護士對遠程護理服務培訓需求質性研究的Meta整合

鄧沖 范慧 胡雙 方磷

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060)

遠程護理服務指在護理實踐中通過電子通信技術的傳輸、管理和協調，為服務對象提供的保健和護理服務[1]。隨著醫療改革的深入，《“健康中國2030”規劃綱要》[2]和《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[3]等政策的引領，我國遠程護理服務也從基于QQ、微信等社交平臺為患者提供簡單出院隨訪及健康教育，向著基于互聯網醫院平臺實現健康信息管理、疾病指導及健康全過程管理的方向發展。有研究[4]顯示，COVID-19之后美國遠程醫療護理服務使用率增長達80%，由于患者需求的快速增長，護士對遠程護理服務培訓需求也與日俱增。許多衛生保健專業組織呼吁開展遠程保健能力的培訓，但是目前國內外仍缺乏標準化的遠程護理培訓課程[5]。了解護士真實的培訓需求有助于針對性地制定培訓課程，提高其可操作性。現階段關于護士對遠程護理服務培訓需求的研究多為單一質性研究，進行Meta整合可提高結果的共鳴性和概括性，故本研究采用Meta整合方法，歸納護士對遠程護理服務的培訓需求，為構建以護士需求為導向的遠程護理服務規范化培訓課程提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 文獻納入標準為：(1)研究對象(population，P)：有遠程護理服務、學習或者培訓經驗的護士。(2)感興趣的現象(interest of phenomena，Ⅰ)：護士對遠程護理服務培訓的需求。(3)情境(context，Co)：護士為患者或居家照顧者提供了遠程護理服務。(4)研究設計類型(study design，S)：質性研究，包括現象學研究、扎根理論研究、描述性研究及行動研究等質性研究方法。排除標準：(1)無法獲取全文的文獻。(2)非中英文文獻。(3)信息不完整的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫和維普數據庫關于護士對遠程護理服務培訓需求的質性研究，檢索時限為建庫至2022年4月30日。英文檢索詞包括：“nurses/recruited nurse/nursing personnel” “telemedicine/telehealth/ehea-lth/mobile health/virtual health/mobile medicine/remote medicine/virtual medic-ine/telerehabilitation” “learning/train*/course*/formation*/demand*” “qual-itative/phenomenology/grounded theory” 。中文檢索詞包括：“護士/護理人員”“互聯網/網絡/智能/智慧/遠程/電子/移動”“質性研究/扎根理論/現象學研究/敘事研究”。以PubMed為例,檢索策略見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名接受過系統培訓的研究人員獨立進行文獻篩選、資料提取和交叉核對，遇分歧時請第3位研究人員共同商議決定。文獻篩選步驟為：首先將所有文獻使用EndNote去重，通過閱讀文獻的題目及摘要，嚴格按照納入和排除標準，排除與主題無關、研究方法不符、會議文章、綜述及指南的相關文獻，隨后繼續閱讀全文確定是否最終納入。資料提取內容包括作者(發表時間)、國家﹑研究方法、研究對象、感興趣的現象和主要研究結果。

1.4文獻質量評價 由2名接受過系統培訓的研究人員根據JBI質性研究評價標準[6]分別獨立地對文獻進行評價，遇分歧時請第3位研究人員共同商議決定。評價條目包括10個方面，評價標準包括“是”“否”“不清楚”和“不適用”。A級為完全滿足上述標準；B級為部分滿足；C級為完全不滿足。最終納入質量為A、B級的研究，剔除C級的研究。

1.5資料分析方法 采用Meta整合中的匯集性整合方法[6]進行結果整合，接受過系統學習的研究者通過反復閱讀、分析和提取所有研究結果的含義，將相似結果解釋歸納而形成新的類別，將新的類別整理分析而形成整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果 經過檢索初步獲得938篇文獻,經文獻篩選及質量評價后最終納入8篇文獻進行整合,文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征與質量評價結果 納入整合的8篇文獻中，中文文獻2篇[7-8],英文文獻6篇[9-14]，質量評價均為B級，納入文獻的基本特征及質量評價結果，見表1和表2。

表1 納入文獻的基本特征(n=8)

表2 納入文獻的質量評價結果

2.3Meta整合結果 本研究共提煉出研究結果33個，通過歸納形成7個類別，最終匯總成3個整合結果，見圖2。掃二維碼見框1和圖2。

2.3.1整合結果1：培訓的必要性

2.3.1.1類別1：提升遠程護理服務工作者勝任力 大多數參與者是在很少或沒有培訓的情況下接觸遠程醫療護理服務，這導致了一些不太積極的體驗，因此培訓需求強烈(“開始做遠程醫療是為了應對緊急的臨床需要,因此幾乎沒有計劃或培訓的機會[11]”“醫生告訴我們要參加培訓,但是我對它一無所知，不得不從頭開始[12-13]”)。同時，護士參與相關培訓能提高參與積極性，增強職業獲益感(“有利于我們整體傷口護理水平的提高,我愿意去[8]”)。通過培訓提高護士專業能力，有利于樹立良好職業形象，促進遠程護理服務質量的提升(“能夠將護士的工作積極性在很大程度上激發出來的，同時也能提升社會價值[8]”“沒有理論支持和充分的標準化培訓，可能會傷害患者，使專業人員在社會面前失去信譽[10]”)。

2.3.1.2類別2：促進遠程護理服務人才隊伍壯大 通過重視參與者培訓及培養，可以優化護士遠程護理服務能力，促進護理人員積極參與遠程護理服務(“隨著遠程醫療的普及，考慮護士如何成為遠程醫療的積極參與者是很重要的[10]”)。同時，未來的護理工作可能涉及將廣泛的信息和通信技術整合到日常實踐中，這需要將遠程醫療教育培訓嵌入各級護理教育中，通過不斷實踐，促進遠程護理服務人才隊伍壯大(“遠程醫療教育項目的提供者應該包括學院、大學、護理協會、遠程醫療組織和醫院[14]”“遠程服務需要納入本科生課程[10]”)。

2.3.2整合結果2：培訓內容的需求

2.3.2.1類別3：知識培訓 護士對知識培訓的需求包括專業知識(“我希望能解釋遠程醫療活動的可能性和適用性[14]”“我每次上門前都會做點功課……但有的時候我的專業知識也不夠用[7]”)、法律法規知識(“在培訓中學習到法律知識，這很好[14]”“將‘互聯網+護理’修訂進《護士條例》，這樣就有了法律保障[8]”)、風險防范知識(“畢竟是居家環境，相關防范措施的培訓十分必要[8]”“醫院的風險防范培訓無法滿足當前需求，需要上門護理服務的風險防范培訓課程[7]”)、應急處置知識(“患者家中沒有搶救設備，發生突發情況，我們風險很大[8]”)、安全管理知識(“上門服務對象多是老人，發生跌倒、墜床及管道滑脫等護理不良事件可能性較大，應如何預防和處理，目前還沒有相關的培訓[7]”)和工作制度流程相關知識(“學習上門護理服務的崗位職責和管理制度，這樣能明確哪些可以做，哪些不可以做[8]”)。

2.3.2.2類別4：技能培訓 護士對技能培訓的需求包括基礎操作技能培訓(“我需要了解我要為患者進行的操作并加強培訓[12]”)、專科操作技能培訓(“對自己的專科操作有信心，但是能進一步學習的話會更好[14]”)、儀器設備操作技能培訓(“我對最新的信息系統不是很在行，我希望能得到培訓[14]”“在開始之前，需要很長的時間來調試設備，有時不得不等待很長時間[12]”“很高興在進行遠程服務之前接受了模擬練習[13]”)、溝通技能培訓(“你的語氣甚至姿勢也會影響對患者對治療的堅持，這些都必須告訴給護士[10]”“我認為非語言方面如語氣語調的培訓非常重要[9]”)。

2.3.2.3類別5：個人特質培訓 個人特質是指人在不同情境下均表現出的特點，是護士核心勝任力的重要環節[15]。護士對個人特質培訓的需求包括職業道德培訓(“要保持適當的職業道德和職業操守[14]”)、職業態度培訓(“第1次上門的時候，我有點緊張，患者家屬讓我喝水，我婉拒了……給他們的體驗也不太好，還是需要這方面培訓[7]”)及團隊協作培訓(“通過培訓，形成統一的工作方式[14]”)。

2.3.3整合結果3：培訓考核方式的需求

2.3.3.1類別6：培訓方式多樣化 提供遠程護理服務需要一定的護理專業領域經驗，受護士工作年限、工作經驗及學習能力的影響，需要進行分層培訓(“遠程醫療不適合初學的護士，需要逐層培訓[11]”)。遠程護理服務培訓是一項持續性的工作，隨著醫學的不斷發展，需求的持續更新，護士需要進行長期培訓(“根據護士和患者的需求，持續更新培訓內容[7]”)。在培訓方式上，護士希望采取小組集中培訓(“團隊定期舉行簡短的會議肯定會有幫助[13]”)和導師培訓指導的方式進行(“可以‘老帶新’，進行經驗分享[7]”“在優秀者的帶領下﹐讓他們來指導你[11]”)。另外，通過制作培訓視頻等方式，也能促進培訓知識的鞏固和提升(“應急預案和溝通培訓可以案病案和情景演練的形式，拍成視頻反復觀看[7]”)。

2.3.3.2類別7：培訓考核機制系統化 為提高培訓質量，護士的需求是需要在規范培訓課程的前提下完善培訓考核獎勵機制(“定期組織考核，成績優秀者可優先派單，確保培訓質量[7]”)。通過培訓考核與績效掛鉤的方式，加強管理監督，提高護士積極性(“現在醫院對我們這塊工作有獎勵，考核有加分，這樣積極性就大一些[8]”)。同時，護士希望制定質量評價體系，來科學量化培訓考核成果(“為保障護理服務質量，居家上門的傷口護理服務應該盡早制定護理質量評價體系[8]”)。

3 討論

3.1以需求為導向，規范培訓課程 整合結果顯示：培訓的必要性主要在于護士對遠程護理服務培訓有強烈的需求，這與申微等[16]關于護士對“互聯網+護理服務”培訓需求較高的研究相符。而作為遠程護理服務的提供者和參與者，護士的主要障礙為從未接受正式的教育或培訓[17]。本研究顯示：護士對培訓內容的需求主要包括知識、技能和個人特質等方面。因此，培訓課程應結合需求，融入專業知識、技能、法律法規、職業規范和護患溝通等內容[18]。在遠程護理服務專業知識方面，主要包括遠程護理服務的概念、內涵和健康教育知識等；法律法規知識應包括《護士條例》《醫療機構管理條例》《中華人民共和國護士管理方法》《侵權責任法》《電子商務法》《中華人民共和國執業護士法》等；風險防范及安全管理知識應包括遠程護理不良事件防范、報告和處置流程、醫療糾紛和風險防范及糾紛投訴處理程序等；工作流程知識應包括護士權力、職責范圍及義務和工作流程的實施等；遠程設備操作技能應包括設備的使用和軟件平臺的使用等。培訓課程的制定和實踐未來仍需要更多研究的參與[19]，通過開展以需求為導向的規范化培訓，提升護士專業知識技能和人文素養,提高遠程護理服務效能。

3.2制定培訓流程，落實考核評價機制 科學的考核評價方法是有效培訓的保證[20]。本研究整合結果顯示：護士希望在培訓方式多樣化的同時完善培訓考核獎勵機制和質量評價體系。目前，我國對于住院醫師規培考核評價相對成熟[21]，而國內護士相關培訓由于指標體系建立不完善，缺乏統一評價標準，效果評價應用模型較少[22]，因此考核評價結果會存在主觀差異。鑒此，遠程護理服務培訓需要我們借鑒住院醫師規培經驗以及目前國內外護士培訓考核的優秀方法，通過建立過程性和結果性考核相結合的評價制度[23]，建立以教學評價、專業評價、課程評價、培訓教師評價多維度一體的質量評價保障體系，落實到遠程護理服務培訓的各個環節，實現包括選拔、培訓、評價、激勵和反饋在內的全流程管理。

3.3完善培訓課程體系，促進遠程護理服務人才隊伍壯大 整合結果顯示：加快遠程護理服務人才建設，要將遠程醫療教育嵌人各級護理教育體系中。目前，由于遠程醫療護理服務相關法律法規的不健全、系統平臺功能的不完善、醫患認識不足和缺乏系統培訓等問題，遠程醫療專業人才缺乏[24]。研究[25]顯示，將遠程醫療納入本科醫學教育課程、護理專業研究生課程和高級職業注冊護士培訓課程，能在未來更加有效和高效地提供遠程醫療護理服務。美國醫學會[5]指出，目前有58%的醫學院為學生提供遠程醫療培訓，培訓覆蓋率低。因此，不僅要將遠程護理服務培訓納入職業繼續教育管理，對護理人員定期開展培訓和實踐活動，醫學院校也要開設遠程醫療課程，培養精通臨床醫學知識和遠程醫療網絡技術的復合型人才，滿足市場和社會發展的需要。通過完善課程體系和專業培訓，促進遠程護理服務人才隊伍不斷發展壯大。

3.4研究局限性 本研究納入的8篇文獻中，質量評價均為B級。結合質量評價結果,前5項評分結果較好，但是在文化背景及價值觀方面，僅有1篇從此角度闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響，這可能影響整合證據體的全面和客觀性，建議今后在進行質性研究時研究人員應重點關注并予以闡述。同時，本研究納入文獻數量有限且多來自于發達國家，主要由于我國對該領域研究起步較國外晚，建議以后開展此類研究，以便更好地了解我國護士對遠程護理服務的培訓需求。

綜上所述，本研究通過對8篇質性研究文章進行Meta整合，全面梳理了參與遠程護理服務的護士對培訓的需求。結果表明：護士對遠程護理服務培訓需求強烈，主要包括知識、技能和個人特質等方面。應以需求為導向規范培訓課程，落實遠程護理服務考核評價機制，完善培訓課程體系，通過培訓提高護理人員遠程護理服務效能和護士參與遠程醫療護理服務的積極性，為遠程護理服務人才建設和長遠發展奠定基礎。