嬰幼兒體位對(duì)自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)檢查結(jié)果的影響

范有武，鄭燕青，詹琴鋒

聽力障礙是新生兒常見的功能缺陷之一，早期發(fā)現(xiàn)聽力障礙在預(yù)防兒童聾啞和語言發(fā)育障礙中具有舉足輕重的作用。自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(automated auditory brainstem response, AABR)因其相對(duì)于瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)檢查能夠更全面地檢查新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路、腦干的功能狀態(tài)，是聽力復(fù)篩的常規(guī)項(xiàng)目。AABR在測(cè)試過程中受諸多因素影響，如測(cè)試環(huán)境、操作者熟練程度、患兒睡眠狀態(tài)、年齡、性別等，不同測(cè)試體位也會(huì)對(duì)聽力篩查的結(jié)果產(chǎn)生影響[1-2]。本研究選取的樣本為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院的基層醫(yī)院復(fù)篩耳聲發(fā)射(otoacoustic emission, OAE)未通過者，探討測(cè)試體位對(duì)AABR檢查結(jié)果的影響。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 收集2018年1月—2019年12月轉(zhuǎn)診至泉州兒童醫(yī)院聽力中心進(jìn)行聽力評(píng)估的嬰幼兒[已完成AABR及診斷型腦干誘發(fā)電位(auditory brainstem response, ABR)測(cè)試]共954例(1 584耳)，其中男嬰523例(54.82%)，女嬰431例(45.18%)，平均年齡84 d(50～120 d)。

1.2 方法

1.2.1 AABR篩查測(cè)試 檢查在背景噪聲不超過45 dB(A)、溫、濕度適宜的電聲屏蔽室進(jìn)行。檢查前先清潔前發(fā)際、顳側(cè)及后發(fā)際皮膚，并清理外耳道。為患兒更換尿布后，予口服10%水合氯醛(0.5 mL/kg)。記錄電極置于前額發(fā)際線下，接地電極置于面頰上，參考電極置于頸背部，同時(shí)確保皮膚電阻和極間電阻均<5 kΩ。對(duì)照組采用仰臥位(肩部抬高)，觀察組采用側(cè)臥位。2組均在睡眠狀態(tài)下進(jìn)行AABR檢查。選擇合適的耳塞，采用丹麥耳聽美Accuscreen TM型聽力篩查儀進(jìn)行檢查，35 dB nHL的click聲，記錄設(shè)備顯示各患兒“Pass”或“Refer”的檢查結(jié)果。

1.2.2 ABR診斷測(cè)試 采用丹麥GN Otometrics公司生產(chǎn)的誘發(fā)電位儀，對(duì)上述檢查未通過的患兒分別進(jìn)行ABR檢查。磨砂膏及95%乙醇清潔皮膚后，將涂有導(dǎo)電膏的一次性3M電極固定相應(yīng)位置。記錄電極置于前額正中，參考電極置于同側(cè)乳突，地極置于眉間，極間電阻<3 kΩ，ER-3A插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為交替極性短聲，刺激率為 21.1次/s，帶通濾波100～2 500 Hz，開窗時(shí)間為15 ms，疊加1 024～4 088次。刺激強(qiáng)度(正常聽力級(jí)nHL，下同)從80 dB開始，以10 dB依次遞減測(cè)試閾值，重復(fù)記錄2次，以能引出可重復(fù)Ⅴ波的最小聲壓級(jí)為ABR閾值。分別記錄各閾值。

1.2.3 聽力損失標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均閾值對(duì)聽力損失進(jìn)行分級(jí)[3]。本研究以ABR反應(yīng)閾(正常聽力級(jí)nHL，下同)>35 dB作為高頻聽力損失的參考指標(biāo)[4]：輕度為36～50 dB，中度為51～70 dB，重度為71～90 dB，極重度為>90 dB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 AABR聽力篩查結(jié)果分析 對(duì)照組781耳(469例)中626耳(369例)通過，占80.15%；觀察組803耳(485例)中674耳(407例)通過，占83.94%。2組聽力篩查情況比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 2組聽力篩查情況比較

1.4.2 ABR聽力診斷結(jié)果分析 2種體位篩查方法未通過的嬰幼兒，經(jīng)診斷型ABR測(cè)試聽力損失程度及所占比例見表2。對(duì)照組測(cè)試未通過的155耳中8耳正常，假陽(yáng)性率為5.16%(8/155)，觀察組測(cè)試未通過的129耳中1耳正常，假陽(yáng)性率為0.78%，2組假陽(yáng)性率比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P<0.05)。

表2 2組聽力篩查未通過者的聽力損失程度及所占比例

2 討 論

隨著新生兒聽力篩查項(xiàng)目的開展及 2010 年原衛(wèi)生部頒布的關(guān)于《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》[5]，聽力篩查的假陽(yáng)性現(xiàn)象得到越來越多的關(guān)注。根據(jù)《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》方案中的要求，復(fù)篩未通過的新生兒應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)診聽力診斷中心進(jìn)一步診斷[6]。傳統(tǒng) ABR 檢查具有操作簡(jiǎn)單、測(cè)試時(shí)間短、結(jié)果判斷簡(jiǎn)便及假陽(yáng)性率低等特點(diǎn)，在新生兒聽力篩查中應(yīng)用廣泛。新生兒出生后第三階段采用 AABR 的測(cè)試檢查是嬰幼兒聽力確診前的第一步，也是進(jìn)入聽力診斷評(píng)估前的最后一次篩查，發(fā)揮著承上啟下的作用。AABR測(cè)試的準(zhǔn)確性不僅受測(cè)試環(huán)境、嬰幼兒睡眠狀態(tài)及操作者熟練程度等因素的影響，而且與測(cè)試采用的體位有關(guān)。在AABR篩查測(cè)試檢查中患兒常用體位包括側(cè)臥位和仰臥位。

本研究結(jié)果顯示，測(cè)試1 584耳中，觀察組的患兒篩查通過率高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.94%vs80.15%，P<0.05)。由于選取的對(duì)象均為基層醫(yī)院OAE，未通過轉(zhuǎn)診筆者醫(yī)院進(jìn)行AABR復(fù)篩，即采用國(guó)外學(xué)者提出更為先進(jìn)的三階段篩查模式：OAE初篩—OAE復(fù)篩—AABR再篩的方式[7]。因此，本次AABR篩查未通過產(chǎn)生轉(zhuǎn)診率均高于《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測(cè)及干預(yù)指南(草案)》[8]。

側(cè)臥位是一種較適合臨床采用的體位[1]，利于測(cè)試者撫慰新生兒(輕拍背部)，減少患兒躁動(dòng)、哭鬧，增強(qiáng)新生兒的依從性。原理可能是新生兒的大腦皮質(zhì)及紋狀體發(fā)育不成熟，神經(jīng)髓鞘化形成不完善，在受到輕微的外界刺激時(shí)即可產(chǎn)生全身應(yīng)答反應(yīng)，即“泛化反應(yīng)”[9]。隨著體位的不同，產(chǎn)生的反應(yīng)程度也不一樣。仰臥位時(shí)新生兒呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，缺乏安全感，因此最易出現(xiàn)“泛化反應(yīng)”[10]。而側(cè)臥位時(shí)，新生兒的雙手可屈曲貼于胸前，與胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)姿勢(shì)相似，即胎頭俯屈、頦部貼近胸壁、脊柱略向前彎曲、四肢屈曲、相互交叉抱于胸前腹，從而感到安全舒適，讓新生兒易保持安靜狀態(tài)，進(jìn)而使得聽力篩查過程更順利地完成。側(cè)臥位不但可以消除重力作用引起的上氣道塌陷和狹窄，而且口咽部組織也會(huì)降低對(duì)上氣道壁施加的壓力；且由于重力作用，口腔和呼吸道內(nèi)的黏液集中到一側(cè)，增加了上呼吸道的直徑，從而保持呼吸道通暢，有效預(yù)防呼吸聲或鼾聲等背景噪聲對(duì)AABR測(cè)試過程中的影響。迷走神經(jīng)分為2支，一支加入面神經(jīng)的耳后神經(jīng)支分布于耳廓后溝及乳突，另一支含有面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維分布在耳甲艇、耳甲腔、外耳道后及鼓膜外側(cè)。采取仰臥位時(shí)，在測(cè)試過程中患兒頭部擺動(dòng)時(shí)衣領(lǐng)或耳廓容易造成壓迫，刺激迷走神經(jīng)而引起反射性吐奶，極易使奶汁反射性吸入氣管，造成患兒焦躁哭鬧，嚴(yán)重的可能引起氣道阻塞；且耳道口朝向下外側(cè)方，嬰兒頭部擺動(dòng)時(shí)探頭在重力作用下更容易脫離耳道，導(dǎo)致探頭與外耳道耦合不良。相對(duì)于仰臥位而言，側(cè)臥位便于測(cè)試者觀察外耳道是否通暢，正確選擇耳塞，放置探頭并觀察探頭和外耳道的耦合情況，減少測(cè)試時(shí)間，保證探頭耦合良好[2]。探頭在自身重力的作用下更好地保證了與患兒耳道的密閉性，以降低外界環(huán)境噪聲的影響及保證探頭耦合完好。這些操作均對(duì)聽力篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

本研究以ABR測(cè)試作為不同體位聽力篩查方法假陽(yáng)性率的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診斷性ABR檢查結(jié)果中，除了正常組與重度聽力損失組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各組差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組聽力正常所占比例(5.16%)明顯高于觀察組(0.78%)，即采用仰臥位進(jìn)行AABR的測(cè)試結(jié)果假陽(yáng)性率大于側(cè)臥位。聽力正常組(即假陽(yáng)性組)與輕度、中度及重度聽力損失組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組聽力正常組與聽力損失組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P<0.05)，提示側(cè)臥位檢測(cè)方法的假陽(yáng)性率顯著低于仰臥位。假陽(yáng)性率是聽力篩查準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)之一。過高的假陽(yáng)性不僅會(huì)造成家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。觀察組中的1例AABR篩查未通過的嬰幼兒，在篩查半個(gè)月后才進(jìn)行ABR聽力診斷檢查。因此，不排除傳導(dǎo)性障礙因素隨著日齡增長(zhǎng)而消除。部分新生兒鼓室積液，除了分泌性中耳炎所致，還可能與羊水未能及時(shí)從中耳腔中排出及鼓室鼓膜下層間充質(zhì)組織的存在時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[11]。這些中耳或外耳道因素引起的傳導(dǎo)性聽力損失隨著時(shí)間推移能自行恢復(fù)，無需特別處理。劉世新等[12]的研究也提示，篩查日齡越大，新生兒聽力篩查的假陽(yáng)性率越低。同時(shí)，隨著新生兒成長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸趨于完善，對(duì)于聲刺激會(huì)更加靈敏。

在聽力篩查的第三階段AABR再篩是整個(gè)聽力工作系統(tǒng)極其重要的一步，若這一環(huán)節(jié)不夠嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，對(duì)后續(xù)的干預(yù)治療工作將帶來一定的影響，最終導(dǎo)致新生兒聽力篩查的效率降低，浪費(fèi)醫(yī)療資源[13]。本研究探討不同體位對(duì)嬰幼兒聽力篩查通過率和假陽(yáng)性率結(jié)果的影響，初步結(jié)果顯示側(cè)臥位可降低假陽(yáng)性率，提高聽力篩查質(zhì)量。