醫養結合養老服務的實踐探索與推進策略※
——基于3個典型試點地區的觀察

○李長遠

甘肅政法大學公共管理學院 甘肅蘭州 730070

一、問題的提出及文獻綜述

（一）推行醫養結合養老服務模式的行動邏輯

宏觀層面，發展醫養結合養老服務，是積極應對人口老齡化、實現健康中國的重要策略。21世紀我國正面臨著日益嚴峻且難以逆轉的人口老齡化趨勢，伴隨人口老齡化程度的持續加深，老年人失能化、高齡化、空巢化、獨居化、少子化的趨勢愈加明顯，老年人健康問題日益凸顯，老年人對于康復護理、醫療保健等健康服務的剛性需求不斷釋放。老年群體對醫療健康服務需求和日常生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，迫切需要通過醫養結合打通健康養老“最后一公里”。發展醫養結合養老服務可以實現醫療護理資源與養老服務資源的有效整合，滿足老年人醫養服務剛性需求。老年人患病率提高將導致醫療費用上升，醫養結合有利于提高衛生資源的使用效率，降低醫療保險的基金風險，促進就業和拉動內需。

國家“十四五”規劃和《中共中央、國務院關于加強新時代老齡工作的意見》明確提出“構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”，為養老服務體系建設指明了方向。在國家宏觀戰略引導和醫養結合頂層制度設計的指導下，政府醫養護投入不斷加大，老年人對醫療護理的需求逐漸增加，醫養結合在制度、經濟、社會、技術等方面面臨重大機遇（王宏禹、王嘯宇，2018）。因此，發展醫養結合養老服務是實現健康老齡化和建設健康中國的必然選擇。

微觀層面，醫養結合養老服務模式契合了老年人的服務需求。醫養結合根植于老年人日益增長的整合性健康養老服務需求，而養老服務體系和醫療衛生服務體系則相對獨立運行的現實。醫養結合作為創新型養老模式，能夠為老年人提供連續的、綜合的、適宜的整合型健康養老服務，解決養老機構難以滿足老年人醫療護理、慢性病管理需求的問題，同時避免患慢性病老年人長期住院的現象。在機構層面開展老年人康復護理服務，可以滿足特殊困難老年群體的健康養老服務需求，在居家社區養老層面實現醫養融合，確保大多數居家社區老年人享受基本健康養老服務。醫養結合能夠培養老年人健康意識，調試老年人在心理、生理、社會方面的適應性，實現健康促進和健康維護的目標。

（二）文獻綜述

醫養結合養老服務是一種新型養老服務模式，類似于國外“整合照料”、長期照護、綜合照護等政策理念。在健康中國戰略背景下，我國將醫養結合作為應對人口老齡化的重要舉措，部分地方開始實踐探索醫養結合模式，學術界隨之開始對其進行廣泛的研究。

一是以某個城市或機構作為個案，對醫養結合養老服務模式進行劃分。李志宏（2018）將各地試點的醫養結合模式總結為七類：毗鄰建設、機構對接、內設機構、納入定點、家庭醫生簽約、流動上門和建設嵌入型小微機構。馬彥和徐鳳亮（2016）考察了蘇州市醫養融合實踐類型，指出蘇州市主要在社區、機構、居家三個不同層次實現醫養融合。張韜（2017）考察了不同地區中國紅十字“醫養護”養老服務實踐，將其概括為“三位一體”模式，即建立護理院，將專業護理服務融入醫養老服務中；整合醫療資源，將醫療機構嵌入養老機構中；養老機構、醫療機構、家庭、社區等多元聯動，將其納入統一體系。汪連杰（2017）則將各地醫養結合養老實踐模式總結為：“醫療機構+養老機構”“醫療機構+養老服務”“醫療機構+社區服務”“養老機構+醫療服務”4種模式。

二是先行試點地區經驗的總結。國內學者大多以某一典型先行試點城市為例，詳細介紹其在推進醫養結合中的做法和經驗，進而提出完善醫養結合養老服務體系的政策建議。胡蘇云（2017）研究了上海醫養結合的模式和經驗，認為上海主要從設施建設、財政補貼、隊伍建設、服務流程等方面推進醫養結合，其實踐經驗包括：制度保障、嵌入式的組織模式、多樣化的結合形式、智慧化的結合路徑。唐敏（2018）對比分析了“整合照料型”“聯合運行型”“支撐輻射型”和“社會興辦”幾種模式存在的共性問題，并提出相應的建議。胡雯（2019）認為醫養結合服務應增加普惠性，以居家社區服務為重點。李長遠和張會萍（2020）以寧夏三個國家級醫養結合典型案例為范本，從醫養資源整合、社會力量參與、財政投入、服務能力提升四個方面，總結了三種模式的共性特點，并從管理、資金投入、“放管服”改革、服務向社區家庭延伸等方面，分析了推進醫養結合面臨的現實障礙。申喜連和王玲（2022）以青海省G縣為例，總結了醫養結合助力健康扶貧的經驗，認為醫養結合作為一個服務鏈，對提升健康資源公平性、可及性具有重要的作用。

三是醫養結合實踐模式運用及推廣。朱孟斐（2020）等指出，在推進醫養結合實踐中，存在地方政府或相關機構模式選擇不當、效果不好、損失浪費的問題，提出各地應因地制宜選擇、推廣醫養結合模式，重點推廣適宜居家層面和社區層面實現醫養融合的模式。劉丹和張昱（2021）基于S市“長護險”項目，從服務內容、主體、監管等方面，探討了社區養老與醫養結合的互構機制，認為醫養互惠型機制的形成促進了多元主體合作治理服務。孫蕊等（2021）以北京市某養老機構為例，提出了“開放式社會創新”醫養結合的政策框架，并從社會創新過程等四個方面闡釋了醫養結合的政策邏輯。

由此可見，國內學者大多以某一典型先行試點城市或機構作為個案，對醫養結合養老服務模式進行分析，代表性不足，模式選擇較少從國家整體層面考量，有待進一步凝煉不同模式的特色及共性特點，實現理論分析與實踐研究的有機結合。醫養結合既是理論問題，也是實踐議題，需要理論指導實踐，也需要通過實踐經驗總結或反思，修正、發展已有理論和政策，并構建理論，而當前研究存在就事論事的現象，需要重視醫養結合相關理論與實踐的結合。根據國家衛健委公布的《關于全國醫養結合典型經驗名單的公示》，結合前期政策文本及文獻研究，本文選取開展醫養結合試點較早且模式具有一定代表性的上海市、青島市和重慶市進行探討，總結其實踐模式，借鑒其有益經驗。

二、國內先行試點地區醫養結合養老服務的實踐模式

2016年以來，國家層面試點城市名單分批次發布后，各地紛紛借助國家試點工作帶來的各項紅利，在本地經濟社會發展和醫養結合工作基礎上，積極設立省級試點城市，探索具有可推廣性的醫養結合實踐模式。本文選取國家級醫養結合試點城市上海、青島和重慶為典型代表，對各地的實踐模式及經驗進行歸納和總結。上海市是我國最早進入人口老齡化、老齡化程度最深的城市，也是最早開展醫養結合探索的城市，尤其是以社區衛生服務為平臺促進居家社區醫養結合，取得了一些經驗；青島市是全國第一個實施長期護理保險制度的城市，以長期護理保險助推醫養結合養老服務具有代表性；重慶市轄區內縣區眾多，區域差異較大，采用多種路徑發展醫養結合，取得了寶貴的經驗。

（一）社區衛生服務平臺輻射模式——以上海為代表

第一，將社區衛生服務中心作為醫養結合的支持平臺。社區衛生服務中心能夠根據老人不同層次的需求，有效整合、合理配置醫療資源，對接老年人的醫療服務需求。上海將社區衛生服務中心作為醫養結合的支持平臺，通過為老年人提供集疾病預防、健康管理、保健于一體的健康服務，方便老年人社區就醫，推動醫療資源的輻射。目前，老年服務項目在社區衛生服務中心服務供給總量中占比過半，達到57%（黃楊子，2016）。

第二，以“1+1+1”組合簽約模式，推進家庭醫生簽約服務。為實現醫療衛生服務資源向基層下沉，上海市針對服務簽約中民眾顧慮較多、就診范圍受限等問題，提出“1+1+1”的組合簽約模式，即“1個社區衛生服務中心+1家區級醫院+1家市級醫院”，這種新模式旨在消除以往全科醫生服務的弊端，通過預約門診、長期跟蹤等服務形式，讓家庭醫生真正成為簽約社區居民的健康守門人，讓身患慢性病的老年人可以更低廉、更便捷地享受各類醫療衛生服務和政策。在上述政策推動下，截至2020年6月，上海居民的家庭醫生簽約數近780萬，且年輕居民簽約的比例也有明顯提升（徐明睿，2020）。

第三，以服務購買、安寧療護等為突破點，提升社區醫療護理服務的可及性。一是積極探索以社區衛生服務中心為平臺建立社區護理服務中心，或將社區衛生服務中心閑置床位逐步轉型為護理床位。鼓勵社會力量舉辦護理站，2016年上海衛計委制定了《上海市護理站管理辦法》和《關于鼓勵社會力量發展本市護理站的通知》，支持轄區內社區衛生服務中心與護理站建立業務合作關系，共同開展居家社區養老護理服務。二是政府通過購買服務的方式，支持護理站提供居家社區養老服務，同時將護理站的部分服務項目納入養老服務補貼支付范圍。截至2017年10月，上海具備執業資格的護理站已達71家，比上一年增加26家，其中90%的護理站為社會力量興辦，成為家庭病床服務的有效補充。三是實現安寧療護服務社區全覆蓋。上海通過將該項工作納入政府為民實事項目和社區健康服務清單，于2020年完成全市安寧療護服務體系構建（國家衛生計生委人才交流服務中心，2018）。

第四，整合衛健、民政、醫保等部門的資源，建立統一的需求評估標準是基礎。為消除以往政出多門的負面效應，2014年上海市率先統一了評估標準和照護等級，并在徐匯、閔行、楊浦等5區展開先期試點。具體實施過程中，為銜接好需方和供方的需求，服務項目以老年人身體狀況評估為依據。2016年，上海開始在全市統一推行需求評估工作，并將評估結果作為長期護理保險試點參保和報銷的依據。與此同時，為提升工作效率，一方面，借助同年建成的需求評估信息管理系統，完成數據收集、統籌調劑工作；另一方面，與民政、公安等部門負責的養老機構管理系統、居家養老服務系統、公安實有人口庫等系統對接，實現了信息交互共享。

（二）長期護理保險助力模式——以青島為代表

為解決失能、半失能人員在醫護方面的資金不足問題，早在2012年，青島就出臺了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見》，成為全國第一個實施長期護理保險制度的城市，并在2015年實現了城鄉醫保參保人員的全覆蓋，使該制度成為一項普惠性福利政策，為滿足失能老年人醫療護理需求提供了資金保障。根據失能、高齡老年人醫療護理需求，將服務劃分為居家醫療護理（家護）、醫療護理（院護）、專業醫療護理（專護）、社區巡護（巡護）四種護理模式。失能老人在家、醫療護理機構和養老機構享受家護、院護、專護、巡護服務，按參保和服務類別可以享受一定比例的醫療護理費用報銷。該模式典型的特點是以長期護理保險為抓手，推動一體化服務平臺的建設，助力醫養結合。

長期護理保險推動了醫養結合養老服務體系的建立。一個完整的醫養結合養老服務體系應是資金籌集和服務供給相結合的。通過建立長期護理保險制度和與之相協調的運行機制，青島市不僅解決了醫養結合養老服務資金來源的問題，還促進了服務供給體系的建立（潘屹，2017）。2015年，青島專門頒布了《長期醫療護理保險護理服務機構管理辦法》，明確了醫養結合養老服務供給體系中不同類型的護理機構與服務人員構成，規定專護服務由定點醫院承擔，巡護、家護和院護服務由定點護理服務機構和社區醫療機構承擔，所有定點護理機構需要與社保經辦機構簽訂合作服務協議，醫療護理費用實行定額包干管理。截至2016年底，青島市具備醫療護理資質的定點機構已經發展到600多家，其中醫療專護機構21家，具備醫護資質的養老機構或老年護理院60家（國家衛生計生委人才交流服務中心，2018）。

長期護理保險推動了醫養結合一體化社區服務平臺的建設。青島市在探索建立長期護理保險制度時，通過在社區建立“醫、養、康、護”一體化的服務提供平臺，實現了醫療護理服務逐漸由醫院、護理機構向社區、居家延伸和輻射。該制度推動了由轄區醫院、社區衛生服務中心、護理院、家庭及社區構成的醫養結合養老服務網絡的建立，將各政府部門的各種資源有機地整合起來，促進了醫療和養老資源的合理、有效利用。同時，將服務人群逐漸從城鎮職工向城鄉居民擴展，有助于統籌優化多元主體的責任和實現服務的社會化（張文博，2017）。青島市長期護理保險還引入移動醫療護理APP系統，并與人社局一體化信息平臺進行數據對接，在服務提供過程中，便捷地進行家護、院護、專護、巡護等護理服務類型的靈活結轉。同時通過軌跡追溯、面部識別等技術手段，委托方得以實現對代理方服務過程的動態監控，極大地提升了服務供給的效能。

通過長期護理保險制度整合醫療和養老資源。青島市通過調整定點護理機構和改革醫保資金的使用，不僅把原有醫療和養老服務資源納入醫養結合養老服務體系，同時有效地整合了閑置服務資源。青島市為了推行長期護理保險制度，改造和調整了原有醫院、養老機構、療養院、社區衛生服務中心等醫療護理機構和功能，實現了醫中有養（即在醫療機構內增加養老功能）、養中有醫（即在養老機構內增加醫療服務）、居家巡診（即在社區衛生服務機構內增加上門巡診服務）。以青島市北區為例，截至2018年10月，該區227家機構開展醫養結合養老服務，且均被納入醫保和長期護理保險定點服務機構，其中屬于居家醫養結合服務機構191家。上述機構大部分都是在改造原有醫療護理和養老機構基礎上建立的（丁飛，2018）。青島同時將民營資源也整合進入醫養結合養老服務體系，目前，青島市醫療護理服務機構中，民營機構數量占95%，承擔業務量占98%以上，成為長期護理服務的絕對主力（國家衛生計生委人才交流服務中心，2018）。

（三）多元路徑發展模式——以重慶為代表

重慶是我國面積最大、人口最多、西部唯一的直轄市，區域經濟社會發展差異較大。為破解養老難題，重慶立足于當地實際，堅持統籌推進、差異化發展，逐步形成了“低端有保障、中端有市場、高端有供給”的服務供給體系（陳晴，2019）。該模式典型特點是基于區域差異化特點，多元路徑發展醫養結合養老服務。

第一，都市功能核心區以發展居家社區型醫養結合養老服務為重點。一是圍繞都市功能核心區，推進居家社區醫養結合養老服務網絡全覆蓋。重慶在都市功能核心區以“一街道一中心、一鄉鎮一衛生院”為基礎，努力打造城市15分鐘、農村30分鐘的居家社區醫養結合養老服務網絡。以沙坪壩區為例，該區積極探索社區衛生服務中心與社區日間照料中心、居家社區養老人員進行簽約服務，將醫養結合服務向居家社區養老延伸。二是推動醫養結合健康養老服務進入小區、家庭。社區衛生服務中心定期進入居民聚集點（小區）開展健康教育、免費體檢、建檔、簽約、慢性病管理等公共衛生服務項目，服務居家老年人。

第二，主城區及周邊區縣以實現醫養機構間的常態協作為抓手。對于沒有條件辦醫療護理機構（室）的養老機構，通過與轄區內醫療護理機構簽約合作，由醫療護理機構承擔養老機構的相關服務，通過雙方協議合作、合作共建、對口支援、轉診合作等多種方式，形成互助、互補、互融、互動的服務發展格局，全面提高機構照護水平。截至2018年6月，全市養老機構與醫療機構協議合作簽約率達81.6%，共建立醫養聯合體534對（李珩，2018）。以沙坪壩區為例，沙坪壩區福利院、重慶市石壁山老年服務有限公司與新橋社區衛生服務中心簽訂醫養服務協議。新橋社區衛生服務中心定期到機構為老人開展以預防保健為主的健康管理服務，不定期到養老機構巡診，開展以中醫康復理療為主的醫療服務。九龍坡區以人民醫院和區中醫院為支撐，與區內養老機構形成“2+x”合作機制。簽約式醫養結合服務內容包括：為老人建立健康檔案，加強慢性病和特殊疾病的管理，派專家巡診；開辟雙向轉診綠色救治通道，提供上門體檢服務；門診就醫時，實行“三優先”服務，即優先掛號、優先檢查、優先診治。

第三，渝東南地區和渝東北地區構建醫養聯合體為核心的醫養結合服務網絡。以墊江縣為例，建立“縣級龍頭+片區示范+基層網底”的輻射體系。一是縣人民醫院、縣中醫院及其醫養結合服務機構作為龍頭單位，提供老年護理、康復技術支撐；二是將周嘉、沙坪、坪山、澄溪、高安作為片區示范點，新建標準化醫養結合機構或開設專門科室；三是其余鄉鎮衛生院依托龍頭單位，重點發展居家社區醫養結合養老服務，為65周歲以上老年人提供免費體檢、健康管理等服務。通過建立縣鄉（鎮）醫養結合服務聯合體，在雙向轉診、人員派駐、技術支持、進修培訓等方面進行合作，推進基本醫療、公衛服務、養老服務三協同，實現老人生活照料和康復關懷兩同步。

三、先行試點地區醫養結合養老服務實踐的基本經驗：共性特征

（一）強化政策支撐，為推進醫養結合提供有力保障

第一，重視系統規劃和頂層設計。有效的規劃可以為各行政部門全面推進醫養結合發展提供引導。自中央發布系列宏觀政策文件對醫養結合內涵、外延以及核心任務予以重點闡述后，各地根據當地經濟社會發展實際，制定了推進醫養結合的具體實施意見。

第二，強化政策支撐，打通部門壁壘。政策支持方面，對以往醫養結合發展中存在的目標模糊、標準不一、配套不足、資金短缺等痛難點問題，上海、青島等地以規劃文件形式制定了更加具體的實施辦法，選取先行試點縣區，并將經驗推廣到其他地區。此外，為了打破部門壁壘，各地相繼建立了部門聯動機制。上海市建立了醫養結合工作協同推進機制，青島市和重慶市建立了醫養結合工作聯席會議制度。

第三，擴大支持資金來源渠道，豐富支持內容。資金方面，目前各地對醫養結合的資金支持來源廣泛，包括市區兩級財政資金、福利彩票公益金、基本醫療保險基金、長期護理保險資金等。各地都出臺了一系列財政支持政策，并將醫養結合服務作為財政支持養老服務工作的重心。目前各地財政對醫養結合養老服務的支持范圍不斷擴大，基本覆蓋了醫養結合的所有環節，具有支持硬件與支持軟件并重、補供方與補需方并存、資助基礎與資助配套并行的特點。以上海市為例，政府對養老服務的財政支持可以分為4類，即設施建設類、補需方類、服務運營類和人才建設培養類。上海財政對養老服務的支持呈現出以下特點：受益對象不斷擴大，由補缺型向普惠型轉變；財政投入以資助補設施建設和供方為主，兼顧補需方；財政支持的重點由養老服務向醫療護理轉移。

第四，努力補齊養老護理人才短板。醫療護理人員是發展醫養結合養老服務的基礎與保障，目前各地醫養結合專門康復護理人才匱乏，是醫養結合養老服務發展面臨的主要挑戰和瓶頸。目前專業護理康復人員隊伍建設存在培養周期長、招人難和留人難、職業發展空間受阻、年齡結構不合理、素質較低等問題，建設一支數量充足、結構合理、素質良好的養老服務護理人員隊伍是當務之急。目前各地主要通過三種方式創新養老服務人才培養與培訓模式，以增加護理員的數量和素質：一是加大培養培訓力度，提升隊伍專業化水平；二是加大投入與保障力度，促進隊伍穩定和職業化發展；三是建立健全管理機制，推動隊伍組織社會化發展。

（二）積極探索長期護理保險，助推醫養結合養老服務

長期護理保險作為滿足失能、慢性病老人基本醫療護理服務需求的制度安排，對醫養結合養老服務體系構建具有重要外部效應和助推作用。它不僅可以減輕老年人及家庭的長期護理負擔，為其提供持續、穩定的經費保障，而且有助于優化醫療護理資源配置，促進養老服務業的發展，推動機構、社區和居家多層次養老服務體系的建立。青島作為國內第一個完成長期護理保險城鄉全覆蓋的城市，符合條件的參保老年人可以申辦家護、院護、專護、巡護中的一種護理形式，護理費用可以報銷90%，無需再額外繳納保險費用。目前，青島市共有256家醫療護理定點機構，累計購買了1500萬個床日的護理服務，享受護理服務的參保人達到4.1萬名。此外，在長期護理保險的助力下，專業度較高、服務能力強的非政府主體開始廣泛參與醫療護理服務，成為服務供給的中堅力量（國家衛生計生委人才交流服務中心，2018）。

上海市從2016年開始試點長期護理保險制度，按照分階段逐步推廣實施的策略，圍繞養老服務體系建設和長期護理保險試點，各職能部門先后出臺了試點辦法、實施細則、需求評估、服務規程、服務清單、服務機構管理等系列政策，逐步形成了較完備的政策體系。而政策體系中關于護理服務類型和具體報銷細則的闡述，為三類護理服務模式的形成奠定了基礎。第一類是居家社區照護，圍繞社區日間照料中心，開展集中定點服務和上門護理服務；第二類是養老機構照護，養老機構為入住老人提供了40余項臨床護理和生活照料服務；第三類是住院醫療護理，依據基本醫療保險中的具體細則依規報銷。

重慶市試點較上海稍晚，其工作推進以“先職工、后居民，先試點、后推開”為指導原則，通過財政補助、個人繳費、醫保基金等渠道籌集資金，為長期失能人員提供基本護理和生活照料服務。重慶通過選擇部分區縣試點，基本形成了適應當地實際的長期護理保險制度管理服務規范、運行機制、等級評定標準和護理需求認定，引入社會力量構建養老照護體系。

為了實現醫養結合目標，各地都積極探索建立長期護理保險制度，對于減輕老年人生活護理和醫療護理負擔起到了重要的作用。但由于長期護理保險制度尚處于試點階段，各地根據基本醫療保險資金籌集總量、老年人支付能力、醫療護理資源等情況，確定資金籌集、服務對象和服務內容，共同點是各地都將長期護理保險制度試點與養老服務體系建設緊密地聯系在一起，有效助推了醫養結合養老服務體系的建設。

（三）積極吸納社會資本投資健康養老服務業，提供多層次服務

上海市鼓勵社會力量舉辦護理站。2016年，上海市制定了《上海市護理站管理辦法》和《關于鼓勵社會力量發展本市護理站的通知》，與1994年原衛生部的標準相比，在護理站設置和審批標準方面都有較大的突破，簡化了審批程序。除提供必要的政策優惠外，政府還以服務購買、財政補貼等形式，吸引社會力量參與醫養結合養老服務。2017年由上海文杰護理院承接的“高齡長者照護計劃——居家上門護理”等82個養老服務項目，被納入2017年度上海市承接政府購買服務名單中。

青島市不分所有制，營造公平競爭環境，扶持民辦養老機構發展。政府設立了多項補貼政策，如給予新建或改建床位一次性補貼；給予入住養老機構老人保險補貼；為大中專院校畢業生進入養老機構工作提供崗位津貼。相關政策和標準對公辦、民辦機構一視同仁。

為激勵社會力量進入醫養結合養老產業，重慶市減免了非公立醫養結合機構部分行政事業性收費，設立了專項補助資金用于扶持社會辦養老機構，民營組織能與公辦醫養結合機構享受同等的水、電、氣等減免政策。

（四）發展智慧健康養老，形成新產業、新業態、新模式

自“推進信息技術支撐健康養老發展，發展智慧健康養老新業態”這一目標被提出后，由民政、工信等三部委聯合推進了智慧健康養老應用試點工作，幫助智慧健康養老完成了從理念倡導到落地實施的轉變。而該過程中，依托于智慧健康養老服務平臺，各地積極構建了有實效、有創新的智慧健康養老模式。

上海市以技術賦能，推進智慧健康養老產業的專業化、規模化建設。智慧健康養老產業從“智能硬件、醫療健康、護理照護、為老服務、支撐平臺、運營服務、系統集成和數據分析”等主要類型出發，促進了上海智慧健康養老產業的快速發展，同時，規范了上海市“政策支撐、需求評估、服務供給、服務保障和行業監管”“五位一體”的社會養老服務體系的建設要求。其中，普陀區真如鎮社區衛生服務中心以“醫@家”信息化平臺為載體，借助“互聯網+居家養老+醫護”三者的共融聯通，將轄區范圍內原本零散化的資源進行統籌整合。

青島市以互聯網大數據為支撐，打造一站式居家社區醫養服務平臺。2016年，青島市啟用“互聯網+”智慧養老平臺，該平臺線上主要由智慧遠程健康管理平臺、智慧居家養老平臺、志愿者管理平臺和養老院管理平臺組成；線下，依托智慧養老服務平臺，成立助老服務社，服務社由專業分隊和志愿者分隊組成，主要為失能失智和“三無”老人提供專業化的上門服務。信息網絡平臺同時具有一鍵式呼叫、一站式服務、跟蹤考核、網絡監督等功能，促進了服務模式智慧化，實現老年人健康管理服務全面覆蓋。

重慶市開啟智慧養老云平臺，打造智慧養老新模式。2019年4月，重慶第一個智慧養老云平臺在渝北區雙龍湖街道試點，該平臺通過“互聯網+養老服務”的深度融合，全面匯總老年人基本健康和服務需求信息，整合機構、居家、社區養老服務信息，為轄區老年人提供動態居家上門服務、健康監測、健康管理、社區文娛等服務。

（五）因地制宜，優先推進符合區域性條件的服務模式

不同地區根據當地實際情況，選擇部分醫養結合養老服務模式作為發展重點。上海市社區醫療護理和養老服務資源豐富，重點推行醫療護理服務延伸至社區和家庭的模式。第一，上海市在推進醫養結合時，充分發揮了社區衛生服務中心的管理平臺作用，統籌配置醫療護理資源，以社區推動醫療護理資源的輻射和周轉。第二，以家庭醫生制度和社區護理站建設為突破口，重點發展居家社區護理和社區安寧療護服務。充分發揮養對醫的三種載體作用，即通過“以獎代補”的扶持政策，支持養老機構設置醫療護理機構或床位；支持社區衛生服務中心與社區托養機構簽約；鼓勵支持養老機構內設老年護理床位。第三，聯合社區托養機構、社區衛生服務中心、社工機構、志愿者等相關主體，在社區內逐步推行包含生活照料、健康監測、慢性病防治等在內的“一站式”照料服務。

青島市重點推進三種形式的醫養結合。第一，提高養老機構醫療服務能力。早在1999年頒布的《青島市養老服務機構管理辦法》中，青島市就規定養老機構必須與鄰近衛生服務機構簽訂合作協議或內設醫療護理機構，2015年后，除了加大政策優惠和資金傾斜外，政府還以優先受理、優先審批的方式鼓勵養老機構拓展醫療護理康復功能。第二，支持社區養老和醫療服務融合。鼓勵在符合條件的社區醫療機構內設日間照料中心，根據規模、床位、功能、服務人數等條件享受民政部門的扶持政策。第三，發展居家醫療照護服務。由社區衛生服務中心牽頭，通過“居家社區養老服務機構+護理站”、家庭醫生、家庭病床等服務模式，逐步實現醫療護理服務對社區、家庭的全面覆蓋。

重慶市以3個醫養結合區縣示范點為龍頭，推動不同區域采取差異化醫養結合模式。都市功能核心區以沙坪壩區為示范點，構建居家社區醫養融合網絡模式，由社區衛生服務中心為城市15分鐘、農村30分鐘醫養融合網絡內的居家社區老年人提供服務。主城區及周邊區縣以九龍坡區為示范點，重點通過協議合作、轉診合作、醫養聯合體等方式，建立健全醫養機構長效合作機制。渝東南地區和渝東北地區以墊江縣為示范點，通過建立“縣級龍頭+片區示范+基層網底”的輻射體系，將醫養結合健康養老服務覆蓋城鄉。

四、醫養結合養老服務實踐面臨的痛點和難點

（一）醫養結合養老服務多元主體合作供給面臨障礙

一是政府作為合作治理主導者的角色發揮不到位。政府在服務供給中起著關鍵性和主導性作用，現實中，政府作為規劃者與合作制度的供給者、出資主體與服務購買者、促能者與保障者、評估者與監督者的角色有待進一步明確和強化，進一步發揮合作治理主導者的角色作用，促進“一主多元”合作治理格局的形成。

二是社會組織自身能力不足，制約其參與合作治理。社會組織是醫養結合養老服務合作治理的重要參與者，但是健康養老類社會組織存在數量不足、自身能力有限、發育不充分、過度依賴政府資源等問題，導致政社合作良性互動基礎缺失，參與醫養結合養老服務治理的潛在優勢無法發揮。

三是家庭照護功能在不斷弱化，需要給予支持。家庭在社會轉型過程中仍然是老年人照料和護理責任的重要承擔者，但是家庭照護功能在不斷弱化，緩解家庭照護壓力、增強家庭照護能力的政策措施還非常有限，家庭照護培訓、家庭養老床位、養老服務補貼等支持項目剛開始試點，社會化健康養老服務向家庭延伸不夠。

四是市場參與合作治理積極性不高，參與程度低，面臨多重挑戰。市場本應在資源配置中發揮決定性作用，但現實中市場主體參與服務供給面臨扶持政策門檻高、盈利難、用地難、護理人才短缺、融資難、運營難等困境，導致社會資本參與動力不足。

（二）醫養結合養老服務資金保障體系尚未建立

資金是醫養結合養老服務體系構建的重要保障要素。通過梳理國家級試點典型案例，結合實地調研，本文認為醫養結合的養老服務體系的籌資渠道主要有三種：財政資金、長期護理保險和醫療保險。財政資金對構建醫養結合養老服務體系發揮著關鍵性作用。財政資金是醫養結合養老服務發展必不可少的資金來源，發揮著關鍵性作用，主要包括供方投入（設施、運營、人才保障）和需方投入（高齡、護理、養老服務等三類補貼）兩個方面。基本醫療保險基金是現階段醫養結合養老服務重要的支持資金來源，主要為納入城鄉基本醫療保險定點機構的醫養結合機構及入住老年人提供服務費用報銷。長期護理保險是醫養結合養老服務發展日益重要的資金來源，建立長期護理保險制度，可以完善醫養結合養老服務的支付保障體系，為醫療護理服務提供長期可持續的資金來源。

醫養結合養老服務資金保障體系尚未建立，資金來源渠道不暢、投入不足、投入機制不完善是制約服務體系構建的重要因素。主要表現在三方面：

第一，財政資金投入存在偏差。一是資金投入缺乏制度性保障，穩定性不足。醫養結合養老服務支出尚未被納入我國各級財政單獨科目，各級財政對其投入主要分散在民政部門的老年事務支出、老年福利支出和衛健委的公共衛生服務支出中。二是投入總量不足。在推進基本公共服務均等化和加快建設醫養結合的養老服務體系背景下，財政對養老服務的投入總量不足，面臨較大的支出缺口。三是投入結構失衡。養老服務財政投入重城市、輕農村；重視供方投入，輕視需方投入；需方補貼存在內部不均衡問題；重視機構醫養結合投入，輕視居家社區醫養結合投入。

第二，基本醫療保險對醫養結合養老服務支持力度不足。主要表現在三個方面：一是醫養結合機構申請醫保定點資質困難，制約機構型醫養結合的發展。醫保報銷政策與醫養結合政策銜接不暢，導致老年人在醫養結合機構或養老機構內享受的醫療護理服務無法納入醫保報銷范圍。二是居家社區醫療護理服務難以納入醫保報銷范圍，制約居家社區醫養結合發展。醫保基金僅將定點醫養結合機構中的醫療機構床位護理費納入報銷范圍，沒有將居家和養老機構中提供的護理費納入醫保支付范圍。大多數地區尚未開展家庭病床服務，上門醫療護理服務費用難以被納入醫保報銷范圍。三是醫保資金用于支付醫養結合養老服務費用，存在套保騙保的風險。

第三，長期護理保險制度尚未全面建立，發揮作用有限。當前普遍建立的養老保障和醫療保障體系中并沒有用于支付失能、半失能老年人基本護理服務費用的保障制度。長期護理保險制度的缺失是阻礙醫養結合養老服務體系構建的一個重要因素。

（三）醫養結合養老服務隊伍建設存在明顯短板

專業化、高素質的人才是醫養結合養老服務體系構建的重要環節，是實現服務高質量有效供給的重要支撐。與健康養老服務產業發展的實際需求相比，醫養結合養老服務隊伍建設存在明顯短板。一方面，人才隊伍建設面臨健康養老服務產業發展帶來新需求和人才政策釋放新紅利的機遇；另一方面，人才隊伍面臨總體數量少、結構不優、服務能力不足、專業化水平低、人才不穩定、培養培訓能力不充分、激勵政策不夠等困境。主要表現在以下三方面：

一是人才總體供給不足。醫養結合機構養老護理員匱乏，社區專業健康養老服務人員、社會工作者、志愿服務隊伍缺乏。

二是醫養結合養老服務人才結構不優、專業化水平低。職工年齡偏大、學歷低。機構、社區居家養老中養老護理員分布不均衡，養老護理員主要集中于醫養結合機構，而居家社區醫養結合養老服務發展滯后，專業養老護理員相對不足，仍以非專業人員為主。農村醫養結合養老服務的發展嚴重滯后于城市，專業養老護理員嚴重缺乏。

三是人才激勵政策落實難，激勵力度不夠。由于勞動強度大、薪酬福利待遇低和社會認可度低，機構的晉升路徑不順暢，多數醫生和護士不愿意到養老機構服務，導致養老機構醫護人員不足，無法開展專業康復護理服務，養老機構存在招聘員工困難和人員高流動現象。

（四）醫養結合信息化建設尚待完善

智慧健康養老作為醫養結合養老服務全面升級的新動能、新引擎，是提供優質高效健康養老服務的重要技術支撐。目前，互聯網、大數據、物聯網等信息技術尚未廣泛應用于醫養結合養老服務領域，智慧健康養老的新業態、新模式尚未形成，具體表現在以下四方面：

一是智慧健康養老信息平臺建設滯后。健康養老信息平臺的建設處于起步階段，存在制度不完善、政策支持力度不大、資金投入不足等困難，老年人需求評估信息系統、老年人健康檔案數據庫、服務提供者信息數據庫、后臺行業監管系統均未普遍建立。

二是信息互通不暢。“醫養”信息數據互聯不暢，“醫養”涉及部門繁多，但各部門所用信息平臺不統一，數據采集和收錄的標準、技術系統和信息接口等都各有不同，信息共享與對接不充分，信息孤島、信息融合難問題突出。

三是各縣（區）、鎮（街道）和養老服務企業參與不足。在國家層面智慧健康養老試點示范的推動下，雖然開展了相應的試點工作，但試點示范作用不明顯，可供推廣的典型模式有限。政府通過購買服務、補貼、適老化改造等方式支持各類企業和組織的力度不足，當地企業開發、應用新一代智能健康養老產品缺乏動力，連鎖型、品牌化健康養老服務企業還很少。

四是老年人對智能設備的認知、使用存在障礙，亟待彌合數字鴻溝。不少老年人不會使用智能手機、不會上網，不能充分享受智能健康養老服務產品和服務帶來的便利，老年人面臨的智慧健康養老數字鴻溝問題日益凸顯。

五、醫養結合養老服務的推進策略

（一）供給主體方面：構建“一主多元”型供給主體結構

多元主體共建共治醫養結合養老服務的供給模式尚未形成，除了政府職能缺位外，多元主體合作治理還面臨社會組織力量弱小、市場主體參與動力不足、家庭照護功能弱化等失靈的問題。本文從實際出發，基于元治理理論提出了構建“一主多元”型供給模式，即政府主導下的多元主體共建共治醫養結合養老服務體系。構建“一主多元”型供給主體結構的關鍵在于清晰界定各主體之間的責任，解決多元主體合作治理“勘界”難的問題。“一主多元”型供給模式中各主體角色定位如下：

一是政府在服務供給中起著關鍵性和主導性作用，但角色定位亟需明晰。本文將政府在醫養結合養老服務體系構建中的角色界定為：規劃者與合作制度的供給者；出資主體與服務購買者；促能者與保障者；評估者與監督者。在實踐中，政府具體承擔：為老年人提供基本健康養老服務，承擔兜底責任；做好頂層設計、制定政策法規和建立評估體系；為醫養結合養老服務發展提供資金支持；培養護理與管理人才；搭建智慧養老信息平臺等。實踐中，政府促進“一主多元”合作治理新格局形成的策略包括：加強頂層設計和統籌規劃職責；以政策支持、資金傾斜為支點，撬動社會主體活力；建立健全醫養結合養老服務平臺，提高服務質量；理順跨部門協調機制，強化政府對健康養老服務的監管。

二是市場在資源配置中發揮決定性作用，服務主體角色亟待強化。市場在健康養老服務資源配置中具有先天優勢，發揮其在養老服務資源配置中的決定性作用，充分激發養老服務市場活力，使社會力量逐步成為養老服務的供給主體，具體策略包括：推動社會資本積極參與健康養老服務網點投資、建設或運營；積極運營政府提供的服務設施；積極開發智慧養老系統和老年服務產品。

三是社會成為逐漸崛起的責任主體，但服務能力亟需提升。社區是健康養老服務的重要載體和平臺，主要為老年人提供更為直接、互助性的健康養老服務；社會組織作為健康養老服務的重要補充來源；家庭在社會轉型過程中，仍然是老年人照料和護理的重要承擔者。社會層面，以“三社聯動”助推居家社區醫養結合養老服務的策略包括：推動社區居委會統籌社區健康養老服務工作；支持社會組織承接社區健康養老服務；將專業社工的服務提供、信息溝通、外部監督職責落到實處。

四是多舉措支持家庭承擔照護功能。家庭是醫養結合養老服務合作治理中重要的一元，具有不可替代的作用，但照護功能在不斷弱化，需要多舉措支持家庭承擔照護功能。具體策略包括：借鑒先行試點地區經驗，探索發展家庭養老床位，支持家庭承擔照護功能；為失能老人的家庭照護者提供培訓，提升其照護能力；建立家庭支持性政策，對照護老人的家庭成員給予經濟補貼。

（二）資金要素方面：建立多元化資金保障體系

一是財政政策的糾偏策略。第一，清晰界定政府財政責任邊界，增加財政投入力度。首先，政府應充分發揮基本公共服務兜底作用，保障任何一位老年人一旦失智失能、無力通過市場或家庭途徑獲取健康養老服務時，都能獲取基本生存需要的健康養老服務。在明確“保基本和兜底線”的基礎上，應堅持盡力而為、量力而行的原則，逐步滿足全體老年人的基本醫養結合養老服務需求。其次，合理界定中央與地方財政事權和支出責任，將兜底性、福利性醫養結合養老服務界定為基本公共服務，納入中央與地方共同財政事權清單。加大中央財政轉移支付的力度，落實福利彩票公益金對養老服務的投入政策。第二，供給側層面的財政投入重在調結構。具體包括：重點支持農村醫養結合養老服務機構設施的建設；支持社區嵌入式、護理型養老服務設施布點；優化醫養結合機構運營補貼，確保補貼精準化發放；建立醫養結合養老服務人才培養培訓的財政保障激勵政策。第三，需求側層面的財政補貼重在精準化。政府對醫養結合的財政投入應逐步由補供方（服務提供方）為主向補需方（老年人）為主轉變。制定專門需方補貼制度，明確補貼范圍、對象、標準、配套流程等內容，為精準化補貼提供制度基礎。

二是優化基本醫療保險對醫養結合養老服務的資金支持。建立合理的準入機制，將符合條件的醫養結合機構納入醫保定點機構。利用醫保資金直接支持家庭醫生簽約服務，支持居家社區型醫養結合服務。明確醫保資金支付邊界，加強對醫保定點醫養結合機構的監管。

三是促進醫養結合養老服務與長期護理保險的有序配合，加快建立獨立于城鄉居民基本醫療保險的長期護理保險。絕大部分地區尚未開展該制度，全國層面也未出臺統一的實施方案，亟待推動更多的城市開展長期護理保險試點，擴大制度的普及范圍。建立醫養結合養老服務與長期護理保險的銜接機制，擴大參保對象的覆蓋范圍，以醫養結合養老服務的服務對象確定長期護理保險受益范圍，建立多元化籌資機制。

（三）人才要素方面：構建人才支撐體系

一是加強多層次養老服務梯隊建設，創新養老服務人才培養模式。大力支持普通高校和職業院校增設醫養結合養老服務相關專業及相關課程，擴大人才培養規模，創新養老服務人才招生培養和就業保障機制，探索養老護理員校企合作的訂單式人才培養方式，建立相關畢業生就業保障機制。

二是擴大職業技能培訓規模，建立分層分類培訓體系。通過政府購買服務或發放補貼的形式，擴大職業技能培訓規模。建立分層分類培訓體系，建立市、縣、機構三級養老護理人才培訓體系。通過分層、分類培訓，確保每年對轄區內養老護理人員開展一次全員培訓。

三是采取專業培養培訓和志愿力量并舉的措施，補齊農村人才隊伍短板。首先，挖掘和開發農村照護服務人力資源，打造一支本土化照護服務團隊；其次，優化農村醫養結合養老服務職業教育培訓；最后，建立農村互助養老志愿者服務網絡，對志愿者進行養老服務專業培訓。

四是建立養老護理從業人員獎補激勵制度，鼓勵和引導養老護理相關專業畢業生進入健康養老服務業。建立養老護理崗位津貼制度，提高其薪酬待遇水平，并在居住落戶、子女就學、住房保障等方面給予政策扶持。加強高素質人才的宣傳，發揮標桿帶頭作用，培養養老護理員職業榮譽感。

五是建立家庭照護者補貼制度，增加非正式照護人才供給。借鑒國內發達地區經驗，探索建立家庭養老床位或家庭病床，將專業化的健康養老服務延伸到老人家中，將失能老年人家庭成員護理培訓納入政府購買健康養老服務目錄，為照護老人的子女提供護理補貼，組織專業機構或組織為家庭照護者開展專業照護培訓，激勵失能老人的子女親自照顧老人，積極承擔照護責任。

（四）技術要素方面：以智慧養老助推醫養結合

一是建立市級統一的智慧健康養老數據云平臺。打造服務于政府、醫養結合機構、供應商、老年人等主體的一體化信息服務平臺，集智慧調度中心、質量監測、信息數據中心、健康云等系統為一體，既為健康養老服務行業管理提供便利，也為老年人提供更加精準、專業化的服務和信息資訊。

二是通過市、縣、鎮三級聯動，構建完善的智慧健康養老數據云平臺。市級政府牽頭推進智慧健康養老服務平臺建設，通過政府購買服務的形式委托信息科技類公司開發、建設、運營健康養老信息平臺。縣（區）、鎮（街道）負責本轄區健康養老服務與管理信息化建設，并指導、督促轄區內相關服務機構做好健康養老服務數據采集、更新等工作。另外，在市級層面打通公安人口數據庫、衛健委公共衛生數據庫、民政養老服務需求評估數據庫、人社社會保險繳納信息數據庫、護理員資格信息數據庫等，未來隨著長期護理保險制度的建立，還可并入長期護理保險參保結算數據庫。

三是推動多元主體共同參與、協同發力。智慧健康養老涉及部門、行業多，產業鏈長，通過智慧健康養老助推醫養結合，離不開市場、社會主體的參與。政府應加快推進智慧健康養老服務放管服改革，降低健康養老企業準入的制度性成本，優化營商環境。省級政府牽頭地方行業協會制定并完善智慧健康養老行業標準和市場規范，為推廣智慧健康養老提供準則和依據。采用政府補貼與市場化運作相結合的方式，利用智慧健康養老信息平臺，為轄區內失能、高齡獨居、“三無”“五保”等困難老年人提供各類智慧健康養老服務。

四是以家庭養老床位項目和適老化改造為抓手推動智慧養老。將智慧健康養老服務作為家庭養老床位項目重要的服務內容，為居家老年人配置智能護理床位、緊急呼叫、體征監測等智能設施設備，為開展上門照護、呼叫響應、康復護理等服務提供智慧設備和技術支持。同時，在老年人家庭適老化改造過程中，將特殊困難老年人家庭所需的健康監測、智能養老類設施設備納入當地適老化改造范圍。