醫護視角下應對ICU術后患者譫妄臨床實踐體驗的質性研究

羅振 許會青 彭琳

(1.海軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉學部SICU，上海 200433;2.徐州醫科大學護理學院，江蘇 徐州 221004)

譫妄是一組以思維混亂、意識模糊、精神狀態波動等為表現的急性認知障礙綜合征，在ICU患者中較為常見[1]。術后譫妄發生后不僅給患者帶來傷害，也增加了醫護人員對原發病的救治難度，使其承受諸多身心負荷[2-3]。目前，術后譫妄研究多聚焦于患者層面的影響因素和干預措施的量性研究，而缺乏從醫護視角下探究術后譫妄實踐現狀的質性研究。因此，為減少ICU患者術后譫妄的發生，改善患者預后，降低醫護人員應對ICU術后患者譫妄的負面情緒，本研究擬采用質性研究方法，了解ICU醫生與護士視角下應對ICU術后譫妄的體驗，深入臨床經歷探討實踐現狀，為構建術后患者譫妄的預警管理模式提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年12月選取海軍軍醫大學第一附屬醫院ICU醫生和護士作為訪談對象。納入標準：取得醫師或護士職業資格并完成規范化培訓；從事ICU臨床工作1年及以上；有良好的語言交流、溝通能力。排除標準：未曾照護過有術后譫妄史的患者；不愿參加接受訪談者。樣本量以訪談資料飽和為標準。共計24名醫護人員接受訪談，男性8名、女性16名；年齡23～46歲，平均年齡(32.29±6.16)歲；工作年限2～17年，平均(8.46±4.56)年；其中護士12名，編號為N1～N12；醫生12名，編號為I1～I12。訪談對象的一般資料，見表1。

表1 訪談對象的一般資料

續表1 訪談對象的一般資料

1.2研究方法

1.2.1資料收集 采用半結構式及深度訪談法收集資料。研究者結合研究目的，在文獻回顧基礎上，與相關的護理、醫療專家及研究小組成員商討并擬定訪談提綱。包括：(1)您如何理解ICU術后譫妄？ (2)您如何判斷術后譫妄？是否運用過評估工具？(3)如有，您認為有必要將評估工具納入日常預防和監測術后譫妄嗎？(4)您是如何預防和處理術后譫妄患者的？(5)發生譫妄后，對您自身有何影響？(6)您對術后譫妄管理的意見與建議有哪些？確定訪談對象后，提前約定訪談時間和地點，選擇在安靜的辦公室。訪談前向受訪對象充分說明此次訪談的目的和內容，并告知訪談過程需全程錄音，取得受訪對象同意后再進行訪談，時間為30～40 min。訪談提綱的順序可根據實際情況作調整，在訪談的過程中有目的地圍繞提綱引導，避免誘導性暗示；研究者對不明的地方適當追問，遇到新觀點深入挖掘以充實資料內容，同時記錄受訪者關鍵性肢體語言或面部表情等。

1.2.2資料分析與質量控制 為保證分析資料的嚴謹性，訪談前研究者進行質性訪談培訓。為確保訪談資料的完整、真實以及準確性，要在24 h內逐字逐句將訪談內容轉錄成文字。1名研究者進行轉錄后，另1名研究者復核，并將結果返回受訪者處核對，以確保研究的真實性和準確性。采用Colaizzi現象學7步法對訪談資料深入分析，通過對有異議的結果反復討論，最終提煉切合性內容形成最后的主題。

2 結果

2.1醫護視角沖突，影響譫妄防范干預

2.1.1醫護人員對術后譫妄的角色定位存在矛盾 33.3%(4/12)的醫生認為術后譫妄應由醫生來評估，25%(3/12)的護士認為應由護士評估，62.5%(15/24)的醫護人員認為醫護共同評估更好。N1：“醫生肯定要比我們專業一點，哪些是高危人群肯定比我們要清楚。”I4：“醫生護士共同評估，這還是要醫生參與的，因為醫生要管所有的患者，每天就查幾次房，有時會遺漏，而護士一直在患者床邊，可以協助評估?！?/p>

2.1.2醫護人員對術后譫妄的防范策略存在差異 在處理術后譫妄的患者時，護士多是先溝通，找家屬安慰，針對躁動患者進行約束和鎮靜，甚至有3名護士認為所有患者一入ICU就應約束。而醫生基本是用藥物鎮靜，均不建議長時間約束。N11：“針對高危人群，尤其反應遲鈍或麻醉未清醒者，可以適當預防性約束?！盜2：“肯定不建議長久約束的，因為約束其實治標不治本，越是約束，患者反而會越反抗?！?/p>

2.2挑戰與困擾，阻礙譫妄管理實施

2.2.1繁重工作下，醫護人員易忽視術后譫妄 87.5%(21/24)的醫護人員未主動對患者進行術后譫妄防范。其主要原因是ICU醫護工作繁重，易忽視對患者的心理照護。一旦發現譫妄，多已發生非計劃性拔管、墜床等不良事件。N1：“護理工作很繁重，有時都忙不過來，沒時間與患者交流，更談不上心理護理，這會增加患者譫妄。” I6：“大家都很忙，不可能一直在一位患者身邊，尤其是在醫生、護士都不是很多的情況下?！?/p>

2.2.2缺乏有效評估工具，對譫妄處置較為被動 24名醫護人員均認為可以結合患者臨床表現，憑借臨床經驗判斷是否發生術后譫妄。70.8%(17/24)的醫護人員未使用過譫妄評估量表，16.67%(2/12)的醫生僅在時間充?；蚩蒲袝r會運用量表診斷術后譫妄，50%(6/12)的護士從未聽說過評估量表?？梢?，術后譫妄評估工具知曉率低、重視度低，最終導致醫護人員在遇到術后譫妄時猝不及防、處置被動。N10：“術后譫妄沒有用評估工具，也沒有了解過。有些患者平時不怎么說話，但會突然間變成躁狂型，這時往回想，他之前不怎么交流時就可能已經有譫妄傾向了?！盜5：“沒怎么用過(評估量表)。有些明顯意識改變的患者，一眼就能看出來譫妄了。但是那種比較安靜的，不說話卻發生譫妄的，就不是很關注?！?/p>

2.2.3陌生環境缺乏家人陪伴，增加術后譫妄發生 所有醫護人員均表示患者對ICU環境陌生，在機器、燈光及聲音等刺激下，加之缺乏家人陪伴、交流不暢，易誘發患者發生譫妄。N1：“發現他譫妄，電話讓家屬過來陪一陪，他就會明顯好很多。因為疫情，家屬不能探視，對患者心理疏導比較欠缺。”I3：“儀器設備老化帶來的噪音，會影響患者的睡眠，從而易發生譫妄。而且由于疫情反復，限制家屬探視，我認為對患者的心理會有一定的影響?！?/p>

2.3需求與期望，助力譫妄管理實踐

2.3.1亟待定期開展術后譫妄專題培訓 所有醫護人員均認為有必要進行術后譫妄培訓，僅有8.33%(2/24)的醫護參與過譫妄培訓。N9：“如果能有譫妄方面更新的知識、研究，或者一些有效的預防措施可以傳達給我們，那就好了。”I1：“希望有專門的培訓讓我們了解術后譫妄發生的危險因素并能夠提前判知，這樣的話我們可以重點關注，避免因為譫妄發生意外事件。”

2.3.2渴望構建術后譫妄管理專業團隊 83.3%(20/24)的醫護人員均表示有必要將評估工具納入日常的術后譫妄管理中，但由于人力匱乏、患者繁多，建議醫護專業團隊針對高危人群評估。N3：“對ICU高?；颊咦鼋y一的篩查會有一定的幫助。但是這會消耗一定的人力物力，配備專門的人會更好?！?I3：“如果能配更多的人手，我覺得會做得更好。構建醫護專業團隊來預防和監測術后譫妄就更好了?！?/p>

2.3.3亟待形成術后譫妄有效管理文本 管理術后譫妄時，醫生、護士多是憑借臨床經驗和醫囑進行臨床照護。24名醫護人員均希望管理者能夠提供標準化的制度流程。N3：“最好能給責任護士指導，讓我們能正確地認識、判斷、預防譫妄的發生。沒有流程，沒有制度，大家就憑借個人經驗，而低年資護士的經驗是不夠的?！盜5：“制定一些常規的工作流程和制度，就像你手術之前要‘Time out’一樣，你對高?；颊哂幸恍┰u估流程，關注到、做到就好了?！?/p>

3 討論

3.1明確角色定位，構建術后譫妄管理專業團隊 本研究發現：醫護人員對于管理術后譫妄患者的認知及角色定位不一，甚至因工作職責不明確有不滿的情緒。因此，科室管理者應盡快提出ICU術后譫妄共同管理目標，明確各方職責。同時組織醫護人員共同培訓，統一對術后譫妄的認識，消除矛盾認知。管理者作為多方溝通橋梁，應當合理分配人力資源，緩解僅由護士管理術后譫妄患者的高壓局面。逐漸形成以護士為主導、醫生為指導、家屬參與的術后譫妄管理團隊，以求更好的預防和干預術后譫妄，降低譫妄發生率，改善患者就醫體驗。

3.2融合云端探視，加強患者社會支持 增加環境舒適度、延長家屬探視時間可以顯著降低ICU患者譫妄發生率，且延長家屬探視時間并未增加醫院感染風險[4-6]，因此，加強ICU環境熟悉度和延長家屬探視時間是預防ICU患者發生術后譫妄的有效措施。建議醫護人員在術前通過ICU環境視頻介紹等途徑，針對有可能進入ICU的患者及家屬進行宣教，提前熟悉ICU環境。術后通過智慧護理技術，融合云端家屬探視，提供個性化人文照護，以提高ICU患者社會支持度，有效降低術后譫妄發生率。

3.3形成管理文本，制定ICU譫妄防范管理策略 本研究發現：術后譫妄評估工具知曉率低、重視度低，導致醫護人員在患者發生躁動等情況時才發現譫妄，出現處置被動的局面。根據2018年PADIS指南[7]建議，需要對ICU患者進行譫妄風險預測及精準化預防，并且有研究[8]表明：基于譫妄風險評估的分層護理干預可預防ICU患者譫妄發生。因此，管理者應當形成有效的管理文本，構建ICU針對性術后譫妄防范策略，定期組織術后譫妄管理團隊進行專題性培訓，如評估工具、預測模型及高危因素等內容更新，爭取做到早期識別，主動干預。同時，管理者應當理解并關注醫護人員身心健康，建立適當的激勵原則，提高醫護人員對預防術后譫妄的重視度及積極性，以期在臨床實踐中高質量參與到術后譫妄管理中。

綜上所述，本研究采用質性研究的方法，基于醫護視角深入了解ICU術后患者譫妄臨床實踐現狀，發現醫護人員對術后譫妄預防、評估和處理以及角色定位觀點存在矛盾，亟待統一觀念。為提高其對預防術后譫妄的積極性與重視度，建議臨床管理者基于全員培訓，構建以護士為主導、醫生為指導、家屬參與的術后譫妄管理團隊，融合云端家屬探視，形成管理文本，推進臨床實施，改善ICU術后患者的譫妄結局。