慢病患者中醫智能健康護理管理需求模式問卷的構建

王冠東 葛莉 陳淑嬌 于紅虹 黃萍萍

(1.河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450003；2.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350100；3.福建省第三人民醫院中醫健康管理中心，福建 福州 350100)

慢性非傳染性疾病指病情持續時間長、發展緩慢的疾病。慢性非傳染性疾病的4個主要類型為心血管疾病、糖尿病、癌癥及慢性呼吸道疾病[1]。伴隨著老齡化的進程，各種慢性病發病率逐年上升，慢性病在各種疾病的負擔中達到了70%，死因占比達到了85%[2]。不僅是老年人，中年人群也日益成為慢性病的主要患病人群[3]，目前推算我國心血管病的患病人數約為2.9億[4]，而糖尿病的患病人數約為1.1億[5]。中醫智能健康護理管理是將中醫的基本理念與智能健康護理管理相結合，綜合康復醫學、中醫學、預防醫學與護理學等學科有關內容于一體，包含了各年齡段以及不同性別的各類人群，強調以人為本、個體與群體健康并重、自助與他助相結合的長期綜合性、連續性服務[6]；而將手機APP與中醫智能健康護理相結合，患者就可以根據自己的需求來選擇上門護士預約、線上健康咨詢等一系列護理服務。有研究[7]表明，手機APP中醫智能健康護理管理可以有效增強慢性病患者的疾病自我管理能力。但是，針對此種健康管理模式，患者對不同主體具體的需求是什么，鮮有相關研究。本文主要針對慢性病患者，研制手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷，并進行信效度檢驗，從而了解慢性病患者對于此種健康管理模式的需求，為慢性病患者的延續性護理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1調查對象 預調查對象： 采用目的抽樣法，選取鼓樓區南街街道社區醫院符合條件的居家慢性病患者30例。納入標準：(1)患者符合中國疾病預防控制中心的“慢性非傳染性疾病(慢性病)”標準[1]。(2)年齡：40～80歲。(3)居家慢性病患者。(4)具有正常的語言溝通能力。(5)簽署知情同意書，愿意參與本研究。排除標準：(1)患者具有認知障礙。(2)患者具有嚴重的臟器功能不全或器官衰竭。(3)患者為文盲。(4)患者不具備自己操作健康管理類手機軟件的能力。正式調查對象：采用方便抽樣法，本研究選取福建省第三人民醫院健康管理中心的慢性病患者425例，樣本含量為正式版調查問卷條目的5～10倍，納入標準同預調查。半結構式訪談對象：納入26例福建省第三人民醫院健康管理中心的慢性患者，納入標準同預調查。

1.1.2函詢專家 采用目的抽樣法，在全國范圍內選取符合納入標準的專家，專家納入標準：(1)從事中醫健康管理，慢性疾病護理、診療及康復，護理管理等領域。(2)學歷為大學本科及以上。(3)具有中級及以上專業技術職稱。(4)從事本領域工作或研究8年及以上。(5)具備嚴謹、科學、務實的工作態度。(6)自愿接受本課題函詢。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由6人組成，包括護理學教授1名，中醫健康管理臨床主任醫師1名，護理學研究生4名。通過不同的分工，進行研究設計、資料收集、資料分析與統計、問卷條目池建立及專家函詢等工作。

1.2.2問卷條目池的初步形成 本研究通過理論分析和半結構式訪談，共同構建出問卷的初始條目池，包括4個一級評價指標，11個二級評價指標和31個三級評價指標。

1.2.2.1理論支持 (1)共享經濟理論：1978年，“共享經濟理論”最早是由Marcus Felson和Joel Spaeth提出，其主要含義為擁有閑置資源的機構或個人(產品或服務的供給端)通過第三方共享經濟平臺有償讓渡資源使用權給需求方(產品和服務需求端)；第三方共享經濟平臺借助社交網絡和征信機構與產品或服務的供給端和需求端建立信任關系；政府相關職能部門對第三方共享經濟平臺進行監管；需求方獲取資源，供給方利用分享自己的閑置資源創造價值[8]。(2)中醫健康管理理論：中醫健康管理理論以中醫的“治未病”為主要觀念，整合中醫學、康復醫學、預防醫學與護理等學科相關內容于一體，包含了各種年齡、性別和各類人群，強調以健康為中心、個體與群體健康并重、自助與他助相結合，對患者采取個體化、綜合性、系統性、整體性的健康管理[9]。

1.2.2.2半結構式訪談 通過半結構式訪談，探索慢性病患者對中醫智能健康護理管理的需求。采用目的抽樣法，對26例患者進行一對一半結構式訪談，采用Mayring的內容分析法進行訪談數據分析[10]。最終得出訪談結果為：(1)在構建手機APP中醫智能健康護理管理平臺時要注重平臺使用環境和使用功能。(2)平臺需要具備良好職業能力和職業道德的上門護士。(3)上門護士需要滿足慢性病患者對中西醫健康評估、健康照護和健康教育的需求。(4)監管部門要強化線上、線下和聯動監管。

1.2.3問卷條目的最終確定 2輪專家函詢后，最終形成手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷預調查版。函詢問卷共包含3個部分，第1部分主要介紹本研究的目的、意義及研究的理論基礎；第2部分為函詢問卷的主要內容，按指標的重要程度采用Likert 5級評分法：非常重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、非常不重要1分，請專家對各級指標進行評價，并在合適的欄內打“√”；第3部分主要分為3個欄目，欄目1為專家的基本資料，欄目2為專家對本問卷內容的熟悉程度，欄目3為專家的判斷依據。

1.2.4預調查 調查工具采用“手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷(預調查版)”，運用問卷星進行網上調查，查看被試者對條目語言的可接受性以及對問卷的理解情況，檢查問卷的選項語言、整體流暢度以及邏輯水平。通過預調查，修改部分語言表達。

1.2.5正式調查 調查工具采用“手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷(正式版)”，運用問卷星進行網上調查，通過此中心的健康管理微信群發放電子版問卷。問卷無效率按照20%計算[10]。問卷星的設置：(1)必須所有問題全部回答完畢后才可以提交。(2)單選題只能勾選一項。(3)設置紅包以激勵患者認真作答。無效問卷的判斷標準：(1)選項具有明顯的規律性，如所有題目均勾選同一選項。(2)作答時間<60 s。

1.3統計學方法 將回收后的資料數據經研究者雙人逐項核對，去除有邏輯錯誤等無效問卷，建立數據庫，并采用SPSS 22.0以及Amos 23.0進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

1.3.1德爾菲專家函詢法 針對德爾菲專家函詢法，采用的主要統計分析為：(1)專家函詢結果可靠性評價由專家積極性以及專家的權威程度反映，專家積極性采用問卷有效回收率評價，專家權威程度由權威系數反映。(2)專家意見的協調程度由肯德爾協調系數來反映。(3)指標篩選分析：同時滿足條目賦值均數>4.00，滿分率>0.30，變異系數<0.25[12]。

1.3.2問卷調查 問卷調查采用的統計分析為：(1)一般資料分析：采用頻數和百分率對一般資料進行描述性統計。采用單因素方差分析對一般資料進行統計分析。(2)條目分析：主要采用相關系數分析法以及區分度分析法。(3)效度分析：主要采用內容效度和結構效度分析，內容效度包括問卷總體內容效度和條目內容效度，結構效度包括驗證性因子分析。(4)信度分析：主要采用Cronbach′s α系數與分半信度分析。

2 結果

2.1德爾菲函詢結果

2.1.1函詢專家的一般資料 本研究共完成2輪專家函詢，第1輪專家20名，年齡35～55歲，平均年齡(43.40±6.62)歲；工作年限8～37年，平均工作年限(21.15±9.64)年。第2輪專家15名，年齡35～55歲，平均年齡(44.33±7.03)歲；工作年限8～37年，平均工作年限(22.47±10.34)年。函詢專家一般資料，見表1。

表1 函詢專家的一般資料[例，百分率(%)]

2.1.2函詢專家的可靠性 專家函詢結果可靠性評價由專家積極性以及專家的權威程度反映。專家積極系數通過專家函詢問卷的有效回收率表示。第1輪發放函詢問卷22份，有效問卷20份，有效回收率為90.90%；第2輪發放函詢問卷20份，有效問卷15份，有效回收率為75.00%；第1輪專家判斷系數為0.95，專家熟悉程度系數為0.83，專家權威程度系數為0.89，第2輪專家判斷系數為0.96，專家熟悉程度系數為0.81，專家權威程度系數為0.86。

2.1.3專家意見的協調程度 采用肯德爾協調系數評價專家意見的協調程度。2輪專家函詢總體的肯德爾協調系數分別為0.150和0.231，均符合統計學標準。第1輪專家函詢中，一級指標、二級指標以及三級指標的肯德爾協調系數分別為0.147、0.193、0.131，均符合統計學標準。第2輪專家函詢中，一級指標、二級指標以及三級指標的肯德爾協調系數分別為0.263、0.201、0.213，均符合統計學標準。

2.1.4指標的篩選 第1輪專家函詢中，一級指標共4個,均值為4.60～5.00，變異系數為0～0.11，滿分比為0.80～0.95，符合統計學納入標準；二級指標共11個，均值為4.45～5.00，變異系數為0～0.14，滿分比為0.50～1.00，符合統計學納入標準；三級指標共31個，統計分析后，除條目21變異系數為0.25不符合條件予以刪除，其他均值為4.25～5.00，變異系數為0.00～0.21，滿分比為0.45～1.00，符合統計學納入標準。

第2輪專家函詢中，一級指標共4個，均值為4.47～4.93，變異系數為0.05～0.14，滿分比為0.53～0.93，符合統計學納入標準；二級指標共10個，均值為4.53～5.00，變異系數為0～0.14，滿分比為0.60～1.00，符合統計學納入標準；三級指標共30個，統計分析后，均值為4.13～5.00，變異系數為0～0.20，滿分比為0.40～1.00，符合統計學納入標準。

2.1.5指標的修訂 第1輪專家函詢中，對二級指標進行修訂，例如A2中：“需要中西醫護理服務的患者”維度下：1位專家提出，B6中：“對中西醫健康促進的需求”“促進”一詞不能很好的體現護理的內涵，而“照護”一詞既可以體現護理的內涵又可以形成評估、照護、教育的遞進關系，課題組采納該專家的意見。同時對三級指標進行修訂，例如，在“A3以用戶體驗為核心的第三方平臺”維度下：1位專家認為，對患者的健康教育，也應當增加營養膳食的指導，因此課題組決定增加條目“C16我希望可以得到營養膳食指導”。在第2輪專家函詢中，對三級指標進行修訂，例如，在“A1具備職業素養的上門護士”維度下：1位專家提出，“C7我希望上門護士能夠廉潔施護”表達中的“廉潔施護”過于書面化，不利于被調查對象的理解，建議改為“工作作風廉潔”，因此課題組決定更改為“C7我希望上門護士工作作風廉潔”。最終形成問卷指標及正式版調查問卷，見表2和表3(掃后文二維碼獲取)。

2.2正式調查

2.2.1問卷發放與回收情況 正式調查共回收問卷425份，剔除無效問卷后，有效問卷共412份，有效率96.94%。被調查者問卷填寫時間為69～1 017 s，平均時間為(292.89±144.75)s，時間長度較為合理。

2.2.2正式調查對象的一般資料與單因素方差分析 正式調查對象共412例，平均年齡(49.37±7.78)歲，除慢性病之外，其余項目的單因素方差分析顯示：F為0.122～2.048(P>0.05)，說明盡管性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、戶籍類型、工作狀況、性格類型、家庭年收入及醫保類型有所差別，但患者對于手機APP中醫智能健康護理管理的需求不受以上方面影響。慢性病單因素方差分析總體P=0.008，表明不同慢性病患者對手機APP中醫智能健康護理管理的需求差異有統計學意義；進行兩兩比較分析結果顯示：腦卒中患者對于手機APP中醫智能健康護理管理的需求高于高血壓患者(P=0.002)、糖尿病病患者(P=0.002)、腫瘤患者(P=0.014)、冠心病患者(P=0.001)；慢阻肺患者對于手機APP中醫智能健康護理管理的需求明顯高于冠心病患者(P=0.041)。見表4。

表4 正式調查對象的一般資料與單因素方差分析[例(百分率，%)]

2.2.3條目分析 正式調查樣本中各條目得分與問卷總分相關系數r為0.725～0.833(P<0.001)，均符合統計學標準；正式調查樣本中區分度系數為13.629～21.024(P<0.001)，均符合統計學標準。

2.2.4效度分析

2.2.4.1內容效度 各條目內容效度為0.867～1.000，總問卷的內容效度為0.956，均符合統計學標準。

2.2.4.2結構效度 (1)采用模式參數估計：標準化路徑系數為0.713～0.867，符合統計學標準；模式參數t為15.140～20.441(P<0.001)，符合統計學標準，具體各條目模式參數估計結果，見表5。

表5 各條目模式參數估計結果

續表5 各條目模式參數估計結果

(2)模型擬合度參數：卡方比自由度=4.720、比較擬合優度指數=0.879、Tucker-Lewis指數=0.867、近似誤差均方和平方根=0.095、均方根殘差=0.021、遞增擬合指數=0.879、簡約良性擬合指數=0.654、簡約規范擬合指數=0.778。驗證性因子分析結構圖，見圖1。掃二維碼見表2、表3和圖1。

2.2.5信度分析 本問卷的總體Cronbach′s α系數為0.974，一級指標Cronbach′s α系數為0.910～0.951，二級指標Cronbach′s α系數為0.735～0.920，均符合統計學標準；本問卷總體分半信度為0.937，一級指標的分半信度為0.863～0.939，二級指標的分半信度為0.735～0.928，均符合統計學標準。

3 討論

3.1手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷的構建分析

3.1.1函詢專家可靠性、協調性及指標篩選的分析 本研究的專家積極系數以及權威程度系數均達到統計學標準，表明函詢專家的積極性較高，對本課題有較大關注度與合作度[13-14]。本研究2輪專家函詢的肯德爾系數P<0.05，且肯德爾系數值通過第1輪函詢修改后，第2輪專家的肯德爾系數較第1輪均提升，表明經過修改后專家意見較第1輪更具有一致性。但其肯德爾系數值不高，可能由于“互聯網+護理服務”僅在我國部分省市試點，本研究探索基于“共享經濟理論”的上門護士進行中醫健康管理模式具有一定的前瞻性，故專家的意見具有一定的離散性。

在第1輪專家函詢中，一級指標和二級指標均達到統計學要求。三級指標中“C21我希望這款手機軟件可以分享我的治療經歷給別人”變異系數為0.25，不符合要求，故刪去。條目21的變異系數較大，這表明函詢專家對條目21的意見分歧較大。從條目21本身來分析，治療經歷為患者的一種個人隱私，對于治療經歷的分享，有可能侵犯了那些不愿展現自己疾病狀態患者的隱私權。因此，根據變異系數以及課題組討論，將此條目刪除。

3.1.2問卷條目修訂的分析 在專家函詢中，專家對于問卷條目的修訂總體呈現出了具體化這個特點，即增加限定詞、縮小范圍、限定主體?！癈1我希望上門護士擁有嫻熟的專業技能”被增加了限定詞“規范嫻熟”；“C27我希望對造成醫療事故的上門護士進行限制”中，“醫療事故”這個表述范圍過大且用詞較嚴厲，通過縮小范圍，將之更改為“不良事件”；“C30我希望有護理行業組織來監管”，主體沒有體現出聯動的意義，因此增加了主體“衛生健康委員會”。

3.2手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷的調查分析

3.2.1正式調查對象的一般資料單因素方差分析 通過對正式調查對象一般資料的單因素方差分析，可以進一步的探索一般資料中的哪個項目使得患者對手機APP中醫智能健康護理管理需求模式的需求產生差異。腦卒中患者對于手機APP中醫智能健康護理管理需求模式的需求高于高血壓患者、糖尿病病患者、腫瘤患者及冠心病患者；慢阻肺患者對于手機APP中醫智能健康護理管理需求模式的需求顯著高于冠心病患者。慢阻肺患者普遍病程較長，對呼吸系統造成長期的慢性損傷，對患者的困擾較大[15]，因此慢阻肺患者對手機APP中醫智能健康護理管理的需求更多，認知更深。腦卒中現為我國疾病死因的首位[16]，且腦卒中病程長、后遺癥多，多數患者會出現抑郁焦慮等情況[17]；因此，腦卒中患者對于延續性護理可能需求更多、對于中醫智能健康護理管理也自然會有更深入的認識。

3.2.2問卷的條目分析 正式調查的相關分析與區分度分析均有統計學意義，這表明問卷的條目具有一致性，即各條目均在測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式，在保持一致性的同時，各條目又可以很好地區分不同的被調查對象[18]。因此，通過正式調查的條目分析，在統計學意義上確定了條目自身的相關性與區分度，表明條目設置能夠測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式。

3.2.3問卷的內容效度分析 本課題的條目內容效度與問卷總體的內容效度均符合統計學標準，說明條目及問卷總體能夠有效測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式。另一方面，進一步表明了本課題所依據的理論基礎在問卷構建以及實際驗證中行之有效，也為手機APP中醫智能健康護理管理需求模式進一步的驗證和分析奠定了基礎。

3.2.4問卷的結構效度分析 從結果來看，手機APP中醫智能健康護理管理需求模式與其所依據的理論框架契合較好。驗證性因子分析是在擁有預設理論的前提下，通過問卷數據來驗證實踐是否與理論相適應、探索理論與模式的擬合程度，而探索性因子分析是在理論未知的情況下探索問卷本身的理論維度，它不是檢驗理論的方法[19-20]。本課題是基于“共享經濟理論”進行模式構建，已經擁有完善的理論框架，因此僅需要驗證性因子分析對模式擬合實踐的程度進行驗證。通過驗證性因子分析來看，各條目的標準化路徑系數以及模式適配度均符合統計學標準，說明數據與預期理論相吻合。

3.2.5問卷的信度分析 本問卷的內部一致性信度以及分半信度均符合統計學標準，表明手機APP中醫智能健康護理管理需求模式具有穩定性。問卷的Cronbach′s α系數均符合標準，說明問卷具有很好的內部一致性，問卷的條目具有同質性，且所有條目均在測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式。問卷的分半信度符合標準，從另一個方面證明了所有條目都在測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式。

3.3局限性 首先，本研究僅從患者的角度去研究和分析，沒有對上門護士、第三方手機軟件平臺及政府監管部門進行調查和研究。在今后的研究中，可以擴大研究對象，從此模式的不同主體進行深入研究。其次，由于本研究樣本量不夠大，沒有采用分層隨機抽樣，并且調查對象的年齡結構中，老年人較少。今后則需要大樣本、分層隨機抽樣進行進一步的實證研究。

綜上所述，本研究構建手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷，并進行信效度檢驗。結果顯示，在手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷的構建中，函詢專家具有較高的積極性、權威性及代表性，對問卷具有較高的協調性且意見較為集中，問卷的條目池構建較為合理，邏輯順暢。手機APP中醫智能健康護理管理需求模式問卷的信效度符合統計學要求，此問卷能有效地測量手機APP中醫智能健康護理管理需求模式，為慢性病患者的中醫健康管理提供可應用的測評工具。