清運脾胃推拿法治療小兒食積內熱型夜啼的臨床療效觀察

王南田， 劉希琳

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

夜啼為中醫病癥名，是指嬰兒入夜啼哭不眠，時哭時止，或每夜定時啼哭，甚則通宵達旦，白天如常的一種病證[1]，以1歲以下的嬰兒多見。夜啼一名，首見于《諸病源候論》，而在現代醫學中無對應的疾病，一般認為夜啼屬于睡眠障礙的一種類型。國內一項涉及12個省市的流行病學調查表明，中國城市兒童常見睡眠障礙以入睡困難（6.30%）、打鼾（4.95%）、夜醒（4.81%）為主[2]。嬰兒期為生長發育最迅速的時期之一，而夜啼的患兒由于睡眠不足或者睡眠紊亂，影響患兒的中樞神經系統、內分泌系統的發育，造成一定程度的發育遲緩，同時也對其父母造成了較大的精神上和生活上的負擔。有研究[3]表明，部分嬰兒期睡眠問題可延續3年，從而造成持續的負面影響。因此，探討夜啼的有效診治方法具有重要的現實意義。目前，西醫治療夜啼一般以補充鈣劑和維生素D為主，但治療效果有限。中醫治療有中藥治療、中成藥應用、穴位貼敷、針刺、艾灸、推拿等，均能取得較好的療效，其中，療效確切、安全性高、無明顯毒副作用的推拿療法成為越來越多家長的選擇。基于此，本研究主要觀察清運脾胃推拿法治療小兒食積內熱型夜啼的臨床療效，并與常規中成藥保和丸治療作對照，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2020年6月至2021年12月在深圳市寶安區中醫院兒科門診就診的食積內熱型夜啼的患兒，共72例，取得其監護人同意，簽署知情同意書后予以納入。根據SPSS 26.0生成的隨機數字表，將患兒隨機分成觀察組和對照組，每組各36例。

1.2診斷和辨證標準

1.2.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]中有關夜啼的診斷標準：①入夜定時（多在子時左右）啼哭不止，輕重表現不一，但白天安靜；②多無發熱、嘔吐、泄瀉、口瘡、癤腫、外傷等表現。

1.2.2 辨證標準 參照《小兒推拿學》[5]（第2版）擬定食積內熱型夜啼的辨證標準：夜臥不安，翻來覆去，伏臥睡，口臭，腹脹，露睛，或低熱，煩躁，苔黃膩，脈滑，指紋滯等。

1.3納入標準①符合上述夜啼的診斷標準以及食積內熱型的辨證標準；②月齡為2～12個月；③監護人知情同意并簽署了知情同意書；④依從性高，配合度好，能按計劃完成全部療程治療的患兒。

1.4排除標準①不符合上述納入標準的患兒；②合并有嚴重的心血管、呼吸系統、內分泌系統、神經系統等疾病的患兒；③由于外感發熱、急性疼痛等其他疾病引起的夜啼患兒；④對本研究推拿所用介質過敏的患兒；⑤依從性差，未按規定進行治療的患兒。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予保和丸口服治療。用法：保和丸（生產廠商：北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠；批準文號：國藥準字Z11020921），口服，6月齡以下每日2次，每次2 g（1/3袋），連續服用1周；6月齡以上，每日2次，每次3 g（1/2袋），連續服用1周。

1.5.2 治療組 給予清運脾胃推拿法治療。處方為：給予清心經100次、清肝經100次、掐揉小天心100次、按揉五指節3遍、清脾經100次、清胃經100次、清大腸經100次、運板門100次、補脾經100次、退六腑100次、推三關50次、摩腹3 min、捏脊上行下行各3次等手法治療，隔天1次。共治療4次，療程為1周。

1.6觀察指標與療效評價標準

1.6.1 改進型Spiegel量表評分 根據Spiegel量表自擬改進型Spiegel量表，具體評分項目包括入睡時間、夜啼次數、24 h睡眠時間等3個方面，根據癥狀的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、2、4、6分。觀察2組患兒治療前后改進型Spiegel量表各項評分及其總分的變化情況。

1.6.2 中醫證候量表評分 根據《中醫病證診斷療效標準》[4]制定中醫證候評分量表，該量表包括納差、腹脹、口臭、煩躁等4項，根據癥狀的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患兒治療前后中醫證候量表各項評分及其總分的變化情況。

1.6.3 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]中關于夜啼的療效評定標準，分為治愈、好轉、未愈3個等級。治愈：啼哭休止，夜寐正常；好轉：入夜啼哭次數減少，程度減輕，稍哄即止；未愈：夜啼如前，未能休止。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總病例數×100%。

1.6.4 復發情況 對治愈患兒進行2周的隨訪，觀察2組患兒的復發情況，統計其復發率。

1.6.5 不良反應情況 觀察2組患兒治療期間不良反應發生情況，以評價2種治療方案的安全性。

1.7統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計學分析。計量資料符合正態分布和方差齊性要求者以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布者以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料的組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患兒脫落情況和基線資料比較觀察組36例患兒，脫落2例，共完成34例；對照組36例患兒，脫落3例，共完成33例；總計完成67例。觀察組34例患兒中，男18例，女16例；月齡5～11個月，平均月齡（8.029±2.096）個月；病程5～15 d，平均病程（7.500±2.415）d。對照組33例患兒中，男19例，女14例；月齡5～11個月，平均月齡（8.212±2.012）個月；病程4～15 d，平均病程（7.455±2.740）d。2組患兒的性別、月齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患兒的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患兒臨床療效比較表1結果顯示：治療1周后，觀察組的總有效率為94.12%（32/34），對照組為75.76%（25/33），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組食積內熱型夜啼患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat [例（%）]

2.32組患兒治療前后改進型Spiegel量表評分比較表2和表3結果顯示：治療前，2組患兒的改進型Spiegel量表各項評分（包括入睡時間、夜啼次數、24 h睡眠時間）及其總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的改進型Spiegel量表各項評分及其總分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組食積內熱型夜啼患兒治療前后改進型Spiegel量表總分比較Table 2 Comparison of overall improved Spiegel scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment[M（P25，P75），分]

表3 2組食積內熱型夜啼患兒治療前后改進型Spiegel量表各項評分比較Table 3 Comparison of the scores of each item of improved Spiegel scale between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2組患兒治療前后中醫證候量表評分比較表4和表5結果顯示：治療前，2組患兒的納差、腹脹、口臭、煩躁等中醫證候量表各項評分及其總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的納差、腹脹、口臭、煩躁等中醫證候量表各項評分及其總分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組食積內熱型夜啼患兒治療前后中醫證候量表總分比較Table 4 Comparison of overall TCM syndrome scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment （±s，分）

表4 2組食積內熱型夜啼患兒治療前后中醫證候量表總分比較Table 4 Comparison of overall TCM syndrome scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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表5 2組食積內熱型夜啼患兒治療前后中醫證候量表各項評分比較Table 5 Comparison of the scores of each item of TCM syndrome scale between two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.52組患兒復發率比較對治愈患兒進行2周的隨訪，觀察組的復發率為11.11%（1/9），對照組為75.00%（3/4），組間比較，觀察組的復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6安全性評價治療過程中，2組患兒均無明顯不良反應發生，提示2種治療方案均具有較高的安全性。

3 討論

夜啼基本病機為心肝偏旺，心神不寧[5]，但其病因病機卻較為繁雜，諸多因素均可致夜啼。有學者將夜啼的病因病機總結為外感寒邪、母乳染疾、陰盛臟冷、胎寒致啼、胎熱致啼、心火熱盛、心氣不足、驚氣傳臟、人物客忤、瘀血內停和重舌口瘡等11類[6]。夜啼多發于嬰兒期，該時期小兒逐步添加輔食，由于認知上的不足，部分家長添加輔食的方法并不科學，如過早添加輔食不利于嬰幼兒的發育[7]，過晚添加輔食不利于嬰幼兒味覺、咀嚼功能的發育[8]等。添加輔食的種類需根據嬰幼兒的月齡逐步添加。不科學的添加輔食對嬰幼兒的脾胃功能造成負擔，引起腹瀉、便秘、積滯等脾胃疾病，進一步影響睡眠。

正所謂“胃不和則臥不安”，嬰幼兒脾胃不和，則夜寐不安，夜啼頻作。《諸病源候論·食傷飽候》便有“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安”的相關論述，可見食積于內，則脾胃運化失常，氣機升降失司，可致小兒夜啼頻頻，并可兼見腹脹、納差等癥；且食積易化熱，熱擾心神，導致心神不寧而出現煩躁不安、舌邊尖紅等實熱征象。現代醫學亦認識到，中樞神經系統與消化系統關系密切，提出了“腦腸軸”的理論。有學者通過研究證實了睡眠與胃腸道的中樞腦區具有重疊區[9]，睡眠與胃腸道關系密切。食積內熱型夜啼患兒除了可能因腹部不適引起啼鬧外，可能還有更多的機制引起啼哭。學界一般認為，中樞神經系統與消化系統通過腦腸肽[10]、下丘腦-垂體-腎上腺軸[11]、腸道菌群及其代謝產物[12]相聯系。

本研究結果顯示，在療效方面，治療1周后，觀察組的總有效率為94.12%（32/34），對照組為75.76%（25/33），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在量表評分方面，治療后，2組患兒的改進型Spiegel量表各項評分與中醫證候量表各項評分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療后組間比較，2組在改善中醫證候量表各項評分及其總分方面作用相當（P＞0.05），但觀察組在改善改進型Spiegel量表各項評分及其總分方面均明顯優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。說明在本研究中，對照組也有一定療效。兩組治療后的中醫證候改善作用相當，考慮中成藥在針對性方面仍有不足，若辨證使用配伍的中藥湯劑，可能可以取得更好的療效，如有學者使用保和丸加減治療飲食內停型夜啼，其有效率達98.57%[13]。本研究結果顯示觀察組采用清運脾胃推拿法治療，其療效明顯優于采用中成藥保和丸治療。

清運脾胃推拿法以清瀉為先，補運為次，先清后補，再兼清心瀉火、寧心安神。方用清脾經、清胃經、清大腸經、運板門、補脾經、清心經、清肝經、按揉小天心、掐揉五指節、順運內八卦、退六腑、推三關、順時針摩腹、捏脊、拿肩井等。食積內熱型夜啼病位主要在心脾，而食積責之脾胃，遂予清脾經、清胃經、清大腸以消積化食。《小兒推拿廣意·陽掌十八穴療病訣》認為板門“揉之除氣吼肚脹”，同時《小兒按摩經》有“運八卦，除胸肚膨悶，嘔逆氣吼噫，飲食不進用之”的論述，遂佐之掐揉板門、順運內八卦以運脾行氣，消導積滯，除腹脹納差之癥。食積而內熱，熱擾心神，遂予退六腑以釜底抽薪，通腑瀉熱，再予推三關以制退六腑之寒涼。脾虛易致食積，食積易傷脾胃，故對于食積內熱型夜啼患兒，在清脾胃之余，亦需健脾；且小兒“脾常不足”，更需健脾，遂予運脾經以健脾益氣。有學者分析推拿治療夜啼的選穴規律，得出小天心、肝經、脾經、心經、腹為使用頻次最高的前五個穴位，且小天心、心經、肝經的聯合使用亦較常見[14]；同時，小天心、肝經、心經均為臨床治療夜啼常用穴位，故選用清心經、清肝經以清心瀉火，按揉小天心、掐揉五指節以定驚安神。腹中飲食積滯，予順時針摩腹以消積化食；另外，有研究表明，摩腹可有效改善大鼠的焦慮、抑郁狀態[15]，從中醫角度理解，其似有安神之功，同時對夜啼患兒亦有安撫之效。捏脊又名捏積，有調整臟腑功能，消積化痰行氣之效。拿肩井以總領氣血，為推拿收功之操作。清運脾胃推拿法穴位配伍靈活，療效確切，患者接受度較高，且可減少復發率，治療小兒夜啼具有一定的優勢。

綜上所述，清運脾胃推拿法能夠有效改善食積內熱型夜啼患兒的臨床癥狀，既能改善入睡困難、夜啼頻繁等夜啼癥狀，亦能改善腹脹、納差、口臭、煩躁等中醫證候，還能減少復發，值得臨床進一步推廣使用。