肺諾卡菌病合并皮下膿腫2例報道

吳建玲，江艷萍，黃振東，廖煥金，湯榮

圣喬治教堂諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)和皮疽諾卡菌(Nocardiafarcinica)屬于諾卡菌屬，諾卡菌屬在自然界中分布廣泛，多為腐生寄生菌，經呼吸道吸入引起人的原發性化膿性肺部感染，同時又可轉移到皮下組織，形成潰瘍、膿腫和多發性瘺管等繼發性感染[1-2]。諾卡菌引起肺部感染并播散至皮下組織的病例不多見。現報道2例諾卡菌引起肺部感染合并皮下組織膿腫的病例，旨在提高微生物檢測人員應用多技術檢測對該菌的鑒別判定能力，并提高醫生對該種細菌在肺部感染及合并皮下膿腫的重視，為臨床診治提供一定的參考依據。

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女性，52歲。因“反復咳嗽咳痰、氣喘10余年，加重10余天”于2020年9月11日入住邵武市立醫院。患者曾多次就診外院及筆者醫院，診斷為“支氣管擴張癥、支氣管哮喘”，給予抗感染、祛痰、平喘等治療后癥狀可緩解，但反復發作，多于“感冒”后加重。10余天前上述癥狀再發，咳黃色膿痰，較濃稠，多不易咳出，咳血1次。查體：T 38.6 ℃，HR 104 min-1，R 24 min-1，BP 147/87 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，神清，雙肺可聞及濕性啰音。右上肢皮膚紅腫破潰，破潰處皮膚逐漸累及肌肉組織深處形成膿腫。血常規白細胞計數(white blood cell count, WBC)10.03×109L-1，中性粒細胞百分比(neutrophil, N%)80.11%，中性粒細胞數7.32×109L-1；血紅蛋白濃度(hemoglobin, HGB)106 g/L；C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)56.88 mg/L；降鈣素原(procalcitonin, PCT)6.03 ng/mL；血沉85 mm/h；血清葡聚糖試驗(G試驗)33.16 pg/mL；血清半乳甘露聚糖(GM)試驗0.46 μg/L，陰性；隱球菌莢膜抗原陰性；血清呼吸道病原體9項(肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒B組、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)IgM均為陰性；腫瘤標志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)1.02 ng/mL；癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)1.36 ng/mL；痰和刷檢物抗酸染色涂片陰性；血培養陰性。雙肺CT見散在囊狀及囊柱狀低密度影，周圍見斑片狀及條索狀高密度影(圖1A)，考慮雙肺多發支氣管擴張伴感染，左肺下葉炎癥。

入院后，結合炎性指標升高及肺部CT提示支氣管擴張伴感染，且當地醫院使用多種抗生素效果不佳，遂予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療[靜脈滴注(靜滴)4.5 g/次，3次/d]。期間3次痰液涂片：2次<10個/LP，上皮細胞>25個/LP，為不合格標本；1次 WBC>25個/LP，上皮細胞<10個/LP為合格標本。3次痰液培養結果均為正常菌群生長，但膿腫穿刺液培養為圣喬治教堂諾卡菌生長。微生物室人員立即電話告知臨床醫生，討論右上肢膿腫是原發感染或繼發感染，并詢問該患者的肺部感染情況，確認感染存在，建議纖維支氣管鏡(纖支鏡)取刷檢物和支氣管肺泡灌洗液(bronchial alveolar lavage fluid, BALF)培養以明確感染的病原菌。醫生調整藥物為口服復方磺胺甲口惡唑(1.44 g/次，4次/d)和頭孢曲松(2.0 g/次，2次/d)靜滴抗諾卡菌治療，并于2020年9月19日纖支鏡取刷檢物和BALF培養，血平板上可見諾卡菌和銅綠假單胞菌以重度(4+)混合生長，各占比約50%，35 ℃中24 h培養見銅綠假單胞菌旁細小菌落，及時純分，避免銅綠假單胞菌的覆蓋而漏檢，純分后的諾卡菌外送安圖公司質譜鑒定為圣喬治教堂諾卡菌。據此明確診斷，根據藥敏結果(表1～2)，調整藥物為繼續口服復方磺胺甲口惡唑，靜滴改為亞胺培南西司他丁(1.0 g/次，4次/d)，治療2周，效果明顯。出院后調整治療方案為全口服方案：復方磺胺甲口惡唑(0.96 g/次，3次/d)、莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)。1個月后復查肺部CT示原片狀、結節狀高密度影已經明顯吸收，病變范圍明顯縮小(圖1B)，治療效果良好，繼續口服復方磺胺甲口惡唑(0.96 g/次，3次/d)，密切隨訪，0.5 a后復查完全康復，停止服藥。

A：治療前；B：治療后。

右上肢皮下膿腫穿刺液一般細菌培養3 d見白色細小菌落生長(圖2A)，純分培養5 d后，菌落白色表面皺褶、有氣生菌絲、不易刮起、鑲嵌于瓊脂內，整個菌落不易乳化(圖2B)，與教科書[3]一致。膿液涂片革蘭染色呈陰陽不定串珠狀(圖2C)，涂片弱抗酸染色陽性，菌體呈正90°分支中(圖2D)，涂片抗酸染色陰性，呈藍色(圖2E)，BALF涂片見革蘭染色陽性團簇呈頭發絲狀細長菌體(圖2F)，BALF涂片弱抗酸染色陽性(圖2G)。BALF中GM試驗0.36 μg/L，陰性。根據菌體和菌落形態，可以判斷膿液及BALF培養均為諾卡菌生長，將2株細菌外送安圖公司質譜鑒定，顯示均為圣喬治教堂諾卡菌，鑒定分值分別為9.1和9.2。藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法(試劑為溫州康泰公司產品)測11種諾卡菌常用抗菌藥物的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)，包括阿米卡星、頭孢曲松、環丙沙星、亞胺培南、利奈唑胺、米諾環素、莫西沙星、復方磺胺甲口惡唑、阿莫西林/克拉維酸、妥布霉素、萬古霉素，操作和判讀標準參照美國臨床和實驗室標準協會(Clinical & Laboratory Standards Institute, CLSI)的M24-2A[4]，35 ℃ 孵育3 d后讀取結果，結果見表1。另外銅綠假單胞菌藥敏采用VITEK 2 compat GN-AST335藥敏卡檢測，結果根據CLSI M100(2019)判斷(表2)。

BALF：支氣管肺泡灌洗液。A：膿液血瓊脂平板培養3 d的菌落；B：膿液巧克力色瓊脂平板培養5 d的菌落；C：膿液涂片革蘭氏染色(×1 000)；D：膿液弱抗酸染色(×1 000)；E：膿液抗酸染色(×1 000)；F：BALF革蘭氏染色(×1 000)；G：BALF弱抗酸染色(×1 000)。

表1 患者膿液和BALF諾卡菌藥敏試驗結果

表2 患者BALF銅綠假單胞菌藥敏試驗結果

1.2 病例2 患者，男性，34歲。因“咳痰伴胸悶1周”于2021年2月24日入住上海市第一人民醫院，診斷“雙肺病變、腎病綜合征、慢性乙型病毒性肝炎”。入院前1周無明顯誘因出現胸悶咳嗽，咳少量黃白痰，無發熱，無惡心嘔吐，無腹瀉。查體可見后背部一淺表雞蛋大小腫物，無明顯紅腫、流液等。WBC 18.71×109L-1；血液G試驗3 070.8 pg/mL，陽性；血液GM試驗0.082，陰性。痰液涂片(WBC>25個/LP，上皮細胞<10個/LP，為合格標本)見大量革蘭陽性球菌，少量革蘭陰性球菌，未見真菌。考慮細菌感染可能，予以抗感染(頭孢吡肟、左氧氟沙星、氟康唑)及對癥治療，未見好轉，進一步收入ICU治療。2021年2月24日查血常規WBC 11.84×109L-1，N% 79.60%，中性粒細胞數9.42×109L-1；CRP 44.10 mg/L。影像學顯示雙肺散在實變影及實性、非實性磨玻璃影，邊緣稍模糊，部分結節伴空洞形成，考慮炎癥可能，需進一步完善檢查明確病因。患者自發病后，精神差，二便無殊，體質量變化不詳。

根據初步檢查結果，經驗性治療效果不佳，于2021年2月26日進一步行血細胞分析見WBC 15.63×109L-1，N% 86.70%，HGB 111 g/L，PLT 237×109L-1；痰涂片WBC>25個/LP，上皮細胞<10個/LP，為合格標本，痰及肺泡灌洗液培養為正常菌群生長，BALF中GM試驗0.060，結果為陰性。但臨床醫生告知當日收到2021年2月24日送檢外院血和肺泡灌洗液結果，下一代測序技術(next-generation sequencing, NGS)檢出皮疽諾卡氏菌序列數662，相對豐度52.46%，考慮可能培養時間不夠導致漏檢，建議患者后背部膿腫穿刺物做培養。隨即經驗調整藥物“復方磺胺甲口惡唑”聯合“亞胺培南西司他丁”抗感染，患者病情持續好轉(圖3)。

WBC：白細胞計數；PCT：降鈣素原。A：治療前、后患者體溫記錄單(紅色箭頭所指的藍色線)；B：治療前、后WBC計數變化；C：治療前、后PCT變化。

膿腫穿刺液培養于2021年3月5日培養細菌，Bruker全自動快速生物質譜檢測系統鑒定為皮疽諾卡氏菌，藥敏結果支持臨床合理使用抗菌藥物(表3)。皮疽諾卡菌在血瓊脂平板上培養18～24 h，菌落針尖樣大小，不易觀察到，48 h后逐漸增大，72 h 后有皺褶，呈黃色或橘黃色。在沙氏培養基上，28 ℃可緩慢生長，需培養2～3 d可見菌落。涂片革蘭染色陽性或不定，菌體呈多向的分枝絲狀，弱抗酸染色呈陽性[5](圖4)。雙肺CT病變范圍明顯縮小(圖5)。

A：血瓊脂培養18～24 h菌落；B：血瓊脂培養72 h菌落；C：沙氏培養2～3 d菌落；D：革蘭氏染色(×1 000)；E：弱抗酸染色(×1 000)。

A：治療前；B：治療后。

表3 皮疽諾卡菌藥敏試驗結果

2 討 論

諾卡菌是一種機會性病原體，分布在土壤和水生環境中，可以從土壤中吸入導致感染。肺部感染是最常見的表現，也可出現播散性感染，如皮膚和軟組織感染、中樞神經系統感染等[6]。免疫缺陷患者和慢性基礎性肺病(包括支氣管擴張、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、結節病等)患者是易感人群。肺諾卡菌病的臨床表現和影像學缺乏特異性，與肺結核菌感染、曲霉菌感染、肺腫瘤癥狀相似，臨床癥狀常表現為發熱、咳嗽，咳痰等，胸部CT呈現炎癥浸潤、實變、單發或多發結節影，常有膿腫和空洞形成，偶見厚壁空洞[7-8]，也缺乏特異性。臨床經驗不足很難區分，容易造成漏診、誤診。2例患者肺部CT均有斑片狀及條索狀高密度影，診斷無特異性，根據病原學檢測結果均檢出諾卡菌。病例1是菜農，右上肢無外傷史，但有典型的肺基礎病，肺部感染癥狀明顯，血培養陰性的原因是由于已抗諾卡菌感染用藥1周后采集導致。病例2主訴后背部腫物無碰傷，但有咳痰伴胸悶1周的肺部感染癥狀。結合患者的臨床癥狀，考慮經呼吸道為主要侵入途徑，吸入諾卡菌引起肺部的原發感染，再經直接蔓延或者血行播散引起皮下膿腫的繼發感染[9]。

諾卡菌感染的確診依賴于病原學檢查[10]、質譜技術、mNGS和16S rRNA基因測序。由于諾卡菌生長緩慢容易漏檢，應多途徑、多次規范采集標本，如痰液、BALF、刷檢物、肺穿組織、膿液、腦脊液、組織細胞塊等，以提高陽性檢出率。合格標本的規范采集和革蘭染色是諾卡菌病是早期診斷及正確治療的重要保障。涂片中見革蘭染色陰陽不定，呈串珠樣，且弱抗酸染色呈陽性；再結合菌落生長緩慢，隨著時間延長菌落邊緣陷入培養基中，表面干燥呈菜花樣，即可初步判斷為諾卡菌生長。膿腫穿刺液涂片和培養形態典型，但痰涂片和培養均為陰性，微生物室人員應與臨床醫生溝通，這一方面與痰標本的規范留取有關，留取不合格導致假陰性；另一方面可能與其生長緩慢有關，可以建議醫生采集BALF、刷檢物等高質量標本進行培養或mNGS，以進一步明確診斷。如果臨床高度懷疑諾卡菌感染，也應及時與微生物室溝通，微生物室人員可以將平板延長至2周，認真篩查以免漏檢；還要特別注意口腔里其他雜菌生長旺盛也易將其覆蓋而不易檢出[11]。病例1在連續3次痰涂片和培養均為陰性后，經過溝通后，呼吸科醫生及時采取纖支鏡取刷檢物和BALF做培養，通過涂片和培養相結合判定為諾卡菌感染，再通過質譜檢查確定為圣喬治教堂諾卡菌感染，顯示近年來質譜技術在少見菌的鑒定中發揮了極大的優勢。病例2是痰涂片和培養均為陰性，但是外院血、肺泡灌洗液NGS提示為皮疽諾卡氏菌生長，在傳統方法培養不出病原菌的情況下，NGS的作用不可或缺[12]。這2例病例的成功診治，檢驗與臨床相互溝通起到了非常重要的作用，也相互積累了豐富的經驗。

雖然國外很多文獻如TREMBLAY等[13]收集近20 a加拿大157例諾卡菌感染患者中對復方磺胺甲口惡唑耐藥高達42%，但國內根據《ABX指南》及《熱病》給予諾卡菌病的治療，目前仍首選甲氧芐啶磺胺甲唑，諾卡菌對其敏感率達93%[14-15]。對于急性感染病情重者，建議聯合用藥，皮膚感染和呼吸系統感染均推薦用藥時長6～12個月[16-17]。病例1是因為銅綠假單胞菌和諾卡菌合并感染，銅綠假單胞菌是屬于容易多重耐藥的難治性細菌，對復方磺胺甲口惡唑和頭孢曲松天然耐藥；而這株圣喬治教堂諾卡菌對米諾環素、萬古霉素、環丙沙星、阿莫西林/克拉維酸均耐藥，對復方磺胺甲口惡唑、亞胺培南、利奈唑胺、頭孢曲松、阿米卡星、妥布霉素、莫西沙星均敏感，與文獻[18-19]基本符合。遵循抗生素足量、長期、聯合使用的原則，根據藥敏結果聯合用藥，覆蓋諾卡菌合并銅綠假單胞菌，調整為復方磺胺甲口惡唑和亞胺培南聯合用藥，用藥2周，病情控制之后，考慮患者用藥成本和服用方便，再調整為口服復方磺胺甲口惡唑和莫西沙星1個月后復查，效果明顯，影像學上病灶吸收明顯，囑咐患者繼續單獨口服復方磺胺甲口惡唑0.5 a，密切隨訪。病例2由于年輕，免疫力強，予復方磺胺甲口惡唑聯合亞胺培南西司他丁抗感染1周[20]，咳嗽咳痰明顯好轉，體溫、WBC和PCT很快就降為正常，出院繼續口服復方磺胺甲口惡唑，定期復查，效果良好。

綜上所述，在肺部感染合并皮下膿腫疾病中，要重視諾卡菌的培養與鑒定，提高對該菌的認知及檢測能力，避免對該菌的漏檢。