俯臥位通氣患者眼部并發癥風險管理的研究進展

陳秋婷 鐘美容 黎景徽 萬羽潔

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧市 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧市 530011)

俯臥位通氣是一種重要的肺保護通氣策略[1]，它通過俯臥體位改變膈肌的運動方式和位置，從而促進氣體交換，改善氧合[2]，是目前臨床上治療頑固性低氧血癥最常用的方法[3]。國外一項隊列研究[4]結果顯示，俯臥位通氣可降低急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者近40%的死亡率。但它在降低患者死亡率的同時也帶來許多不容忽視的并發癥，研究[5]統計俯臥位通氣造成的眼部并發癥可高達23%～60%。其相關眼部并發癥帶來的不可逆轉的視力缺陷甚至失明,嚴重影響患者康復后的生活質量[6]。目前，俯臥位通氣被廣泛應用，但其在相關眼部并發癥的護理缺乏統一標準。筆者主要圍繞眼保護生理機制、俯臥位通氣患者眼部并發癥高危因素識別和干預措施展開綜述，以期為醫護人員識別、評估和處理俯臥位通氣眼部并發癥提供借鑒。

1 眼保護生理機制

健康的眼瞼及其閉合狀態、正常的瞬目以及眼表淚膜的完整，構成了完整的眼保護生理機制[7]。當機體本身出現眼部疾病或視器官遭受理化、生物因子等因素侵害時可削弱眼保護機制，進而發生各種眼部并發癥。健康的眼瞼可保護眼睛免受外傷和干眼癥的傷害[8]，眼部正常的瞬目幫助完成眨眼和閉眼運動[9]。正常的眨眼活動使眼淚在眼表均勻分布，其既可為眼表提供濕潤、含氧的環境和營養，又可沖洗和清除眼表有害細菌或異物[10]。眼部結構各項生理功能相輔相成，當其某一生理功能發生改變，間接影響眼部其他生理功能的實現。

2 俯臥位通氣患者眼部并發癥高危因素識別

文獻[5,11]報告，患者本身意識障礙、顱面部損傷、眼窩周水腫、眼窩靜脈壓高，眼部并發癥發生風險增加。國外一項前瞻性研究[12]報道，患者肌松劑、鎮靜劑或神經阻滯劑的使用、氧療、機械通氣等已被證明是眼部并發癥發生的危險因素。在使用抗心律失常藥物(如胺碘酮、強心苷、β受體阻滯劑)、抗生素藥物(如青霉素、利福平、甲硝唑)和抗凝劑治療的患者中，眼部并發癥發生率較高[13-15]。榮敏娜等[16]納入90例研究對象進行24 h眼壓測量，結果發現，隨著體質量增加,眼壓升高。此外，眼部護理不足、ICU環境以及停留時間也是眼部并發癥發生的重要危險因素[12]。由于俯臥位通氣俯臥姿勢和俯臥時間長，使眼部并發癥發生率明顯升高[17]。俯臥位通氣可損傷機體的眼保護生理機制,影響眼部結構各項生理功能發揮。因此，應早期識別俯臥位通氣患者眼部并發癥的高危因素，對可逆的危險因素提前干預，不可逆的危險因素提高風險預警，以減少俯臥位通氣患者眼部并發癥的發生。

3 俯臥位通氣眼部并發癥干預

3.1常規干預 有研究[18]推薦的重癥患者眼部護理實踐包括眼部評估、眼部清潔、眼部護理和護理記錄4部分內容。眼部評估從入院開始，每2～4 h評估一次，評估內容包括眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結膜充血和水腫情況。眼部護理包括清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤、維持眼瞼閉合狀態，整個過程進行動態評估并記錄。俯臥位通氣時患者頭部需側向旋45°，并每隔4 h輪流轉動頭部，當單側眼部受壓間歇期進行常規的眼部護理[19]。由于患者身體和頭部位置改變影響眼壓變化，需密切監測眼壓變化，進行科學有效的眼壓監測[20]。對疑似眼部并發癥患者，可定期行眼科篩查，并邀請眼科專家會診。

3.2針對性干預 目前，國內外俯臥位通氣眼部護理方法尚未統一。由于俯臥位通氣所需治療時間長，常規的眼部護理常無法完全預防和處理相關眼部并發癥。因此，針對性干預顯得尤為重要。相關眼部并發癥主要包括角膜炎、結膜炎、眼部外傷、急性角閉合、缺血性視神經病變、視網膜血管阻塞及眼眶綜合征等[11]。

3.2.1暴露性角膜炎 俯臥位通氣患者由于俯臥體位、無眨眼反射，導致暴露性角膜炎發生的風險增加[21]。目前，臨床采取多種措施預防和治療暴露性角膜炎，有獨立的敷料覆蓋、滴眼劑潤滑、眼膏涂抹或3種相結合的方式。Ahmadinejad等[22]一項152例研究對象的隨機對照研究對比眼藥膏、聚乙烯薄膜和眼瞼貼敷3種方法；研究結果表明，聚乙烯薄膜覆蓋后涂眼藥膏和眼瞼貼是預防瞼裂最有效的方法。另一項研究[23]結果顯示，聚乙烯薄膜在預防暴露性角膜炎的效果上要優于與人工淚液。Badparva等[24]研究結果表明，眼部潤滑軟膏比維生素A軟膏更有效。鑒于角膜保護措施的具體療效及優劣尚無明確定論，在俯臥位通氣治療處理暴露性角膜炎時應結合患者具體情況，并在護理實踐中不斷完善。

3.2.2細菌性角膜炎 細菌性角膜炎繼發于暴露性角膜炎，俯臥位通氣吸痰護理不當可導致細菌性角膜炎的發生。研究[25-26]表明橫跨患者頭部吸痰播散到眼表的氣溶膠以及吸痰裝置觸碰眼表，都可導致細菌性角膜炎的發生。國外一項從ICU患者采集的272份結膜拭子樣本中，分離出呼吸道定植細菌銅綠假單胞菌[27]。因此，為防止眼表受污染，建議在其側面吸痰并使用密閉式吸痰裝置[28]。眼表涂藥時使用單獨的滴涂器，避免滴涂劑直接與眼表接觸[28]。若眼結膜拭子結果呈陽性，分離出呼吸道定植細菌，應根據抗生素敏感性試驗選取抗生素治療[27]。當角膜出現固定的白點時，可在裂隙燈下通過熒光素染色進行識別[21]。

3.2.3結膜水腫 結膜水腫在俯臥位通氣中較常見。研究[29-30]顯示，機械通氣患者俯臥位時會發生嚴重的面部水腫及結膜水腫。機械通氣影響眼眶靜脈回流，且氣管插管固定帶會加劇組織液滲漏進入眼周組織[31]。因此，俯臥位通氣患者氣管插管固定帶應松緊適宜。有學者[19]提出，俯臥位時保持患者的頭部位置高于心臟水平，使用眼部敷貼保護上眶和顳眶，可減輕對眼球的直接壓力。

3.2.4眼外傷 患者仰臥位翻身至俯臥位、俯臥位通氣治療中或將患者轉回仰臥位均可導致眼外傷，眼外傷中最常見的是角膜擦傷，其護理方法推薦使用紅霉素軟膏和充足的眼部潤滑[32-33]。研究[34]發現,脊柱手術俯臥位患者眼外傷的發生風險是側臥體位的30倍。有研究[19]表明，眼外傷導致的眼部紅腫且疼痛可用熒光素進行識別，并用氯霉素軟膏涂抹患眼，4 次/d，持續5～7 d。

3.2.5急性角閉合 俯臥位通氣被認為是急性角閉合的危險因素，它可使眼壓快速升高，導致患側眼睛紅腫、瞳孔增大、惡心或嘔吐等現象[7,35]。國外學者[36]調查了ARDS患者俯臥位持續時間為14 h并延長頭部交替轉動時間對眼部并發癥的影響，研究表明，俯臥持續時間的增加是眼壓升高的危險因素。此外，使用升壓藥、血液透析和補液，都可導致眼壓升高[37-39]。由于急性角閉合是威脅視力的重要并發癥之一，因此及時識別眼壓升高的危險因素至關重要。可配備便攜式回彈眼壓計，便于動態監測俯臥位通氣患者的眼壓[40]。

3.2.6缺血性視神經病變 缺血性視神經病變(ischemic optic neuropathy, ION)，眼部外觀正常且無痛，其危險因素包括高血壓、糖尿病、周圍血管疾病、冠狀動脈疾病、既往卒中和頸動脈狹窄等病史[41]。因此，有以上基礎疾病患者進行俯臥位通氣時需密切觀察。長時間俯臥位可加劇ION的發生,其發生率達0.2%[42]。眼球直接受壓使眼壓升高也會導致ION發生，應將眼保護敷貼保護范圍擴大至眼眶顳部和上方并定期檢查眼部受壓情況[43]。因俯臥位通氣患者減少俯臥時間和頻率顯然不太可行，可對高危患者提前使用降眼壓藥物，以避免眼壓增高[44]。但目前對降眼壓藥物使用尚無明確標準，未來仍需進一步的研究。

3.2.7視網膜靜脈阻塞 視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是常見的致盲眼病之一。一項Meta分析結果顯示[45]高血壓、高脂血癥、糖尿病、高水平脂蛋白等是其主要危險因素，其中高血壓患者發生RVO的風險為無高血壓的3.08倍。眼部按摩、局部降壓治療針對此并發癥無效，且目前尚無明確的治療措施[46]。因此，預防性的管理措施顯得尤為重要。眼科醫生應盡早關注有心腦疾病基礎疾病史俯臥位通氣患者眼部管理，并加強隨訪。

3.2.8眼眶綜合征 俯臥位通氣治療可導致眼眶綜合征的發生[19]。眼眶綜合征是一種罕見的眼部急癥，通常由面部或眼眶外傷出血引起；其發病機制目前尚不清楚，可能是由于俯臥位通氣治療中面部和眶周水腫、眼壓升高和眶靜脈壓增高引起[47]。俯臥位時可在眼周使用保護墊，并保持患者頭部高于心臟水平位置，以避免眼部受壓引起眼壓升高[19]。患者腹內壓增高也可導致眼眶綜合征的發生，特別在肥胖患者和補液治療患者中[48]。針對眼部直接受壓、腹內壓升高等危險因素，病房可配備便攜式回彈眼壓計、阻斷腹內壓升高的危險因素，其對眼眶綜合征的預防及識別具有一定的指導意義。

綜上所述，俯臥位通氣作為一種非藥物治療策略，在改善患者氧合指標、降低病死率等成效上，早已得到證實。但俯臥位通氣造成的眼部并發癥發生率高，由此產生的不良后果嚴重干擾患者康復后的生活質量。醫護人員的關注重點在威脅生命的器官支持上，眼部護理關注延遲仍是全球范圍內的普遍問題。因此，首先應加強醫護人員對俯臥位通氣患者眼部并發癥的關注與重視，早期識別俯臥位通氣眼部并發癥的高危因素并進行動態評估。其次，需在多學科團隊合作的基礎上，采取相對應的干預措施減少俯臥位通氣眼部并發癥的發生。目前，并沒有形成俯臥位通氣眼部并發癥最佳科學證據預防策略，基于循證指導下的俯臥位通氣患者眼部保護方案是今后研究的方向。