患者導航模式對我國老年慢病患者延續性護理的應用啟示

張煒

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心，北京 100050)

老年人的疾病具有復雜性、長期性、多病共存的特點，約50%的老年人共存3種及以上的慢性疾病，對老年人的生存質量受到影響，不斷增加醫療保健系統成本[1-2]。延續性護理是指患者所接受的健康服務具有協調性和連續性，也稱過渡護理[3]，包括信息的延續、管理的延續和關系的延續，延續性護理是慢病患者在出院后慢病穩定期獲取健康教育、學習自我管理以及隨訪治療效果的重要手段[4]。目前，國內的延續性護理多基于互聯網平臺，聚焦于信息的延續，而對于管理的延續、關系的延續涉及不夠，延續的內容較為單一。此外，在高強度、多學科的復雜工作環境下，協調多學科團隊與患者的溝通，是實現成功的延續性護理的關鍵。國外從20世紀90年代起發展“患者導航(patient navigation)”，旨在通過設立“導航者”這一角色，協調與患者及多學科團隊之間的溝通，減少獲得衛生保健的阻礙，為具有復雜保健需求的患者提供幫助[5]；這一方法可以彌補目前國內延續性護理對于管理、關系的延續不足的問題。國內已文獻綜述了患者導航的概念、步驟、導航者角色以及在癌癥領域的應用進展，本文主要綜述不同的患者導航模式，以及對我國老年慢病患者延續性護理的應用啟示。

1 患者導航的起源與發展

20世紀90年代美國醫生Harold Freeman首次提出患者導航的概念，并和他的同事們計劃實施了第一個患者導航計劃，目的是為沒有醫療保險的窮人減少癌癥診斷和治療的障礙[5]。2001年，美國國家癌癥研究所發表了題為《破碎系統的聲音：真實的人，真實的問題》(voices of a broken system: real people, real problems)的報告[6]。報告指出：獲得癌癥治療的障礙并不局限于缺少服務資源的、貧窮的人，而是各個社會經濟階層的美國人都經歷過的問題。2005年，美國通過了《患者導航員推廣和慢性病法案》，為患者導航項目提供聯邦資金來源[7]。2012年，美國外科醫生委員會制定了一項新標準，要求尋求中心認證的組織必須進行社區需求評估，以確定醫療保健的障礙，并確定解決這些障礙的患者導航流程，加速了患者導航服務的擴散。近年來，患者導航模式已經被各國借鑒，廣泛用于腫瘤患者的診斷、治療及過渡護理等全周期的服務[8-10]，并逐漸拓展到心血管[11]、艾滋病[12]、初級衛生保健和慢病管理[13]等領域。

2 不同患者導航模式

加拿大抗癌合作公司(Canadian partnership against cancer corporatio，CPACC)根據導航者角色的不同將患者導航分為專業導航、同伴/非專業導航和線上導航3種模式，國際上對患者導航模式的探討也均在此分類的范疇之內，囊括了這3種角色在內的整合性的導航模式——矩陣導航模型[14]。而線上導航主要是在其他幾種模式之上增加了互聯網的形式。本文主要介紹專業導航、同伴/非專業導航和患者矩陣導航模型。

2.1專業導航(professional navigation) 由衛生保健專業人員和跨專業團隊領導的專業導航模型側重于解決具有復雜健康和社會需求的患者群體。專業導航模式要求導航者有豐富的臨床專業領域知識，國際上通常由護士主導，以護士為主導的患者導航又稱導航護理(guided care)[14]?！皩I導航”這個術語在國內傳播并不廣泛，但這個概念并不是全新的，個案管理師、臨床協調員、癌癥支持護士及隨訪護士等均屬于專業導航者的角色范疇，而專業導航者的角色功能更為廣泛，且更為重視護理軌跡的人性化，強調患者和家屬的賦權和以患者為中心。專業導航聚焦2個維度的作用，即促進護理的連續性和促進患者的家人賦權，具體內容，見表1。

表1 專業導航框架

2.2同伴/非專業導航(peer/lay navigation) 由非專業人員領導的導航模式是針對健康狀況更穩定的人口，其關注的重點是健康的社會決定因素。在癌癥患者的同伴/非專業導航中，“同伴”是指有作為癌癥幸存者或照顧者直接經驗的人，非專業導航員則通常沒有癌癥方面的直接經驗，是受過培訓的志愿者。同伴/非專業導航常常為患者提供支持性護理需求，為新患者及其護理人員提供信息、情感和實際支持，解決恐懼和擔憂，并減少孤獨感[15-16]。一項以前列腺癌患者為研究對象的系統評價[17]表明，患者更愿意接受非正式網絡的同伴支持(非配偶、伴侶等)，并且患者特別希望得到一對一的支持而不是群體支持。加拿大不列顛哥倫比亞省癌癥機構提出了關于同伴/志愿者導航者需具備的核心能力[18]，包括自我導航者、溝通及知識/信息3個領域。Flora等[19]通過文獻分析和質性訪談并結合專家會議法構建了更為全面的同伴導航員的核心能力框架，6個核心能力領域分別為自我導航者、溝通、知識/信息、促進以患者為中心的護理、電子健康/技術及照顧者需求。同伴/非專業導航者基于核心能力開展包括面對面、電子郵件、電話遠程等形式的情感、信息和資源支持服務。

2.3患者導航矩陣模型(patient navigation matrix model) 理想情況下，專業導航和同伴/非專業導航可以協同工作，由專業人員提供更復雜的護理，并由志愿者促進改善支持和信息獲取，就形成了更為綜合的導航矩陣模型；而患者導航矩陣模型是縱向模型，按衛生保健經歷的時間線主要分為3大模塊：社區導航、治療護理支持導航及生存導航[20]。社區導航的目的是對社區內的個人進行癌癥教育，以提高對癌癥的普遍認識和知識，并提高癌癥篩查率，從而消除對高質量癌癥護理的障礙；治療護理支持導航解決就診治療過程中的各種障礙，生存導航則為治療后的康復等事宜提供引導和資源。該矩陣為多學科合作模式，不同的角色被安置在關鍵的環節上，在患者導航中交叉合作，并通過電子病歷連接，評估障礙，幫助潛在的患者或患者評估他們的需求，并連接醫療保健服務和資源。在該模型中，不同的診療節點上設置有不同功能的導航者：社區導航員由志愿者擔任，新患者協調員主要職責是安排預約并為每個患者的首次就診做準備，在設置第1次預約時進行高級障礙評估，特別是在實際障礙領域，將有障礙問題的患者立即轉到非臨床導航員團隊，以解決這些需求；非臨床導航員團隊主要職責便是解決實際的障礙(交通、財政等)；臨床導航員主要由護士擔任，負責協調解決實際障礙以外的需求(心理、身體、家庭等)，其運作框架[20]，見圖1(掃二維碼獲取)。

3 患者導航在國內外的應用現狀

3.1患者導航在國外的應用概述 患者導航項目，最初是為了提高服務不足人群的癌癥篩查率，隨著研究的逐步擴展，對患者導航的需求更趨向于應對醫療保健服務提供的日益復雜、人口老齡化、多病增多和人口健康方面的社會不平等[21]，因而被應用于老年護理、慢病護理以及初級保健。在初級保健領域，導航者主要處理與健康的社會決定因素有關的問題，包括住房問題、糧食不安全、法律問題、就業問題、財政困難、種族主義和缺乏社會支持；以及患者相關問題包括基本需求的缺乏、患者的恐懼和信念、自我管理、依從性和遵守預約[22-24]。擁有多種復雜護理需求的患者導航通常是護士主導的[25]，導航護士進行評估，制定基于證據的護理計劃，監測和指導患者的自我管理，協調患者的過渡，教育和支持家庭護理人員，并促進對社區資源的獲取。

3.2導航護理在慢病領域的應用實例 一項由美國聯邦和基金會資助的患者導航的群體隨機對照試驗[26]，比較了7個護士主導的患者導航實踐團隊(n=485)和7個提供常規護理的醫療實踐團隊(n=419)中多病共存老年患者的護理效果；通過導航護士引入7種慢性護理模式來加強初級護理：疾病管理、自我管理、病例管理、生活方式調整、過渡護理、護理人員教育和支持、老年評估和管理。導航護士實施導航護理前需完成完成一項教育課程，并與2～5名初級保健醫生一起使用定制的電子病例，以滿足50～60例患有多病的老年患者的醫療保健需求。對于每個患者，導航護士首先執行一項標準化的家庭綜合評估(包括醫療、功能、認知、情感、心理、營養和環境狀況)，然后與醫生、患者和護理人員合作，創建2個全面的、基于證據的管理計劃：一份針對醫療保健專業人員的護理指南，以及一份針對患者和護理人員的行動計劃。護士定期監測患者的慢性疾病，指導患者自我管理，協調所有相關衛生保健專業人員的溝通工作，使患者在護理地點之間順利過渡，同時為家庭照顧者提供教育和支持，并促進社區資源的獲取，研究結果顯示，導航護理參與者比常規護理參與者更可能對護理評價更高(調整后的OR=2.0，95%CI：1.2～3.4，P=0.006)，家庭醫生更可能對他們與慢性老年患者及其家人的互動感到滿意(P<0.05)；且與對照組患者相比，接受患者導航的情況復雜的老年患者使用的醫院相關資源更少，支出更低，且家庭照顧者感受的壓力更小。而納入了67項隨機對照研究的系統評價[27]顯示，雖然大多數研究報告了患者導航對慢病患者的的積極影響，但對臨床結果的影響仍不確定。在患者導航的隨機對照研究中測量的大多數結果反映了接受護理的過程；很少研究評估了以患者為導向的結果，許多研究的隨訪時間很短不足以檢測對臨床結果的影響。

3.3患者導航模式在國內的應用現狀 2015年，潘麗娟等[28]發表的《國外癌癥患者護理導航研究現狀及對我國護理的啟示》文中第1次介紹了患者導航的模式，并提出將患者導航引入我國護理專業，我國需要構建具有國內特色患者導航模式，并可將患者導航的服務人群擴展到慢性病患者。2017年徐虹霞等[29]分享了在浙江大學附屬邵逸夫醫院設立導航護士的經驗，報告導航護士解決非常規事件10例；17個加速康復外科關鍵措施中14個(82.4%)措施執行率為100%，1個為97%，2個為94.1%，33例患者和42名醫護人員對導航護士角色的認同度和滿意度較高，并提出加速康復外科實施過程中導航護士角色的設立及實踐。2018年黃杰等[30]提出放射科也可以借鑒國外導航護士的作用。2019年患者導航被用于下肢骨折合并脂肪栓塞癥中，設立導航護士負責與家屬進行溝通、協調團隊工作、參與并監督診療過程、分析整合信息，組織會議等，在研究報道的9個案例中，成功確診7 例，成功救治6 例[31]；同年，浙江大學醫學院附屬第二醫院也分享了日間手術導航護士的設立，但未清晰描述該崗位的職責，日間手術導航護士設置在后來的研究中被更詳細地描述[32-33]。2020年以來共報道了5個患者導航的研究，導航者均為護士，分別應用于康復外科圍手術期管理[34]、急性缺血性腦卒中患者急救干預[35]、日間手術室管理[33]、糖尿病患者全流程照護[36]及造血干細胞移植患者營養管理[37]。

筆者以中國知網為例，以“患者導航”OR“導航護理”OR“導航護士”進行檢索，共檢索到患者導航相關文獻16篇，綜述5篇，其中有3篇文章應用了“導航護理”的術語，旨在應用思維導圖優化護士的知識結構，但并不是傳統意義上的患者導航研究，因此“患者導航”或“導航護理/護士”的概念在國內還沒有統一的界定，容易引起歧義。其余文獻均為對照研究和案例研究，只有2篇發表在核心期刊上?？梢?，國內總體對患者導航的處于剛剛開始關注的階段，聚焦于對于國外導航模式的分析探索，尚未有高質量的患者導航實踐的報道，研究中的導航者均為護士，同伴/非專業導航尚未見涉及，與國外患者導航起始主要應用于腫瘤領域不同，國內關注領域較為廣泛。

4 將患者導航引入我國老年慢病患者延續性護理的思考

4.1我國亟待引入新的護理模式 目前的醫療保健系統在治療急性疾病和損傷方面相對成功，然而，對患有多種慢性疾病和復雜保健需求的個人的管理的實踐尚在艱難探索中，患有慢性疾病的老年人數量的增加也反映了老齡化趨勢，美國醫學研究所[38]將目前的醫療服務模式描述為一個復雜的系統，它包括層層的流程和交接，患者和家屬經常在就診時不知所措，也不知道該如何持續地獲得健康信息的支持，醫療資源的幫助。在資源、信息大爆炸的時代，探索或引進新的護理模式，以滿足患有多種慢性疾病的老年人口的需要迫在眉睫。

4.2患者導航模式的優勢 其優勢在于打破了患者和復雜的醫療保健服務體系之間的壁壘，由專人解決獲取服務、傳遞知識和協調溝通等關鍵步驟，患者只需與個體聯系，充分表達需求，從而達到提高醫療保健資源的利用率，增長疾病自我管理知識，增加自我效能，減輕照顧者負擔，提高各方利益相關者滿意度的目的。目前，國內的延續性護理多基于互聯網平臺，缺乏個性化的需求評估和護理方案的制定，患者參與度不高，患者導航強調以人為中心，重視患者個體的需求，能夠彌補現階段的不足。另外，基于互聯網平臺的延續性護理無法覆蓋難以掌握或不愿掌握電子設備使用技能的老年人，患者導航可以通過同伴導航抑或專業導航的形式為此類老年人提供保健信息和服務。

4.3引入患者導航模式可能遇到的挑戰 理想情況下，可專業導航和非專業導航相結合能夠更好地優勢互補，全面滿足老年慢病患者復雜多樣的延續護理需求。但在非專業導航方面，我國尚未有規范的志愿者服務，且志愿者服務與醫院對接不夠，無法提供志愿者導航。專業導航方面，導航護士需滿足能夠勝任患者導航的核心素質才能提供服務(包括過硬的專業知識和溝通能力等)，這與?？谱o士的核心勝任力重合度較高，但我國專科護士的培養和使用機制尚不成熟，尤其是老年?？谱o士起步較晚，還需進一步完善專科護士的培養。個案管理師也有成為導航護士的潛力，區別在于目前的個案管理師職責聚焦于患者疾病的管理，而患者導航的基本目的是為了促進患者對醫療保健資源的使用和可及以及協調多學科合作，因而范疇更為廣泛。另外，導航護士需要根據患者需求制定相應的循證護理方案，這對護士的循證能力也提出了挑戰。

綜上所述，患者導航順應目前國內老齡化背景下老年慢病患者復雜的保健需求，能夠彌補當下國內延續性護理對于管理、關系的延續不足的問題，為患者和復雜的醫療保健服務體系之間架起溝通的橋梁，提高醫療服務及醫療保健知識的可及性。然而，引入患者導航模式也可能遭遇規范機制不健全，導航者核心勝任力、循證能力等方面的挑戰，尚需進一步完善高級老年護理人才培養，探索適用于國內的患者導航模式。