中國長期護理保險制度模式選擇與發展路徑

○潘 萍 覃秋蓓

中共湖南省委黨校 湖南長沙 410000

世界衛生組織（WHO）將“長期護理”定義為“確保那些內在能力持續性顯著喪失或面臨喪失風險的人，能夠獲得與其基本權利、基本自由和尊嚴相一致的服務”。在此概念下，長期護理服務既包括如老年慢性疾病管理、康復和預防服務等傳統的保健服務，還包括對老年人的護理和社會支持等輔助護理服務，目的是補償內在能力的喪失，盡可能將功能能力保持在最佳水平，同時努力防止能力進一步下降。世界衛生組織并未以年齡界限劃分長期護理對象的范圍，但是從世界各國實踐經驗來看，老年人是接受長期護理服務的主要對象。長期護理保險就是指運用保險的方式，對接受長期護理服務產生的費用進行分擔給付的一種制度（戴衛東，2011a）。

進入21世紀后，中國的人口老齡化速度加快。為健全與此趨勢相適應的社會保障體系，2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定率先在全國15個城市啟動國家層面的長期護理保險制度建設試點工作。2020年9月，國家醫保局在總結前期試點經驗的基礎上新增14個試點城市，并會同財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），在更大范圍探索適應我國國情的長期護理保險制度框架。國家意志的釋明為長期護理保險事業的加速發展提供了方向指引與合法性基礎，各地政府圍繞長期護理保險制度的具體實施辦法出臺了系列政策文件，地方性探索經驗日益豐富。

一、中國長期護理保險制度建構的歷史背景

（一）人口老齡化、高齡化程度加劇，失能老年人數量劇增

如圖1所示，近十年來，我國老齡人口、高齡人口數量逐年攀升，截至2020年底，我國65歲及以上人口數量達到19064萬人，占全國總人口的13.50%，80歲及以上高齡老年人口已達3580萬人，占全國總人口的2.54%。國家衛健委發布的統計公報顯示，2019年我國居民人均預期壽命較2015年提升0.96歲，達到77.3歲，但由于工業化、城鎮化以及生態環境和生活方式變化等因素的影響，我國老年人的健康狀況不容樂觀。當前，我國有4000多萬失能、半失能老年人，預測顯示2030年前后老年失能人口將突破1億，并于2050年前后達到峰值1.29億。同時老年失能人口呈現出增速快、高齡化、性別失衡、城鄉差異的顯著特征（李曉鶴、刁力，2019）。人口老齡化、高齡化進程的不斷加快，以及失能人口在數量和結構上的演變，都對我國現有的老年護理格局提出了挑戰。

（二）傳統的家庭照護功能不斷弱化

首先，家庭結構向小型化、少子化轉變。第七次全國人口普查數據顯示，2020年我國平均家庭戶規模為2.62人，較2010年減少0.48人，已跌破“三口之家”的數量底線。造成這一現象的原因，一方面是生育率不斷下降，更為重要的原因是“單人戶”數量增長，以致大量的空巢家庭、獨居家庭、風險家庭和脆弱家庭不斷涌現。由圖2可以看出，人口出生率的不斷下降伴隨著老年撫養比的不斷增加，家庭規模小型化使得家庭內部養老負擔不斷加重（詹鵬、宋蒙蒙、尹航，2020），這無疑對傳統的家庭照護模式帶來挑戰。其次，女性就業率逐步提高。在傳統“男主外，女主內”為主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病時的護理都由家里的女性來完成。隨著時代的變遷和女性自我意識的覺醒，更多的女性從家庭走上職場，2019年全社會就業人員中女性占比超過四成，婦女的社會參與程度不斷提高，這給傳統的由女性對老年人進行長期護理的模式帶來了挑戰（戴衛東，2011b）。

（三）長期護理費用與老年人支付能力之間的矛盾突出

據《2018—2019中國長期護理調研報告》（以下簡稱《調研報告》）顯示，以Barthel指數來衡量，調查地區有4.8%的老年人處于ADL重度失能狀態，7%處于中度失能狀態，總失能率為11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人長期護理需求不斷擴大的背景下，也存在著支付意愿和支付能力不足的情況。超過六成的受訪成年人對自身失能風險持樂觀態度，在一定程度上低估了未來的長期護理需要，僅有8.2%的人購買了商業長期護理保險，與55%的商業醫療保險購買率存在較大差距。同時，護理費用也給老年人帶來了較大的經濟負擔。《調研報告》顯示，有護理費用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服務費用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情況則更為嚴峻，有大量的人出現高額支出現象，一半以上的服務購買者每月費用占可支配收入的90%以上。預測顯示，2050年我國人均照護費用將比2020年增長約7倍（張良文、方亞，2021）。護理費用負擔加劇，使長期護理保險制度的保障功能愈加凸顯。

二、長期護理保險制度建構的中國問題

自2016年國家層面的長期護理保險試點工作啟動后，許多地方政府圍繞政策體系、標準體系、管理辦法、運行機制等方面進行了有益探索，不僅切實減輕了失能人員和家庭的負擔，也推動了養老服務市場的發展。截至2021年8月，全國49個長期護理保險試點城市參保人數達1.34億人，累計享受待遇人數152萬人。2020年，長期護理保險基金池累計收入近200億，人均減負1.6萬元。五年多的試點實踐確實取得了一定成效，但同時也暴露出六大亟待解決的問題。

（一）法律保障不充分

2006年起，長期護理保險開始出現在我國的政策文件中。其中，國家層面的政策參與主體涉及多個單位，主要包括民政部、人社部、發改委、國家衛健委、國家中醫藥局、中國殘聯、國家鄉村振興局（原國務院扶貧辦）、自然資源部（原國土資源部）、住房和城鄉建設部、財政部、中國人民銀行、原銀監會、原保監會、證監會等，參與部門之多，可以見得國家對于長期護理保險制度建設發展的重視。地方層面的政策文件大多為國家公布的試點城市出臺，少數由各地自發出臺。政策文件按類型可劃分為意見類、規劃類、通知類和決定類，這些類型的文件優勢在于制定周期短、易實施，缺點在于缺乏法律效力、約束力不強。已有政策文件多停留在探索建立長期護理保險制度、開展和擴大長期護理保險制度試點層面，各地在覆蓋面、籌資來源、待遇給付、管理辦法等方面呈現出“碎片化”特征，缺乏統一的具有強制力的法律文件。目前，我國《社會保險法》沒有明確規定長期護理保險可以作為社會保險或從屬某種類型的社會保險，這也給各地探索建立長期護理保險制度造成阻礙，未來我國要加快長期護理保險立法，形成有效的立法保障。

（二）參保和保障對象覆蓋面較小

一是參保對象覆蓋面較小。從身份和地域上看，第一批15個試點城市中有5個城市參保對象為城鎮職工，1個城市參保對象為城鎮職工及城鎮居民，僅有60%的城市覆蓋城鎮職工及城鄉居民。第二批試點城市中，絕大多數城市的參保對象僅覆蓋了城鎮職工，這就表示有大量的城鄉居民尤其是農村居民未被納入參保對象。國家統計局數據顯示，2020年農村居民人均可支配收入約為城鎮居民人均可支配收入的一半。將城鎮居民或農村居民排除在制度保障外，既違背了公平性原則，也有損于基金規模的擴大，更不利于改善農村老年人護理服務供給不足的現狀。從覆蓋人群年齡看，年輕人需要支付相對較高的費用，利用率卻遠低于老年人口，代際不平等現象嚴重。總的來說，長期護理保險制度在身份、城鄉、代際上存在不平等現象。

二是保障對象覆蓋面較小。絕大多數試點城市僅把重度失能人員列為保障對象，只有長春市、南通市、蘇州市和呼和浩特市明確規定中度失能人員為待遇給付對象。還有些城市則是按照失能級別界定給付對象，例如上海規定年滿60歲的二至六級失能人員才能作為待遇給付對象。由此可見，多數城市未把失智人員、中重度失能人員納入保障對象，這類人員身體狀況和經濟收入或與重度失能人員類似，不僅沒有享受到應有的服務保障和待遇補助，反而成為了護理資金被“再分配”的一方，既嚴重違背社會保險的互濟原則和權利義務相對等原則，也很有可能造成參保人員放縱健康水平惡化的道德風險。

（三）籌資機制不健全

一是籌資的獨立性不強。從試點實踐來看，盡管多數試點城市在政策中明確了探索建立多渠道籌資機制，規定長期護理保險資金由個人繳費、單位繳費和財政補助等構成，但實際上是從醫保統籌基金或醫保個人賬戶進行劃撥來作為單位、個人的繳費部分。一方面，單位和個人繳費責任并未真正落實，不利于基金池的擴大，也不利于發揮共建共享的作用。另一方面，截至2019年上半年，醫保基金占籌資來源的90%以上，這表明從實際籌資份額來看，長期護理保險基金仍過度依賴醫保基金（陳誠誠，2020a）。如果是按比例從醫保基金中劃撥，長期護理保險的籌資來源尚能保證，但如果是依靠醫保結余資金劃撥，當醫保基金結余有限或不足時，將影響長期護理保險基金的財務可持續性。《指導意見》明確指出，我國長期護理保險的制度設計是朝著獨立險種方向邁進，而不是醫療保險的2.0版本，未來應持續探索更加科學合理的籌資機制。

二是各地籌資標準差異大，籌資水平普遍偏低。目前《指導意見》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，并未給出具體的標準，關于籌資標準是否要區別人群、每人每年要達到多少籌資額都沒有明確的規定。在此背景下，有兩個問題亟待解決。一是地區間的籌資標準差異非常大。以固定金額籌資的城市為例，各地間繳費金額每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的籌資額為240元，是安慶每人每年40元籌資額的6倍之多。籌資額差異巨大必然會導致保障范圍、保障水平的不同，也對全國統一的長期護理保險制度的建立形成掣肘（李月娥、明庭興，2020）。二是各試點地區籌資標準普遍偏低。經測算，如果按照0.3%的發生率和60%的實際報銷比例測算，以定額方式進行籌資的平均籌資額應該不少于150元為宜。對比現行地區的籌資標準，還有不少地區未達到平均籌資額，包括如蘇州這樣經濟較為發達的城市，職工每人每年籌資額僅為60元，居民每人每年籌資額僅為30元，遠達不到平均標準（吳海波、邵英杰、同桐，2018）。

（四）等級評定體系不完善

一是失能等級評估標準不一。第一批15個試點城市通過不同的失能等級評定標準界定給付對象，其中10個城市參照國際評估量表執行，5個城市自行研制本地化的評估標準體系。參照國際評估量表的城市使用的是Barthel指數評定量表，雖然此量表具有省時便捷的優點，但是存在評分過于籠統不便于等級評定的缺點，例如重度失能人員評分被界定在0—40分之間，這就表示評分為40分和10分的失能人員可以享受同等待遇，而實際上他們日常生活能力存在較大差異，享受同等服務待遇容易造成資源浪費。自行研制本地量表的城市，既有像荊門市、上海市那樣評分較為細化的，也有像上饒市那樣僅把失能人員分為輕度、中度和重度失能的，失能評定內容較簡單的問題仍需不斷改進。未來隨著統籌層次的提高，城市間失能等級評價標準的差異，也會給異地結算造成阻礙，不利于長期護理保險的實施和推廣。

二是失能等級評估的客觀性和有效性有待提升。從評估方法來看，多數試點城市采取他評與自評相結合的失能等級評定方法，然而他評和自評都存在局限性，易受到主觀因素、專業知識等方面的影響，容易出現為獲得更高等級護理而夸大病情的現象，影響評估的客觀性。從評估機構來看，有的城市是委托第三方專業評估機構負責失能等級評定工作，有的城市則是由定點服務機構初審，勞動能力鑒定中心或醫保經辦機構復審，這些復審機構還擔負自身專業事務，同時兼任“裁判員”和“運動員”的角色，使得評定結果的有效性難以保證。

（五）待遇給付與現實需求不匹配

一是給付范圍不明確。從國家和地方出臺的有關長期護理保險的文件來看，國家層面上的《指導意見》只是明確了基金主要用于支付符合規定的機構和人員提供基本護理服務所發生的費用，并未規定具體的服務內容。多數試點城市對于給付范圍的規定是“基本生活照料服務和相關醫療護理服務”“符合規定的護理機構費用”“符合規定的護理人員服務費用”，對給付范圍有明確規定的城市不多。從第二批試點城市的實踐來看，僅有晉城、南寧、石景山、天津4個城市明確了具體服務項目。目前各地就待遇給付范圍是醫療護理支出還是日常照護支出的爭議很大，一些地區僅支付與醫療直接相關的護理費用，而例如預防性照護、康復保健、心理疏導等方面支出不在給付范圍內，所以長護險的待遇給付范圍仍待厘清。

二是給付方式與現實需求難以契合。待遇給付方式主要分為服務給付、現金補貼、混合給付三種形式。從服務給付方式來看，老年人可以選擇居家護理服務或入住社區衛生服務中心、醫療機構、養老院或護理機構等定點機構接受護理服務。就試點情況而言，一些城市購買的長期護理服務難以滿足失能老人的多樣化需求，如助餐、體測、保潔等簡單的日常生活照料難以使老年人擺脫現實生活困境。現金給付方式可分為補償支付和定額支付。補償支付與產生費用掛鉤，一般會設置起付線、報銷比例和封頂線等；定額支付則是按固定金額支付，補償金額與實際產生的護理費用不掛鉤。以采取定額支付的上饒市為例，居家護理補貼25元/日、家庭自助補貼15元/日，而上海市的政策是為養老護理員補貼40元/時、醫療照護護理員補貼65元/時、居家上門服務的職業護士補貼80元/時。上饒市較少的補貼金額能否滿足老年人的現實需要還有待商榷，地區間的較大差距是否有違公平性也有待考量。以服務給付為主、現金補貼為輔的主流支付方式更符合長期護理保險的政策定位。試點中存在的給付方式單一、現金輸出匱乏的現象，難以契合失能老人現實需求（韓麗、胡玲，2020）。

（六）配套體系不完善

一是護理專業人才短缺。護理服務是長期護理保險支付的標的物，而護理服務的實現需要護理人員，我國現有的護理人才并不能滿足現實需要。按照民政部養老服務司發布的養老護理員綜合配置比例表來看，養老機構應按照實際入住老年人人數配備為老年人提供直接護理服務的養老護理員，老年人與養老護理員人數比例是：輕度失能老年人1∶8、中度失能老年人1∶5、重度失能老年人1∶3。按比例看，我國現有50余萬名養老護理員遠遠不能滿足4000多萬失能、半失能老年人的照護需求。由于長期護理保險在我國實踐時間較短，現有的護理人員局限于醫院的護士或護工，他們具備的專業技能與醫療服務相關，對于生活照料方面的知識和技能仍有欠缺。根據《“十四五”民政事業發展規劃》要求，到2022年底培養培訓200萬名養老護理員。在未來老齡化程度不斷加深、失能老年人數量不斷增加的趨勢下，養老護理人員在數量和質量上缺口仍然很大。

二是護理床位不足，護理服務質量有待提升。據《2020年度國家老齡事業發展公報》顯示，截至2020年底，全國注冊登記的養老機構3.8萬個，較上一年增加11.0%，床位488.2萬張，較上一年增加11.3%，社區養老照料機構和設施29.1萬個，社區養老服務床位332.8萬張，長期護理保險定點護理服務機構4845個。養老機構和床位數量較上一年都有所上升，但是長期護理保險定點服務機構數量和床位占比不足。民政部數據顯示，2020年全國養老機構床位使用率僅為50%，專業的醫療護理服務能力和日常生活護理能力不足是造成養老機構入住率較低的重要原因。“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要提出，2025年養老機構護理床型占比要達到55%。未來不僅要注重護理床位數量的供給，還要注重服務質量的提升。

三是商業長期護理產品短缺。據中國保險行業協會網站數據顯示，截至2022年1月10日，全國開設長期護理保險業務的保險公司有30余家，在售的護理保險共計109款，其中85%為傳統型產品。產品總體上呈現出投保年齡限制較嚴格、保障期限設置較短、長期護理責任不突出、評估方法不完善、以現金給付為主的給付形式較為單一等特點。對于保險公司來說，由于長期護理保險運行時間較短，精算數據相對缺乏帶來了定價風險與經營風險。受信息不對稱與消費者風險感知等因素的影響，消費者對長期護理保險的購買意愿遠低于醫療險、重疾險和意外險等主流險種。為了滿足不同層次人群的需要，保險公司應設計出更加科學合理的長期護理產品，還應加強宣傳推廣，擴大民眾對于商業長期護理保險產品的知曉度，提升潛在購買者的參保意愿。

三、長期護理保險模式選擇的國際視野

人口老齡化不是中國的獨有問題，而是世界性的普遍問題。為應對該問題，許多國家都依照自身國情建立起了長期護理保險制度。其中，美國是最早實施長期護理保險制度的國家，早在20世紀70年代就開始推廣發展商業長期護理保險。德國作為社會福利事業最為發達的國家之一，長期護理保險制度已經成為國家社會保障體系的第五大支柱。日本在傳統文化方面與我國具有一定程度的同質性，并且還是老齡化程度最為嚴重的國家，長期護理保險模式的實踐經驗已相當豐富。比較前述三國長期護理保險制度的建立過程（見表1）、主要內容以及各自的優缺點，從中汲取、把握可供借鑒的經驗或教訓，有利于中國長期護理保險制度的科學構建。

表1 美、德、日三國長期護理保險制度的建立過程

（一）典型國家的長期護理保險制度

1.美國、德國和日本長期護理保險制度的比較。

（1）參保和保障對象。美國是社會保障兜底、商業保險補充的混合型長期護理保險模式。美國公共長期護理體系健全，除了醫療保險計劃（Medicare）和醫療補助計劃（Medicaid）這兩大公共醫療保障計劃外，還包含全民自愿購買的保障中低收入人群的社區生活輔助和支持計劃（CLASS）、鼓勵中等收入人群參與的由政府和商業保險公司合作開發的長期護理合作計劃（LTCPP）、針對接受子女補助金和補充保障收入者的社會服務補助金計劃（SSBG）、幫助有最大經濟和社會需要老年人的老年法案（OAA）、對退伍軍人提供照護服務的退役軍人福利計劃（DVA）。商業長期護理產品類型多樣，包含個人長期護理保險（Individual Policies）、通過雇主購買長期護理保險（Policies from My Employer）、聯邦長期護理保險（Federal Long Term Care Insurance Program）、持續護理退休社區提供的長期護理保險（Policies Sponsored by Continuing Care Retirement Communi?ties）、協會保險（Association Policies）、人壽保險或年金保險（Life Insurance or Annuity Policies），滿足了中高產階級的長期護理需求（胡宏偉、李佳懌、欒文敬，2015）。

德國是社會保險和強制性商業保險相結合的長期護理保險模式，采取強制參保的原則，所有擁有法定醫療保險的人都自動加入社會長期護理保險，有私人健康保險的人必須參加私人長期護理保險。保障對象為因身體或精神原因需要為其提供至少六個月幫助的人群。

日本是社會保險型長期護理保險模式。日本長期護理保險參保對象為所有年滿40歲人士，其中65歲以上人士被列為第一號被保險人，40歲以上且未滿65歲的健保組合、全國健康保險協會、市町村國保等醫療保險用戶為第二號被保險人。第一號被保險人無論出于任何原因，只要被認定為需要介護或需要支援時，即可獲得介護服務。第二號被保險人因衰老相關疾病（特定疾病）被認定為需要介護（需要支援）時，即可獲得介護服務。

（2）籌資來源。美國數以百萬計的兒童、成人和老年人，因致殘和慢性病需要長期護理服務，醫療補助計劃（Medicaid）是全國長期護理服務的主要支付方①資料來源：Medicaid.Long Term Services&Supports.[2021–10–30].https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/index.html.，它覆蓋了長期護理服務和支持（Long-term Ser?vices and Supports，LTSS）超過一半的支出，2020年這一占比達57.48%（數據來源：美國國會預算辦公室）。2017財年Medicaid對LTSS總支出為1240億美元，2018財年增加至1290億美元，占醫療補助總支出的32%。自2008年以來，Medicaid對LTSS的總體支出每年增長約2個百分點，這一增長主要是由家庭和社區護理服務（Home and Community-based Services,HCBS）支出的增加所推動的，該支出每年增加約5至10個百分點，而機構護理服務支出在同一時期穩步下降約2至4個百分點。值得注意的是，私人長期護理保險在2018年支付了103億美元的索賠，而60歲以上老年人中擁有私人長期護理保險的比例卻在不斷下降，從2008年的13.8%降至2016年的11.4%（US Department of the Treasury，2020）。

德國長期護理保險基金采用現收現付制，中央財政設立調劑基金以平衡地方之間的支付差距，對領取救濟金者、失業者、難民等貧困群體實行繳費豁免權。德國規定長期護理保費只與個人收入掛鉤，與年齡、身體狀況無關。不同主體的繳費責任不盡相同，在職者雇主和雇員各自承擔一半的繳費責任，自2019年1月1日起，繳費率為總收入的3.05%，無子女者比有子女者的繳費率高0.25%為3.3%，失業者由失業保險金負擔，自由職業者、學生、退休人員由個人全額負擔②資料來源：Ratgeber Pflege.2021[2021–10–30].https://www.bundesregierung.de/breg-de/suche/ratgeber-pflege-392500.。

日本長期護理保險采用現收現付制籌資模式，制度運轉的資金一半來自稅金、一半來自繳納的保費，稅金（護理基金的50%）由中央政府承擔25%，余下的25%由都道府縣與市町村平分，參保人所繳保費補全剩余的50%護理基金。投保人的保費額度由地方政府通過一號和二號參保對象的人數占比來確定，每三年進行一次調整。一號參保人的繳費率依據收入狀況被劃分成不同等級，不同等級繳費率有所不同。二號參保人根據工資繳納不同等級的保費，有單位者由雇主和雇員各負責一半保費，無單位者由個人和政府各承擔一半保費，年收入低于繳納標準者，可由配偶中的任意一方跟隨共保（日本厚生勞動省，2021）。

（3）等級評定。美國采用日常生活能力量表（ADL）作為等級判定的標準，包含洗澡、穿衣、吃飯、自控力、如廁和移動能力六種ADLs。公共保障計劃和私人長期護理保險計劃對滿足ADLs條件的人進行護理等級認定，這類人群包括如智力殘疾、創傷性腦損傷、阿爾茨海默氏癥或其他類型的認知障礙人群。

德國有兩個部門負責評估被保險人所需的護理服務，公共長期護理保險是委托醫療服務機構MDK進行評估，私營長期護理保險是由醫療鑒定組MED?ICPROOF的專家負責評估。評估的基礎是關注個人缺陷的護理需求，包括身體、精神和心理上的缺陷。主要考察六個模塊的指標，包含身體移動性、心理和交際能力、行為和精神問題、自理能力、獨立處理由疾病或治療引起的要求或壓力、日常生活和社會交往，每一個模塊加權匯總得到總分，按照分數的不同被劃分為五個護理等級。

日本是由保健、福利、醫療方面的專家組成的“介護認定審查會”負責護理等級評定。希望獲得護理服務的人員提出申請后，認定調查員會上門就身心情況詢問本人和家人，最終以認定調查結果和主治醫生意見書作為評判依據，根據需要護理或需要支援的程度分別劃分為“需要介護1—5”或“需要支援1、2”。

（4）待遇給付。美國的醫療補助計劃（Medic?aid）對LTSS的待遇給付要求在各州間的差異很大，私人長期護理保險計劃通常要求至少有兩個ADLs或認知障礙才有資格享受護理服務。私人長期護理保險賠付的形式主要有以下三種：當被保險人接受合規服務后，保險公司對其作出費用補償；若采用賠款的方式，需由保險公司認定其是否有資格以及其投保的險種是否包括所選擇的服務內容；殘疾人士在符合保險標準的情況下，即使沒有接受任何長期護理服務，每天都將收到護理費用，支付方式可分為按天、按周、按月支付三種。

德國長期護理保險待遇給付可分為針對護理者的給付和針對護理人員的給付兩部分。需要護理的人可以選擇實物福利，例如由經批準的門診護理服務機構提供的護理服務，由保險基金在最高限額內支付；或是申請現金福利，例如由護理保險基金或是私人保險公司支付護理津貼；還可以通過報銷的方式使用州法律承認的某些服務。對于離開工作崗位照顧需要護理的人的護理人員，自2017年1月1日起長期護理保險為其支付整個護理期間的養老金和失業保險費。通過政策指引，鼓勵更多的人采用居家護理服務。

日本介護服務涵蓋預防及護理兩大板塊，通常采取實物方式進行給付，少數情況才會采用現金給付。這樣做的原因，一是防止現金被挪去他用，二是防止現金給付導致女性被迫成為家庭全職照料者，三是避免各部門不注重長期護理服務質量的情況。

（5）管理體系。美國長期護理管理主體可分為兩部分，公共長期護理保險計劃Medicare和Medic?aid由政府管理部門負責監管，商業長期護理保險由美國保險監督官協會（NAIC）進行監管。

德國長期護理保險制度的運營監管責任由政府承擔，通過政策法規全面主導制度的制定與改進，引導市場資源走向。

日本長期護理保險監管責任主體是地方政府，運營主體是市町村和特別區。日本政府通過出臺各種政策激勵醫療相關機構、社會福利機構、企業法人、非營利組織等主體參與服務供給，以實現多元主體共建的格局。

2.美國、德國和日本長期護理保險制度的優勢及缺陷。

（1）美國長期護理保險制度的優勢在于：第一，將長期護理保險作為市場上可供購買的產品，滿足了不同層次人群的需要；第二，開展長期護理保險業務的商業保險公司以盈利為目的，有自成體系的管理方式，業務上與提供護理服務的機構有密切合作關系，便于參保人進行保險核賠，也有效控制了業務風險；第三，市場化的運作方式催生了競爭，保險公司會通過價格優勢或服務內容來吸引潛在客戶，使得消費者有機會選擇不同價位、不同內容的保險，也有利于服務質量的提升。缺陷在于：第一，由于信息不對稱和逆向選擇，市場向平均成本較高的買家傾斜，推高了保費，限制了潛在購買者和數量；第二，由于道德風險，可能會出現護理服務資源過度使用的情況。

（2）德國長期護理保險制度的優勢在于：第一，建立起了全覆蓋的、多層次的長期護理保險體系，對社會救助的依賴性大大降低，同時給護理行業創造了就業機會，促進了護理行業的專業化發展，減輕了政府、家庭和個人的負擔；第二，通過專業化的融資和成本控制實現了長期護理社會保險基金財務運作的可持續性；第三，通過法規政策支持家庭非正式護理，在滿足老年人情感需求的同時減輕了政府壓力。缺陷在于：注重家庭護理，照護責任更多地向家庭照料者轉移，加重了家庭負擔，有可能導致一些女性迫于壓力由職場重回家庭，家庭非正式照護的質量也難以保證。

（3）日本長期護理保險制度的優點在于：第一，實行全民強制參保模式，為群眾提供最基本的護理需求，體現了公平性；第二，政府作為監管責任主體，有效控制了道德風險和逆向選擇的發生。缺陷在于：第一，社會保險運營模式難以滿足人群的多層次需求，靈活性較差，同時對政府財政造成了一定的壓力；第二，待遇支付只依據受保人的健康狀況，與繳費多少及繳費年限無關，沒有體現權利義務對等原則。

（二）國外長期護理保險發展對我國的啟示

縱觀各國實踐經驗，每種模式的保障范圍、待遇水平都不盡相同，也各有利弊，每個國家也并非采取單一模式運行，我國在學習國外經驗時應擇善而從。

1.遵循立法先行原則。縱觀各國發展經驗，都是通過法律的形式正式建立了長期護理保險制度。法律體系是開放、發展的，例如德國2015年至2017年間逐步實施《護理加強法》I、II、III，通過對制度現行問題的改進切實帶來了改革成效，使得受益人群大幅增長、護理質量進一步提升、居家護理比例得到提高，隨之而來的也有護理費用支出的增加（蘇健，2020）。我國也應構建完善的法律法規體系，為長期護理保險可持續發展提供根本保證，并且針對試點中存在的問題，法律法規也要與時俱進。同時由于福利剛性原則，改革在注重提升待遇的同時也要防止陷入福利國家陷阱。

2.采取“社商結合”的混合模式。我國現行的商業長期護理保險產品難以滿足老年人的護理需求，大量中低收入老年人群體被排除在外。僅依靠現行的社會長期護理保險，有可能像美國那樣面臨兩難選擇，一方面給政府帶來巨大的財政負擔，另一方面對商業長期護理保險產生擠出效應，對其發展形成阻礙。我國宜采取“社會保險+商業保險”的長期護理保險模式，已有學者論證了此種混合模式能同時兼顧護理服務的可得性和基金運行的可持續性（陸蒙華、呂明陽、王小明，2020）。我國在具體實踐時，應科學劃分比例，協同推動兩方發展。

3.平衡公平與效率。日本因按需給付而具有較高的公平性，但一定程度上削弱了繳費積極性；德國的待遇給付與繳費責任掛鉤，有利于提高繳費效率，但因缺少再分配而降低了公平性；美國混合模式所面臨的兩難抉擇也給我國敲響了警鐘。我國在構建長期護理保險體系時應注重平衡公平與效率，建議按照框架統一、待遇多樣的方式發展，即在全國范圍內統一制度框架，各地參照自身經濟社會發展情況適度調整，合理確定繳費和待遇水平。

4.堅持“以人為本”的核心要義。從制度設計來看，各國都以老年人實際需求為出發點不斷完善制度建設。例如美國政府大力支持反向抵押貸款，房主可將房屋的部分所有權價值轉換為現金，貸款金額免稅，幫助大量老年人解決了長期護理費用來源問題。據《調研報告》顯示，我國成年人對“以房換護理”的接受度較高，市場潛力大，可以以此為契機擴展其發展空間。又比如，德國和日本不僅關注被保險人的護理需求，還十分注重護理人員個人權益的保障。日本通過設立介護休業制度、介護休假制度、免除加班制度、出于介護原因的短時間工作等制度，為護理人員也搭建起了“保障網”。我國養老呈現出“9073”格局，有高達90%的老年人選擇居家養老，老年人的長期護理也相應地需要家庭照料者來承擔，對于家庭護理人員權益的保障可以借鑒他國有益經驗，同時也要結合自身國情考慮基金可承受力、企業負擔等問題。我國可以從老年人的需求特征中尋找突破口進行制度建構。

四、長期護理保險制度建構的中國之路

2021年9月29日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，明確了黨和國家有關穩步建立長期護理保險制度的戰略部署。遵循該部署，本文從“保基本、低起步、廣覆蓋、提標準”的原則出發，在充分考量我國當前經濟發展水平和老齡化發展趨勢的國情基礎上，以國家、社會、個人責任共擔為權利義務分配理念，以獨立險種為制度目標，提出構建中國長期護理保險制度的六條路徑。

（一）加快頂層設計，形成全國統一的制度框架

一是從法律層面明確制度的地位。應盡快開展長期護理保險立法研究，針對試點中存在的籌資模式、待遇給付等方面的公平性問題，從立法層面明確發展方向。我國可以借鑒國外經驗，通過法律明確各相關主體的責、權、利，建立起內容完整、條理清晰、要素完備的長期護理保險法規體系，為長期護理保險的制度可持續發展提供法律依據。目前，《醫療保障法（征求意見稿）》已面世，長期護理保險法也應盡快出臺，并考慮與其他社會保險險種的協同性。

二是統一制定各項標準與細則。應加大探索力度，在確保制度的一致性和公平性的基礎上，盡快在參保對象、保障范圍、資金籌集、待遇給付、經辦管理等制度設計框架上形成統一的“國家線”，各地可依據自身情況適度調整，避免制度碎片化帶來的弊病。與此同時，政府還應利用多種宣傳渠道，提升民眾對長期護理保險的知曉度，在進行制度設計和調整時充分考慮民眾需求。

（二）逐步擴大參保群體，完善多元籌資機制

一是逐步擴大參保對象覆蓋面。長遠看，覆蓋全民的長期護理保險制度才能維護制度的公平屬性，但各地在經濟發展水平、基金籌集能力、護理服務水平、群眾參保意愿上存在差異，試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步較為穩妥，有條件的地區可以考慮將城鄉居民納入參保對象。已有研究表明，將城鎮職工和城鄉居民一同作為參保對象，既有助于緩解個人籌資壓力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒掛”現象，并且有助于基金池子的擴大，利于實現長期護理保險的“大數法則”原則（陳誠誠，2020b）。

二是完善多元籌資機制。首先，各地區通過科學測算本年度所需的護理費用，以支定收，合理規劃本年度基金籌資總額。其次，堅持共建共享原則。《指導意見》規定了職工參保人群的籌資責任由單位和個人同比例分擔，而我們應該看到長期護理保險是補償個人在失能時所產生的護理費用，在權責統一的社會保險體系下，應著重突出個人籌資的重要性。已有研究測算得出我國民眾對長護險具有較高的籌資潛力（王群、丁心蕊、劉弘毅等，2018）。因此，建議在科學測算的基礎上適度增加個人籌資比例。此外，從一些采取社會保險模式運作長期護理保險的亞洲國家經驗來看，財政應適當補貼長護險。各地可根據自身財政狀況，科學劃分政府籌資比例。最后，拓寬籌資渠道。積極引導社會力量共建長期護理保險，充分發揮個人捐款、團體捐贈、企業捐贈以及福利體彩等社會化籌資渠道的作用。對特殊困難群體給予適當資助，充分發揮社會保險的互助共濟功能。

（三）統一失能評估標準，加強部門間的協調配合

一是整合試點城市的失能評估標準方法。評估體系是確立保障資格的重要依據，事關制度的運行，失能評估體系發展的滯后已成為我國長期護理保險發展的瓶頸。建立一個合理的評估體系需要綜合考量我國的經濟發展狀況和失能群體的個人特征，具體要細化到評估工具、失能等級、護理方式與監督管理等各個層面。2021年8月3日，國家醫保局辦公室和民政部辦公廳印發了《長期護理失能等級評估標準（試行）》，對評估指標、評估實施和評估結果判定作了相關規定，明確了14個新增試點城市參照該標準執行，原有試點城市參照完善本地標準并于兩年內統一到該標準上來。這一舉措將有力助推全國建立統一的長期護理失能等級評估標準，使失能人員能公平享有護理服務待遇，也為長期護理服務的規范化和精準化提供了模板。

二是建立部門間的協調配合機制。探索建立評估數據共享機制，在確保信息安全的前提下，借助“互聯網+”技術搭建數據共享平臺，實現部門間信息的互聯互通。探索建立評估結果跨部門互認機制，對于經醫保部門評估符合長期護理保險待遇享受條件的失能老年人，民政部門在給予護理補貼、指導養老機構開展入院評估時，探索采信醫保部門評定結果。部門間的協調配合不僅有助于提高評估效率，也能大大降低評估成本。

（四）適度擴大群體受益面，待遇支付體現適度

一是適度擴大保障范圍。對于保障人群也應遵循逐步推進的理念，重點保障重度失能人員基本護理保障需求。重度失能對象由于其群體特點（如人數比例低、平均余壽短、狀態可逆轉性低、護理需求強度高，整體呈現出生存質量偏低的狀態）亟需從制度層面給予保障。各試點地區可根據基金籌資水平和服務體系發展狀況，考慮拓寬保障范圍，向中度失能人群逐步擴展。還要合理規劃保障項目，明晰長期護理保險中的基本護理服務與基本醫療保險中的醫療護理和家政家務服務之間的界限，著重規范項目的內涵和質量。

二是建立公平適度的待遇支付機制。國家可以考慮建立長期護理保障待遇清單，明確待遇支付范圍，將凡是符合規定的機構和人員所產生的護理服務費用納入支付范圍。通過實施差別化的待遇保障政策，采取按服務包、按床日、按定額等付費方式，鼓勵更多失能人員使用居家和社區護理服務。待遇保障要遵循適度原則，防止護理資金過度使用。補償機制是衡量一個保險制度保障水平的重要指標，補償機制應融合動態發展特征，充分遵循“與經濟社會發展水平相適應”原則。為避免陷入福利國家陷阱，各地應參照執行《指導意見》提出的基金支付水平總體上控制在70%左右。

（五）完善長期護理服務供給，健全監督管理體系

一是構建長期護理服務包。失能老人的個體差異性決定了護理服務的差異性，因此必須以長期護理服務包為重要抓手，不斷完善長期護理服務供給。首先，通過梳理護理服務清單形成供給“項目庫”，然后根據收益對象對同一服務項目的需求強度進行分類，可分為基礎護理服務項目與按需項目，最終形成“必選項+自選項”為組合的“服務包”。基于此，失能老人可依據個人健康、家庭護理水平、經濟承受能力等進行選擇，形成量身打造護理服務包，從而實現護理服務的供需適配（郝勇、陳謙謙，2018）。

二是積極推行居家護理服務。國家醫保局數據顯示，2020年我國近80%失能參保人員選擇使用居家服務，因此，必須重視家庭非正式護理的作用。一方面，對家庭照料者進行培訓，傳授專業的護理知識和技巧，提高其護理能力。通過推行居家護理津貼制度、喘息假期、稅費減免等形式，保障家庭照料者的權益。同時嚴格規定給付條件，針對直系親屬直接提供護理服務的情況，在核定其護理能力、護理達標度、完成度的情況下，由基金進行資金補償（劉歡，2021）。另一方面，發揮社區作用，通過搭建社區綜合照護服務站，讓有需求的老年人就近享受護理服務。

三是健全監督管理體系。長期護理保險與長期護理服務相伴而行，其復雜性決定了必須以健全的監督體系為支撐。因此，引入第三方監管機制十分必要。我國應不斷完善對護理服務機構和從業人員的協議管理和監督稽核制度，同時積極引導社會力量參與監督。由社會組織參與并發布專業的監督報告，個人依托信息平臺進行監督，充分考察護理機構和護理人員的服務質量，管理部門對違法行為嚴格處罰，共同維護長期護理服務市場的規范化運作。

（六）加快長期護理配套體系建設

一是加強護理服務人才隊伍建設。針對我國現有的老年護理服務人才短缺的現象，國家通過政策指引，大力開展專業技能培訓，使一大批養老護理員和老年護理專業護士的服務技能得到了提升，助推了老年護理服務質量的提升。未來還應持續開展老年護理服務人員技能培訓工作，探索多種方式增加護理服務業人力資源供給。首先，應完善老年護理服務人員薪酬動態調整機制，出臺行業工資標準，通過待遇的逐步提升補齊人才缺口。通過就業指導與培訓、政策宣傳等多種方式鼓勵更多人投入到老年護理工作中。其次，在職業教育體系中靈活開設與護理、康復相關的專業，本科教育階段設置護理學、康復治療學、中醫康復學等相關專業，給予學生在報考、實習、就業上的優惠及資助，吸引、培育和留住更多的老年護理行業專業人才。2020年全國約設置了1200個高職養老照護服務方面相關專業點，未來還可以根據需求適度擴招。

二是大力培育護理服務機構。針對機構護理供需失衡的現狀，鼓勵現有機構增設護理服務，增加提供老年護理服務的醫療機構、床位數量和服務供給。鼓勵醫療資源豐富地區的部分一級、二級醫院轉型為護理院、康復醫院；鼓勵有條件的基層醫療衛生機構根據需要設置和增加提供老年護理服務的床位；鼓勵二級醫院設置老年醫學科，為老年患者提供住院醫療護理服務；鼓勵有條件的醫療機構積極為老年患者開展延續性護理服務，將機構護理延伸至社區和居家。通過稅收優惠政策鼓勵民間資本、非營利組織進入長期護理市場，對其給予稅收、土地等政策上的優惠，不斷充盈長期護理服務市場。最終按照國家政策方針指示建立起覆蓋老年人群疾病急性期、慢性期、康復期、長期照護期、生命終末期的護理服務體系。

三是積極推動商業長期護理保險發展。在我國家庭小型和護理服務需求多元化的趨勢下，靈活多樣的商業長期護理保險能更好地滿足群眾的多樣化需求。首先，政府可以積極引導商業保險公司研發順應市場需求和護理服務體系的保險產品。可以考慮將壽險產品與長期護理保險產品結合銷售，以打消消費者疑慮，逐步擴大市場份額。其次，通過稅收優惠支持商業護理保險發展，例如通過免收增值稅調動商業保險公司的積極性。最后，鼓勵支持商業保險公司參與護理產業鏈的整合。通過戰略合作、投資設立、兼并收購等多種商業手段打通整個護理服務產業鏈，向上銜接醫療保險和護理保險，向下帶動老年醫療、護理服務、科技及建筑等產業，通過資源整合打造護理產業“一條龍”式服務，為失能老人提供高效、便捷的護理服務。