聚類4體積較大，說明本組內包含的研究文獻多；英文文獻數據庫的山丘圖中4個山丘體積較均等，整體上聚類效果較理想，其中聚類0和聚類3峰頂顏色均為紅色，表明類內相似度標準差較低，研究主題一致性高；聚類1和聚類2峰頂顏色呈綠色，表明關鍵詞的相似度居中。

3 討論

3.1IMCHB模式研究呈穩步增長趨勢 近年來，IMCHB模式一直被廣泛應用于患者的護理干預和健康教育中，通過激發患者的健康責任，調動患者的積極性達到改善患者健康結局的目的。根據研究結果可以看出：IMCHB模式的相關研究一直處于穩步增長階段，盡管國內關于本模式的研究起步較晚但發展迅速；特別是2017年之后，這可能與我國國務院2016年制定的《“健康中國2030”規劃綱要》[13]政策密切相關，綱要明確提出要從廣泛的健康影響因素入手，提高人民健康水平。此外，IMCHB模式的應用人群和場所呈現多樣化特點，研究類型也日益增多，這些都在一定程度上促進了IMCHB模式的發展。

3.2目前的研究熱點和發展趨勢 以護理研究思維和專業知識為背景，綜合高頻關鍵詞與聚類分析結果發現，國內IMCHB模式的相關研究主要集中于對模式進行臨床實踐，如健康教育、行為干預和生活質量等方面的研究，探討如何提高患者的治療依從性；研究的場所和人群主要集中于住院和社區的慢性病患者，并取得了良好的效果。國外IMCHB模式的相關研究還包括患者健康行為的影響因素研究和對模式的發展與延伸；研究人群相對特殊(包括兒童、孕產婦、艾滋患者群和精神疾病患者等)。但目前國內外的研究均缺乏對整個模式的全體要素的探究，特別是環境資源對服務對象的影響。

3.2.1國內IMCHB模式研究內容相對集中，理論應用場所不斷拓展 本研究結果顯示：國內IMCHB模式研究熱點主題詞頻率最高的為“Cox健康行為互動模式”，研究者以IMCHB模式為理論指導框架制定科學化的護理干預方案，將護士自身擁有的知識和技能與患者獨特性相結合，為患者提供高質量的護理，不但促進了護士的職業發展，而且對患者健康結局的積極作用也得到充分肯定。因此，依據該理論構建的健康教育方案成為主要研究熱點之一。國內關于該模式的研究關注點相對集中，主要探討內容為基于該模式制定的護理方案對患者干預效果的分析，為干預性研究，現有結局指標以患者的治療依從性為主，這突出了患者在治療中的主動性及醫患之間的合作關系[14]；受疾病自身、藥物、經濟和社會環境等因素影響，患者在疾病治療期間出現不良生理心理反應的概率較高，嚴重影響其生命質量。隨著我國醫療衛生事業的快速發展，服務品質的提升逐漸成為競爭焦點，因此，部分學者也將護理滿意度作為研究的重要評價指標之一，強調以患者舒適度為護理重點，不斷提高護理質量，使患者持續受益，進而提高患者對護理的滿意度，是優質護理服務的有效體現[15]。研究人群中慢性病患者(包括糖尿病、類風濕性關節炎和骨質疏松等)居多，這與gCLUTO軟件的聚類分析結果相一致。代表文獻為吳莉萍等[16]的研究，研究者通過對干預組實施健康評估互動和健康管理互動(院內和院外)，持續性開展健康教育，激發類風濕關節炎患者和家屬的內在動機及主動學習意識，使其采取利于健康的關節鍛煉行為，改善關節活動度和疼痛等臨床指標。因此，治療依從性與遵醫行為、生活質量與滿意度和健康教育與健康行為等是國內IMCHB模式的研究熱點。

此外，該理論的應用場所正逐步從院內拓展到社區，且研究數量不斷上升，成為該領域新的研究熱點。社區護理是復雜的實踐活動[17]，動態、持續和科學的評估是關鍵一步。相關研究[18]顯示，IMCHB模式對特定人群進行個體化的評估，實施針對性的健康教育，有效提升其對疾病的認知水平，激勵其采取有益于健康的生活方式和行為，契合社區護理健康教育的本質內涵和發展要求。盡管IMCHB模式在我國護理領域快速發展,但其文獻來源地區分布存在差異,機構分布不均,核心作者群尚未形成，科研基金資助度不夠，研究的規模和深度仍需進一步提高。作為新的護理理論模式，IMCHB模式在指導護理實踐和提高護理質量方面具有強大的發展潛力，但如何將模式的核心要素轉化為可觀察和測量的指標，指導護士進行評價還有待于進一步研究與探討[19]。護理研究者應進一步認識IMCHB模式的重要性和全面性，加強對其理論的學習,以該模式為指導更好地促進患者的健康結局。

3.2.2國外IMCHB模式研究方向多元化，理論研究深入化 與國內研究結果一致，國外學者也關注到IMCHB模式在初級衛生保健機構[20]中發揮的積極作用，以及對患者的干預和健康教育效果評價[21]，是國內外共同的研究熱點。通過橫斷面的調查來分析影響患者健康行為的因素[22]是國外關于IMCHB模式的研究熱點之一，涉及人群相對特殊，對比國內此類調查尚處于空白狀態。Hickman等[23]基于模型的構建識別解釋高血壓患者血壓控制良好的變量，特別注重醫護與患者之間的互動因素，這也是該模式的核心內容。該研究結果顯示，患者的健康素養、衛生保健提供互動的質量和溝通能力可直接影響患者的用藥依從性和血壓控制情況。與Mahone[24]關于精神疾病患者服藥依從性研究結果相一致。但有學者[25]指出受時間和經費的限制，研究者很少能對整個模式的復雜關系進行深入探討。相較于傳統疾病模型，IMCHB模式作為一個多維度健康模型要求醫護人員不能僅僅聚焦于患者的健康結局，還需考慮每位患者的獨特性，激發其內在動機和自身潛力，分析不同變量之間的相關性，注重合作式護患關系的建立。

護理模式是護理理論的雛形，只有不斷地經過科研與實踐的檢驗和總結，才能日趨完善[26]。通過分析國外研究的高頻關鍵詞和聚類分析山丘圖得出，理論與實踐并重是國外關于IMCHB模式的又一大研究熱點，研究者將IMCHB模式與其他模式相融合開發出新型護理研究工具。Mattisson等[27]基于文獻檢索，構建了以IMCHB模式為框架的電話互動與滿意度問卷，并得到了良好的信效度檢驗。Graham[28]將該模式和壓力與應對模式進行整合，開發出評價HIV患者整個生命周期護理的評估工具，是對IMCHB模式的發展與延伸。縱觀國內相關研究，雖涵蓋了各類人群和不同場所,研究主題豐富，但研究方向還存在較多的發展空間,如研究領域主要集中于臨床護理實踐,尤其關注某一護理模式在不同疾病中的臨床應用方面的研究,對護理模式理論創新研究關注度不足[29]，這可能與我國護理科研的理論層次不高有關。未來應辯證吸納西方護理理論與研究工具構建的思路和方法,進一步拓寬研究思路，適應護理科研的需求。

綜上所述，本研究運用文獻計量及可視化分析國內外IMCHB模式的研究現狀與趨勢，發現相關研究在國外已日趨成熟，主要集中在歐美國家，我國發文量正成增長趨勢，未來可客觀借鑒國際研究熱點，加強研究機構間的合作力度，充分考慮患者的個體化需求和互動要素，將IMCHB模式與其他護理模式取長補短，增強其針對性。本研究所檢索的中英文文獻數據庫僅各包含一個，收錄的文獻有限。同時，由于檢索時間的差異，可能也會在一定程度上存在偏倚，不能完全代表國際研究現狀，需進一步納入其他數據庫文獻以達到對該領域的全面了解。