基于臨床常用資料構(gòu)建新生兒敗血癥轉(zhuǎn)歸的列線圖預測模型

王亞娟

新生兒敗血癥在存活新生兒中的發(fā)病率為0.45%～0.97%，目前仍是威脅新生兒生命安全的重大疾病，故早期準確預測其預后意義重大[1]。既往研究關于新生兒敗血癥的報道較多，如MAO等[2]和HAGAG等[3]發(fā)現(xiàn)，miRNA-455-5p、血清皮質(zhì)醇等血清標志物有助于預測患兒預后。但由于以上標志物并非臨床常用指標，額外檢測會增加患兒家庭經(jīng)濟負擔。陳潔等[4]雖在臨床常用資料的基礎上分析了新生兒敗血癥預后的影響因素，但僅明確了各危險因素，無法為臨床提供可視化、直觀、量化的不良預后風險情況，且其獲得的各影響因素是否與各醫(yī)院相契合亦不明確，臨床應用受限。基于以上背景，本研究基于臨床常用資料構(gòu)建新生兒敗血癥不良轉(zhuǎn)歸的列線圖可視化預測模型，旨在為臨床便捷、快速預測敗血癥患兒不良轉(zhuǎn)歸提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年1月—2021年10月收治的新生兒敗血癥者89例，其中男嬰48例，女嬰41例；平均日齡(4.97±1.24)d。根據(jù)30 d隨訪預后情況分為病死組(n=16)和生存組(n=73)。納入標準：符合新生兒敗血癥診斷標準[5]；家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：合并染色體疾病者；嚴重先天畸形者；中途因各種原因放棄治療、轉(zhuǎn)院導致預后情況不明者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患兒家屬均知情同意。病例選取流程見圖1。

圖1 病例選取流程圖

1.2 方法 采用調(diào)查表收集患兒的日齡、性別、出生體質(zhì)量、胎齡和分娩方式等資料。于入院時采集患兒外周靜脈血3 mL，取1 mL行血培養(yǎng)，明確病原菌類型，或通過尿培養(yǎng)、核酸檢測確定病原菌類型；剩余血標本進行血常規(guī)檢測，記錄白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、不成熟中性粒細胞/總中性粒細胞(immature neutrophils/total neutrophils，I/T)水平，采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)，并行血氣分析，記錄血乳酸水平。同時統(tǒng)計患兒的臨床表現(xiàn)和敗血癥類型。臨床表現(xiàn)包括全身(水腫、喂養(yǎng)差、發(fā)熱、反應差、Apgar評分低、體溫不穩(wěn))、消化系統(tǒng)(腹瀉、黃疸、嘔吐、胃潴留、腹脹、肝脾腫大)、呼吸系統(tǒng)(呼吸暫停、呼吸窘迫、發(fā)紺等)、循環(huán)系統(tǒng)(毛細血管充盈時間>3 s、面色蒼白、皮膚大理石樣花紋、心動過緩、心動過速、四肢冷、低血壓)、泌尿系統(tǒng)(腎衰竭、少尿)、血液系統(tǒng)(紫癜、出血)等的表現(xiàn)；敗血癥類型：發(fā)病時間≤3 d日齡為早發(fā)型，>3 d日齡為晚發(fā)型[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒的敗血癥類型、病原菌類型、血小板計數(shù)、血乳酸、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、并發(fā)腦膜炎情況比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 預后影響因素分析 以預后情況作為二分類結(jié)局變量，納入兩組比較P<0.05的指標作為自變量，多因素模型分析結(jié)果顯示，早發(fā)型敗血癥、B族鏈球菌、李斯特菌、血小板計數(shù)減低、血乳酸升高、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、并發(fā)腦膜炎均為不良預后相關影響因素(P<0.05，表2)。

表2 影響預后的單因素和多因素logistic回歸方程分析

2.3 預后的可視化列線圖預測模型 應用logistic回歸方程分析篩選出的早發(fā)型敗血癥、B族鏈球菌、李斯特菌、血小板計數(shù)減低、血乳酸升高、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、并發(fā)腦膜炎，構(gòu)建預后的可視化列線圖預測模型(圖2)，該模型的一致性指數(shù)為0.932，提示具有較高的預后預測價值。

圖2 預后的可視化列線圖預測模型

2.4 可視化列線圖預測模型檢驗 列線圖預測模型表現(xiàn)出良好的區(qū)分度和校準度，bootstrap重抽樣校正曲線提示，該列線圖模型預測預后的概率與實際概率具有較高的吻合度；經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗發(fā)現(xiàn)，P=0.317，說明預測值與實測值之間無明顯差異(圖3)。

圖3 可視化列線圖預測模型檢驗

3 討 論

目前尚缺乏預測新生兒敗血癥不良轉(zhuǎn)歸的準確方法。根據(jù)CHEN等[6]的報道，病原菌與新生兒敗血癥預后有關。丁子俊等[7]報道，早發(fā)型新生兒敗血癥以腸桿菌、B族鏈球菌和李斯特菌等為主，晚發(fā)型則以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等為主。本研究發(fā)現(xiàn)了類似的規(guī)律。本研究還發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型患者不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率較高，同時B族鏈球菌和李斯特菌感染是不良預后的危險因素，在生存患兒中均無B族鏈球菌和李斯特菌感染。新生兒B族鏈球菌感染可直接來源于母體，或分娩時由母體生殖道寄殖菌上行感染，死亡率較高[8]。李斯特菌感染雖然檢出率不高，但并發(fā)癥發(fā)生率極高，致死率隨之升高[9]。可見臨床上應重視新生兒敗血癥患兒的病原學檢測，若確診為B族鏈球菌或李斯特菌感染，應高度警惕其不良轉(zhuǎn)歸風險，早期給予強化干預，以改善預后。

血小板計數(shù)是血常規(guī)一項重要參數(shù)。ZHANG等[10]研究顯示，血小板計數(shù)與早發(fā)型新生兒敗血癥者預后有關。本研究觀點與之相似，但本研究納入的患兒不僅有早發(fā)型還有晚發(fā)型，可見無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型，血小板計數(shù)均是預后的相關影響因素。血小板具有抗炎作用，在新生兒敗血癥初期表現(xiàn)為升高，以提高抗炎作用，隨著炎癥擴大，血小板逐漸被消耗，新生成的血小板數(shù)量無法及時補充，可表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少、平均血小板體積增大。血小板快速降低，加之敗血癥可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，進一步導致血小板減少，并通過影響出血和血栓形成事件，導致敗血癥患兒不良預后的發(fā)生[11]。

血乳酸是血氣分析的一個指標，其濃度與腎臟、肝臟合成速度與代謝速率有關，呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時，血乳酸升高[12]。本研究顯示，病死組血乳酸升高者的比例高于生存組，是不良轉(zhuǎn)歸的一個危險因素。SUN等[13]報道，與血乳酸正常者比較，乳酸重度升高者不良預后發(fā)生率較高，指出血乳酸是新生兒敗血癥預后的相關影響因素。本研究結(jié)論與之一致。新生兒敗血癥可引起呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等的功能異常，當出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭時，組織缺氧誘發(fā)血乳酸增加，且發(fā)熱脫水也可引起血乳酸升高，提示體內(nèi)酸中毒、低氧血癥等，從而影響預后[14]。因此應重視新生兒敗血癥者的血氣分析結(jié)果，當出現(xiàn)血乳酸升高時，應及時糾正，并及時處理其他電解質(zhì)紊亂或低鈣等，以減少不良預后的發(fā)生。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒嚴重的消化道疾病，是引起新生兒敗血癥的病因之一[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，病死患兒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率高于生存者，伴新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎者的病死風險是無伴發(fā)者的3.578倍，表明伴新生兒敗血癥可增加死亡風險。鄧曉丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎共存時，患者不良預后的發(fā)生風險明顯提高。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴有腸黏膜彌漫性或局部壞死，壞死范圍甚至到達腸深層，死亡率為10%～30%，加之合并敗血癥，增加了治療難度，從而影響預后。另新生兒敗血癥發(fā)生后，引起全身性血液感染，因新生兒血腦屏障發(fā)育不全，易并發(fā)腦膜炎，從而危及患兒生命安全[17-18]。本研究基于篩選出的6項危險因子建立預測不良轉(zhuǎn)歸的列線圖模型，校正曲線與理想曲線擬合良好，一致性指數(shù)較高，說明本研究列線圖模型具有較好的預測能力，可作為預測預后的一個可視化、量化的模型。另外，樣本量偏少是本研究的不足，有待后續(xù)增加樣本量進行進一步的分析與探討。本研究排除了中途因各種原因放棄治療、轉(zhuǎn)院導致預后情況不明的患兒，原因在于此類患兒無法統(tǒng)計預后，可能造成數(shù)據(jù)的偏倚，有待后續(xù)完善研究與質(zhì)控方法進行進一步的驗證。

綜上所述，敗血癥類型、病原菌、血小板計數(shù)、血乳酸、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、并發(fā)腦膜炎與新生兒敗血癥不良轉(zhuǎn)歸有關，基于以上資料構(gòu)建的列線圖模型呈現(xiàn)出較高的預測能力，能為臨床治療提供客觀依據(jù)。