基于臨床常用資料構建新生兒敗血癥轉歸的列線圖預測模型

王亞娟

新生兒敗血癥在存活新生兒中的發病率為0.45%～0.97%，目前仍是威脅新生兒生命安全的重大疾病，故早期準確預測其預后意義重大[1]。既往研究關于新生兒敗血癥的報道較多，如MAO等[2]和HAGAG等[3]發現，miRNA-455-5p、血清皮質醇等血清標志物有助于預測患兒預后。但由于以上標志物并非臨床常用指標，額外檢測會增加患兒家庭經濟負擔。陳潔等[4]雖在臨床常用資料的基礎上分析了新生兒敗血癥預后的影響因素，但僅明確了各危險因素，無法為臨床提供可視化、直觀、量化的不良預后風險情況，且其獲得的各影響因素是否與各醫院相契合亦不明確，臨床應用受限。基于以上背景，本研究基于臨床常用資料構建新生兒敗血癥不良轉歸的列線圖可視化預測模型，旨在為臨床便捷、快速預測敗血癥患兒不良轉歸提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年1月—2021年10月收治的新生兒敗血癥者89例，其中男嬰48例，女嬰41例；平均日齡(4.97±1.24)d。根據30 d隨訪預后情況分為病死組(n=16)和生存組(n=73)。納入標準：符合新生兒敗血癥診斷標準[5]；家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：合并染色體疾病者；嚴重先天畸形者；中途因各種原因放棄治療、轉院導致預后情況不明者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患兒家屬均知情同意。病例選取流程見圖1。

圖1 病例選取流程圖

1.2 方法 采用調查表收集患兒的日齡、性別、出生體質量、胎齡和分娩方式等資料。于入院時采集患兒外周靜脈血3 mL，取1 mL行血培養，明確病原菌類型，或通過尿培養、核酸檢測確定病原菌類型；剩余血標本進行血常規檢測，記錄白細胞計數、血小板計數、不成熟中性粒細胞/總中性粒細胞(immature neutrophils/total neutrophils，I/T)水平，采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)，并行血氣分析，記錄血乳酸水平。同時統計患兒的臨床表現和敗血癥類型。臨床表現包括全身(水腫、喂養差、發熱、反應差、Apgar評分低、體溫不穩)、消化系統(腹瀉、黃疸、嘔吐、胃潴留、腹脹、肝脾腫大)、呼吸系統(呼吸暫停、呼吸窘迫、發紺等)、循環系統(毛細血管充盈時間>3 s、面色蒼白、皮膚大理石樣花紋、心動過緩、心動過速、四肢冷、低血壓)、泌尿系統(腎衰竭、少尿)、血液系統(紫癜、出血)等的表現；敗血癥類型：發病時間≤3 d日齡為早發型，>3 d日齡為晚發型[5]。

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒的敗血癥類型、病原菌類型、血小板計數、血乳酸、新生兒壞死性小腸結腸炎、并發腦膜炎情況比較，差別均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 預后影響因素分析 以預后情況作為二分類結局變量，納入兩組比較P<0.05的指標作為自變量，多因素模型分析結果顯示，早發型敗血癥、B族鏈球菌、李斯特菌、血小板計數減低、血乳酸升高、新生兒壞死性小腸結腸炎、并發腦膜炎均為不良預后相關影響因素(P<0.05，表2)。

表2 影響預后的單因素和多因素logistic回歸方程分析

2.3 預后的可視化列線圖預測模型 應用logistic回歸方程分析篩選出的早發型敗血癥、B族鏈球菌、李斯特菌、血小板計數減低、血乳酸升高、新生兒壞死性小腸結腸炎、并發腦膜炎，構建預后的可視化列線圖預測模型(圖2)，該模型的一致性指數為0.932，提示具有較高的預后預測價值。

圖2 預后的可視化列線圖預測模型

2.4 可視化列線圖預測模型檢驗 列線圖預測模型表現出良好的區分度和校準度，bootstrap重抽樣校正曲線提示，該列線圖模型預測預后的概率與實際概率具有較高的吻合度；經Hosmer-Lemeshow檢驗發現，P=0.317，說明預測值與實測值之間無明顯差異(圖3)。

圖3 可視化列線圖預測模型檢驗

3 討 論

目前尚缺乏預測新生兒敗血癥不良轉歸的準確方法。根據CHEN等[6]的報道，病原菌與新生兒敗血癥預后有關。丁子俊等[7]報道，早發型新生兒敗血癥以腸桿菌、B族鏈球菌和李斯特菌等為主，晚發型則以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等為主。本研究發現了類似的規律。本研究還發現，早發型患者不良轉歸發生率較高，同時B族鏈球菌和李斯特菌感染是不良預后的危險因素，在生存患兒中均無B族鏈球菌和李斯特菌感染。新生兒B族鏈球菌感染可直接來源于母體，或分娩時由母體生殖道寄殖菌上行感染，死亡率較高[8]。李斯特菌感染雖然檢出率不高，但并發癥發生率極高，致死率隨之升高[9]。可見臨床上應重視新生兒敗血癥患兒的病原學檢測，若確診為B族鏈球菌或李斯特菌感染，應高度警惕其不良轉歸風險，早期給予強化干預，以改善預后。

血小板計數是血常規一項重要參數。ZHANG等[10]研究顯示，血小板計數與早發型新生兒敗血癥者預后有關。本研究觀點與之相似，但本研究納入的患兒不僅有早發型還有晚發型，可見無論是早發型還是晚發型，血小板計數均是預后的相關影響因素。血小板具有抗炎作用，在新生兒敗血癥初期表現為升高，以提高抗炎作用，隨著炎癥擴大，血小板逐漸被消耗，新生成的血小板數量無法及時補充，可表現為血小板數量減少、平均血小板體積增大。血小板快速降低，加之敗血癥可誘發彌散性血管內凝血，進一步導致血小板減少，并通過影響出血和血栓形成事件，導致敗血癥患兒不良預后的發生[11]。

血乳酸是血氣分析的一個指標，其濃度與腎臟、肝臟合成速度與代謝速率有關，呼吸衰竭或循環衰竭時，血乳酸升高[12]。本研究顯示，病死組血乳酸升高者的比例高于生存組，是不良轉歸的一個危險因素。SUN等[13]報道，與血乳酸正常者比較，乳酸重度升高者不良預后發生率較高，指出血乳酸是新生兒敗血癥預后的相關影響因素。本研究結論與之一致。新生兒敗血癥可引起呼吸系統和循環系統等的功能異常，當出現呼吸或循環衰竭時，組織缺氧誘發血乳酸增加，且發熱脫水也可引起血乳酸升高，提示體內酸中毒、低氧血癥等，從而影響預后[14]。因此應重視新生兒敗血癥者的血氣分析結果，當出現血乳酸升高時，應及時糾正，并及時處理其他電解質紊亂或低鈣等，以減少不良預后的發生。

新生兒壞死性小腸結腸炎是新生兒嚴重的消化道疾病，是引起新生兒敗血癥的病因之一[15]。本研究發現，病死患兒新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率高于生存者，伴新生兒壞死性小腸結腸炎者的病死風險是無伴發者的3.578倍，表明伴新生兒敗血癥可增加死亡風險。鄧曉丹等[16]研究發現，新生兒敗血癥與新生兒壞死性小腸結腸炎共存時，患者不良預后的發生風險明顯提高。新生兒壞死性小腸結腸炎伴有腸黏膜彌漫性或局部壞死，壞死范圍甚至到達腸深層，死亡率為10%～30%，加之合并敗血癥，增加了治療難度，從而影響預后。另新生兒敗血癥發生后，引起全身性血液感染，因新生兒血腦屏障發育不全，易并發腦膜炎，從而危及患兒生命安全[17-18]。本研究基于篩選出的6項危險因子建立預測不良轉歸的列線圖模型，校正曲線與理想曲線擬合良好，一致性指數較高，說明本研究列線圖模型具有較好的預測能力，可作為預測預后的一個可視化、量化的模型。另外，樣本量偏少是本研究的不足，有待后續增加樣本量進行進一步的分析與探討。本研究排除了中途因各種原因放棄治療、轉院導致預后情況不明的患兒，原因在于此類患兒無法統計預后，可能造成數據的偏倚，有待后續完善研究與質控方法進行進一步的驗證。

綜上所述，敗血癥類型、病原菌、血小板計數、血乳酸、新生兒壞死性小腸結腸炎、并發腦膜炎與新生兒敗血癥不良轉歸有關，基于以上資料構建的列線圖模型呈現出較高的預測能力，能為臨床治療提供客觀依據。