慢性心力衰竭患者呼吸訓練的最佳證據總結

白艷 周文琴 張帆

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院 1.心內科 2.護理教研室 3.腎病科，上海 200032)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是所有心血管疾病的嚴重和終末期表現，具有發病率高、再入院率高及死亡率高等特點，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。CHF會因心輸出量降低導致流向呼吸肌的血流量減少[2]。呼吸肌血液灌注得不到滿足將無法產生維持肺泡通氣量所需的胸腔壓力，這些變化將導致呼吸肌產生代謝和結構異常[3]。研究[4-5]顯示，30%～50%的CHF患者存在呼吸肌無力現象，且呼吸肌無力是影響CHF患者全因死亡率的預測因素之一，同時也是患者呼吸困難及運動不耐受的重要決定因素。史珣瑜等[6]發現CHF患者保持良好的呼吸功能，是增強患者運動耐力水平和改善生活質量的關鍵。呼吸訓練可通過降低CHF對呼吸功能的負面影響，糾正不正確的呼吸方式，避免呼吸肌疲勞，從而改善患者呼吸困難癥狀和生活質量等[7]。然而，對于CHF患者呼吸訓練管理，臨床尚未形成系統、有效的臨床實踐指導方案。且國內外暫無針對CHF患者呼吸訓練管理的指南。我國臨床康復實踐指南也只是建議應對心肺功能障礙的患者增加呼吸訓練，其內容相對分散，且質量有待進一步驗證[8]。因此，本研究運用循證方法對CHF患者呼吸訓練的相關證據進行總結，旨在為臨床醫護人員對患者呼吸訓練管理提供可靠的循證醫學證據支持。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 以“慢性心力衰竭OR心力衰竭”“呼吸功能鍛煉OR呼吸訓練OR呼吸鍛煉OR呼吸肌訓練OR吸氣肌訓練”為中文關鍵詞。以(“heart decompensation”OR“cardiac failure”OR“right sided heart failure”OR“right-sided heart failure”OR“myocardial failure”OR“congestive heart failure”OR“left sided heart failure”OR“left-sided heart failure”OR“heart Failure”OR“chronic heart failure”)AND(“breathing exercises”OR“breathing training”OR“Respiratory Rehabilitation Training”OR“ventilatory muscle training”OR“Respiratory Training”)為英文關鍵詞。計算機檢索：蘇格蘭校際指南網(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、國際指南協作網(guidelines international network，GIN)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse，NGC)、中國生物醫學數據庫(SinoMed)、UpToDate、PubMed、Medline、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方等數據庫中關于CHF患者呼吸訓練的所有證據，包括臨床決策、指南、專家共識、最佳實踐及系統評價，檢索時間為建庫至2021年8月31日。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：(1)患者年齡≥18歲。(2)研究內容為涉及CHF患者呼吸訓練干預研究。(3)研究類型包括指南、系統評價、推薦實踐和專家共識等。(4)發表語種限定為中文或英文。排除標準：(1)無法獲取全文的文獻。(2)指南解讀版本或者指南簡要版本。(3)質量評價低的文獻。

1.3文獻質量評價標準 指南使用由AGREE國際協作組織2017年更新的臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)進行評價[9]。系統評價采用系統評價評估工具(assessment of multiple systematic reviews，AMASTAR)進行評價，該量表共包括11個評價項目，各項目的評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”[10]。專家共識的評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的專家意見和專業共識類真實性評價工具(JBI，2016)進行文獻質量評價，共6個項目，各項目的評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”[11]。臨床決策的評價追溯臨床決策中引用的原始文獻，根據引用的文獻類型選擇相應評價標準進行文獻質量評價。

1.4證據質量的評價過程 納入文獻的質量評價由2名經過循證醫學培訓的研究人員獨立完成。2名研究者分別按照上述標準進行獨立評價，決定是否納入，如有爭議，與第3名經過循證醫學培訓的研究者商議，最終決定納入或剔除。當不同來源的證據結論存在沖突時，研究遵循循證證據優先，高質量證據優先。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 本研究共納入9篇文獻，包括專家共識3篇、系統評價6篇，文獻篩選流程圖，見圖1。納入文獻的一般特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1專家共識 研究共納入3篇專家共識，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計科學，整體質量高，準予納入。

2.2.2系統評價 研究共納入6篇系統評價，其中英文5篇，中文1篇。6篇系統評價的研究設計均比較科學完整，質量較高，總體評價為納入。具體評價結果，見表2。

表2 系統評價AMSTAR的質量評價

2.3證據匯總 研究采用“JBI 2014版證據預分級及證據推薦級別系統”，對單篇文獻真實性進行嚴格評價之后，對納入的單項研究按照其設計類別進行預分級，最終將證據分為Level 1～5共5個等級，預分級后在JBI的FAMA結構指導下，結合證據的JBI推薦強度分級原則，確定證據的推薦強度，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[17]。本研究從CHF患者呼吸訓練前期評估；訓練項目；訓練時間、頻率及強度；訓練療效觀察指標4個方面，共納入12條最佳證據，見表3。

表3 CHF患者呼吸訓練最佳證據匯總表

3 討論

呼吸訓練被認為是CHF患者二級預防方案的一個重要組成部分，有助于改善患者預后和減少急性或慢性呼吸系統并發癥[20]。本研究從呼吸訓練前期評估；訓練項目；訓練時間、頻率及強度；訓練療效觀察指標4個方面共總結出12條最佳證據。

3.1呼吸訓練前評估的重要性 對納入研究分析發現，多數文獻[1,14,18]均提及呼吸訓練前期評估，表明患者進行呼吸訓練前期評估被普遍認可。呼吸訓練前期評估的主要目的是明確患者呼吸肌肌力情況，為呼吸訓練強度的選擇提供依據。制定個性化的呼吸訓練方案需專業呼吸訓練團隊成員采用主觀及客觀工具并結合患者臨床癥狀對CHF患者心肺功能、運動能力等全面評估。其中MIP和MEP是測量患者呼吸肌功能最常見的評估指標，MIP與患者心衰的嚴重程度和運動時呼吸受限程度有關，也是CHF的獨立預后指標[14,21]。此外，研究[7]表明多數CHF患者膈肌活檢顯示存在組織學異常現象，而膈肌訓練可能逆轉呼吸肌的一些組織病理學改變。膈肌等吸氣肌充分參與呼吸過程時，患者肺泡通氣增強，有效改善肺功能，從根本上可改善吸氣肌的負荷，通過吸氣肌活動度增加從而增加吸氣肌力量。一項對1 499例CHF患者系統評價[13]分析發現較早呼吸訓練組6WMT距離測試有顯著改善。因此，在臨床實踐中，醫護人員應積極鼓勵呼吸受限的CHF患者盡早進行MIP和MEP及最大跨膈壓(Pdimax)評估，為其制定個性化呼吸訓練方案，通過呼吸訓練干預來改善CHF患者的呼吸困難癥狀和體力活動水平，達到改善患者自理能力及生活質量的目的。

3.2呼吸訓練項目的選擇 呼吸肌肉訓練項目主要分為便攜機器輔助呼吸訓練(如吸氣肌肉訓練)和非機器輔助呼吸訓練(如快吸慢呼、縮唇呼吸、腹式呼吸、太極、瑜伽等)2類。其中，便攜機器輔助呼吸訓練主要利用便攜式閾值或阻力呼吸訓練器幫助患者調整MIP，是改善吸氣肌力量、步行距離和呼吸困難的重要因素[14]。呼吸訓練器具有價格便宜且簡單便攜的特點，前期需要呼吸訓練團隊成員教學指導，建議患者住院期間優先在專業人員指導下進行呼吸器訓練，然后逐步過渡到非機器輔助呼吸訓練。臨床上最常用的非機器輔助呼吸訓練是縮唇呼吸，主要通過長時間的縮唇呼吸，改善患者的肺功能，但對于CHF患者作用有限，僅可以改善肺功能，對心功能的改善不大。快吸慢呼式訓練作為新興的呼吸肌訓練模式不僅可以改善患者的肺功能，對患者心功能改善作用顯著[22]。陳莉等[23]對CHF患者質性研究中發現采取快吸慢呼式訓練不僅可以穩定患者情緒，還可以提高生存質量，并且操作簡單，臨床依從性高。此外，太極拳運動的呼吸方式多樣，其緩慢深沉的呼吸吐納，可有效促進內臟有節律運動，增加膈肌運動幅度，從而改善肺通氣量，提高心肺功能[24]。研究[25]發現，長期太極拳練習能顯著改善老年患者的心肺功能。因此，證據總結建議CHF患者在縮唇呼吸與腹式呼吸的基礎上增加快吸慢呼式訓練。同時，考慮到CHF患者多為中老年患者，氣功成為改善呼吸系統功能最常推薦的運動訓練項目之一。

3.3呼吸訓練強度的選擇 呼吸訓練強度是呼吸訓練方案的關健。Azambuja等[2]對CHF患者進行呼吸肌肉訓練干預，發現其強度為30%～40% MIP時，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)顯著增加，可有效降低心臟交感神經調節和增加副交感神經作用[7]。Laoutaris等[26]報告，CHF患者在接受訓練強度為60%MIP，持續10周以上的呼吸訓練干預后，靜息心率下降，耗氧量增加，有效改善患者心功能狀態。建議具有較高負荷的呼吸訓練可以被認為是一種補充干預，特別是對于無法堅持常規康復和有嚴重呼吸肌無力的患者。

3.4呼吸訓練的療效觀察 目前，常以CPET作為人體心肺代謝等系統整體功能客觀定量評價的唯一手段[27]。因此，證據總結建議在呼吸訓練后的療效觀察指標中患者應優選CPET測試。CPET可通過測量氣道內的氣體交換同步評估心血管系統和呼吸系統對同一運動應激的反應情況等[1]。且在CPET期間，可得到患者持續心電圖、血壓監測、PeakVO2、MIP、MEP、膈肌功能在內的動態指標變化[28]。考慮到CPET測試費用昂貴且需要患者在心臟康復門診及在專業醫師監督下完成，證據總結建議對于無條件完成CPET者可使用6MWT代替。6MWT的優勢在于對CHF患者來說是一種簡便、易行、安全、可重復的客觀評價心肺功能的方法。美國心臟病學學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)指南均推薦6MWT的結果可用于評定患者心臟儲備功能和康復治療的療效。

綜上所述，本研究總結了CHF患者呼吸訓練的最佳證據，對臨床醫護人員在制定呼吸訓練計劃具有較強的臨床指導意義。但納入證據大多來源于專家共識與系統評價，國內外相關指南參考的文獻資料較少。尚無單獨針對CHF患者呼吸訓練的指南，提示我國應結合本國醫療水平和文化背景需求盡快制定本土化的相關指南。同時，在應用證據時還應結合臨床實際情況，對患者的生理及心理狀況進行全面評估，遵循個體化原則，審慎地將證據應用于臨床。