自擬培土順木湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察

蘇健彬， 張倫，2

[1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510095；2.廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院）脾胃病科，廣東廣州 510095]

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是以腹脹、腹痛、大便性狀改變或排便習慣異常的功能性胃腸病，共分為4種亞型，其中以腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominated irritable bowel syndrome，IBS-D）最為常見，在所有腸易激綜合征患者中約占66.7%[1]。目前腹瀉型腸易激綜合征的發病機制尚無定論，西醫治療以對癥處理為主，存在病程長且病情易反復的不足，嚴重影響患者的生活質量。中醫方面，肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征的基本病機。在一項有關腹瀉型腸易激綜合征的中醫證型的回顧性研究中，肝郁脾虛證占42.6%[2]。本項目組張倫教授根據多年臨床經驗，自擬培土順木湯，用治肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者，取得了令人滿意的療效。基于此，本研究采用隨機對照試驗，進一步探討培土順木湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2021年2月至2022年2月期間在廣東省第二中醫院消化科門診就診的72例肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者作為研究對象。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。本研究符合醫學倫理學要求并獲得廣東省第二中醫院倫理委員會的審議通過，批準號：粵二中醫（2020）倫審第Y29號。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2016年羅馬Ⅳ標準[1]及《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》[3]中的診斷標準：（1）腸易激綜合征：反復發作腹痛、腹脹或腹部不適，近3個月內平均每周至少發作1次，伴有以下2項或2項以上：①發作時與排便相關；②伴有排便頻率的改變；③伴有糞便性狀改變。（2）腹瀉型腸易激綜合征：糞便性狀超過25%為Bristol糞便6型或7型，少于25%為Bristol糞便1型或2型。診斷前上述不適出現至少6個月，且近3個月持續存在。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]有關肝郁脾虛證的辨證標準。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛緩，大便不成形；次癥：乏力，納呆，失眠，心悸，急躁易怒，胸脅脹滿；舌脈：舌淡，苔白或膩，脈弦細。凡具備1項或以上主癥，兼3項或以上的次癥，參考舌脈，即可確診為肝郁脾虛證。

1.3納入標準①符合上述腹瀉型腸易激綜合征診斷標準；②中醫證型為肝郁脾虛證；③電子結腸鏡檢查排除器質性病變；④年齡在18～70歲之間；⑤治療期間能配合清淡飲食以及規律作息；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①合并有其他消化系統疾病，如脂肪肝、胰腺炎、胃腸道腫瘤等的患者；②其他疾病引起的繼發性腹瀉患者；③合并有心、肺、肝、腎功能不全的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤對多種食物、藥物有過敏史的患者；⑥近期服用過其他影響胃腸道功能的藥物的患者；⑦年齡在18歲以下或70歲以上的患者。

1.5脫落、剔除標準①依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施的患者；②治療期間突發嚴重疾病的患者；③出現不良反應或過敏反應的患者；④因個人原因，要求退出研究的患者。

1.6治療方法

1.6.1 觀察組 給予自擬培土順木湯治療。方藥組成如下：黨參25 g、白術15 g、山藥15 g、茯苓10 g、陳皮5 g、赤芍10 g、炙甘草5 g、柴胡5 g、桂枝5 g、防風5 g。中藥顆粒劑由廣東省第二中醫院中藥房提供。每日1劑，用開水300 mL沖化，分2次于早晚飯后溫服。

1.6.2 對照組 給予布拉氏酵母菌口服治療。用法：布拉氏酵母菌散[法國百科達制藥廠（BIOCODEX）生產；批準文號：S20 150051；規格：0.25 g/袋]，每日2次，每次2袋，溫開水沖服。

1.6.3 療程和注意事項2組患者均給予連續治療4周。治療期間，患者應配合清淡飲食，規律作息，勞逸結合。

1.7觀察指標和療效評價標準

1.7.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]制定中醫證候分級量化評分表。主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛緩；②大便不成形。次癥：①乏力；②納呆；③失眠；④心悸；⑤急躁易怒；⑥胸脅脹滿。舌脈象不計入總分，僅作參考。根據證候嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.7.2 病情嚴重程度評估 采用腸易激綜合征嚴重程度量表（IBS-SSS）[5]評估患者的病情嚴重程度。該量表包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、生活質量滿意度?？偡譃?～500分，分值越高，表示病情越嚴重。觀察2組患者治療前后IBS-SSS評分的變化情況。

1.7.3 生活質量評估 采用腸易激綜合征生活質量量表（IBS-QOL）[6]評估患者的生活質量。該量表包括焦慮不安（DY）、健康憂慮（HW）、軀體意念（BI）、行為障礙（IN）、飲食限制（FA）、社會反應（SR）、異性關系（SX）和人際關系（RL）等8個維度?？偡譃?～100分。分值越高，表示生活質量越差。觀察2組患者治療前后IBS-QOL量表各維度評分的變化情況。

1.7.4 焦慮抑郁狀態評估 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者的焦慮抑郁狀態。HAMA包括14項，每項依嚴重程度分別計為0～4分，＜7分提示正常，分值越高，表示焦慮程度越嚴重。HAMD包括17項，采用3級評分（0～2分）或5級評分（0～4分），＜7分提示正常，分值越高，表示抑郁程度越嚴重。觀察2組患者治療前后HAMA和HAMD評分的變化情況。

1.7.5 療效判定標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算療效指數：（治療前證候積分－治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。療效判定標準：痊愈：療效指數≥90%；顯效：60%≤療效指數＜90%；有效：30%≤療效指數＜60%；無效：療效指數＜30%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7.6 安全性評價 觀察2組患者治療過程中不良反應發生情況，評價2組用藥的安全性。

1.8統計方法應用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者失訪退出情況及基線資料比較研究過程中，觀察組失訪5例，自行退出1例，對照組失訪4例，自行退出2例，最終觀察組和對照組各有30例患者完成試驗。觀察組30例患者中，男15例，女15例；年齡最小22歲，最大70歲，平均（45.33±14.39）歲；病程最短6個月，最長21個月，平均（12.50±3.67）個月。對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡最小21歲，最大69歲，平均（45.69±13.81）歲；病程最短6個月，最長21個月，平均（11.14±3.20）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫證候積分和IBS-SSS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分和IBS-SSS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分和IBS-SSS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分和IBS-SSS評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫證候積分和IBS-SSS評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment（±s，分）

表1 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫證候積分和IBS-SSS評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后IBS-QOL量表各維度評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者IBS-QOL量表的DY、HW、BI、IN、FA、SR、SX、RL等8個維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），BI、SR、SX、RL評分較治療前有改善趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，觀察組在改善IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05），而在改善BI、SR、SX、RL評分方面與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后IBS-QOL量表各維度評分比較Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表2 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后IBS-QOL量表各維度評分比較Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者的HAMA、HAMD評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMA、HAMD評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對HAMA、HAMD評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后HAMA、HAMD評分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

表3 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后HAMA、HAMD評分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.52組患者中醫證候療效比較表4結果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為70.00%（21/30），組間比較，觀察組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者中醫證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type[例（%）]

2.6安全性評價治療過程中，2組患者均未發生不良反應，具有較高的安全性。

3 討論

腹瀉型腸易激綜合征是臨床常見的非器質性胃腸疾病。目前認為腹瀉型腸易激綜合征是多種因素及多種發病機制共同作用的結果，包括腦腸軸異常、內臟高敏性改變、胃腸蠕動異常、腸道菌群失調、精神心理異常等[7]。除胃腸不適外，腹瀉型腸易激綜合征患者常伴失眠、心悸、嘆息、氣促、乏力、焦慮等全身癥狀。因此，本研究以中醫證候、胃腸癥狀嚴重程度、生活質量評分、焦慮抑郁評分作為觀察指標，從多角度評價自擬培土順木湯治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。布拉氏酵母菌散作為腸道菌群調節劑，廣泛用于治療臨床各類腹瀉。薈萃分析提示，布拉氏酵母菌可通過調節腸道免疫、改善腸道水電解質分泌吸收、抑制腸道炎癥等多種方式改善胃腸道癥狀[8]，但不能兼顧胃腸外癥狀，對腹瀉型腸易激綜合征患者的綜合療效往往欠佳。

根據腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現，可將其歸屬于中醫學“泄瀉”“腹痛”的范疇。中醫學認為，腹瀉型腸易激綜合征病位在腸，與脾肝密切相關，肝郁脾虛為腹瀉型腸易激綜合征的核心病機[9]。一方面，脾為后天之本，氣血生化之源，一旦脾胃虛衰，不足以養五臟六腑，五臟六腑則各自為病，譬如心失所養而見失眠心悸，肝失所養而見嘆息，脾失所養而見乏力，肺失所養而見氣促等?！峨y經·四十九難》云：“飲食不節則傷脾”?，F代研究發現，腹瀉型腸易激綜合征患者常伴飲食辛辣生冷、進食過快、進餐不定時等不良飲食習慣[10]。另一方面，肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，主一身氣機疏泄，各類不良情緒無不首先影響肝臟，致使肝失條達，肝氣郁滯，進而導致脾不升清，全身氣機異?！，F代研究發現，腹瀉型腸易激綜合征患者常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙[11]。基于此，本研究以健脾疏肝為治則治法，觀察自擬培土順木湯對腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。

《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”《素問·至真要大論》云：“奇之不去則偶之，是謂重方。”故在治療上，針對肝郁脾虛兩個核心病機，培土順木湯健脾與疏肝并行，以健脾為主，疏肝為輔。該方包含黨參、白術、山藥、茯苓、陳皮、赤芍、炙甘草、柴胡、桂枝、防風等10味中藥，實為四君子湯、痛瀉要方、桂枝湯三方加減而成，已含健脾、疏肝、溫中之意。久泄傷脾，黨參乃補脾要藥，故重用黨參為君，取其味甘入脾，補土填中。以白術、山藥、茯苓、炙甘草為臣，健脾與利濕同行，仿六味地黃丸之三補三瀉，以助黨參補脾之虛損；脾主升清，脾氣的升發有賴于肝之疏泄，故佐以小量陳皮、柴胡、桂枝、防風、赤芍等微辛微溫之品，諸藥入肝脾經，辛甘發散為陽，取“少火生氣”之意，以助肝氣升發，恢復肝主疏泄功能，令脾氣升而泄瀉止，氣機通而痛不作。同時，現代藥理研究亦表明，黨參可增強腸道免疫力，保護胃腸黏膜，調節腸道運動，改善腸道菌群[12]。白術、茯苓、山藥、炙甘草等可修復腸道黏膜，抑制炎癥反應，調節腸道免疫[13]。柴胡、防風、桂枝、陳皮具有緩解平滑肌痙攣、促進消化液分泌、改善腸道血流、抑制炎癥等作用[14]。

本研究結果顯示，治療4周后，觀察組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為70.00%（21/30），組間比較，觀察組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明培土順木湯可明顯改善肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床癥狀。同時，與治療前相比，2組患者治療后的IBS-QOL、HAMA、HAMD評分均明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組在改善IBS-QOL、HAMA、HAMD評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示培土順木湯不僅可改善肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征的胃腸道癥狀，同時還可通過改善情緒、腸道外癥狀等多種方式以提高患者生活質量，臨床療效顯著，值得臨床進一步推廣應用。