BRAFV600E基因突變、促甲狀腺激素和甲狀腺球蛋白預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡變的臨床價值

趙利超，周艷紅，毛小芳，張威，曹在新

甲狀腺疾病在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高，近年，隨著大眾健康意識的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也有所增加[1]。在非碘缺乏地區(qū)的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為5%，其中半數(shù)以上是在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，此部分患者甲狀腺癌的發(fā)生率為7%～15%[2]。細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常用的診斷技術(shù)，由于檢測技術(shù)的差異導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)假陰性或假陽性[3]。為避免不合理的手術(shù)決定，尋找有效的術(shù)前診斷標(biāo)志物具有重要的臨床價值。

研究顯示，甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平是分化良好的甲狀腺癌復(fù)發(fā)的有用標(biāo)志物[4]。然而，在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查中，Tg作為甲狀腺惡性腫瘤的預(yù)測指標(biāo)仍存在爭議。甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平的增加與分化型甲狀腺癌的風(fēng)險呈正相關(guān)[5],與甲狀腺癌的進(jìn)展以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在相關(guān)性[6]；但也有研究表明，高TSH水平與甲狀腺惡性腫瘤之間無相關(guān)性[7]。BRAFV600E基因突變對甲狀腺乳頭狀癌具有較高的陽性預(yù)測價值，但在甲狀腺結(jié)節(jié)中，是否可以預(yù)測結(jié)節(jié)惡變，目前尚無明確結(jié)論。本研究檢測甲狀腺結(jié)節(jié)患者Tg和TSH的水平，以及BRAFV600E基因的突變情況，分析三者預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)性收集2019年10月—2021年10月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者184例，男性49例，女性135例，年齡(48.6±11.3)歲(32～58歲)。傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)65例，腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)119例。根據(jù)病理檢測結(jié)果，惡性結(jié)節(jié)組132例，其中多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫95例，孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)29例，有毒甲狀腺腫8例；良性結(jié)節(jié)組52例，其中多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)11例，有毒甲狀腺腫1例。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理結(jié)果見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合甲狀腺結(jié)節(jié)的切除指征[8]；(2)術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)確診，且為首次確診；(3)入院前未接受放化療及免疫治療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤；(2)既往有甲狀腺手術(shù)史；(3)合并肝炎、肺炎和肺結(jié)核等急性或慢性疾病；(4)合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；(5)失訪者。所有患者均接受甲狀腺次全切或雙側(cè)全切手術(shù)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組患者術(shù)后行131I和TSH抑制劑治療。

A：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)；B：良性甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 記錄患者入院時的基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和病理組織確診的甲狀腺組織類型。

1.2.2 測量TSH 收集患者清晨空腹血5 mL于離心管中，傾斜50° 放置于4 ℃冰箱中靜置1 h，然后于低速離心機(jī)中以3 000 r/min的速度離心5 min。將上層血清吸入新的離心管中，置于-80 ℃冰箱中保存。待樣品收集完畢后，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(CAL 2200i，深圳邁瑞公司)檢測患者外周血清中的TSH和Tg水平。

1.2.3 檢測BRAFV600E基因突變 將甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中獲取的新鮮組織置于含0.9% NaCl的離心管中，送實(shí)驗(yàn)室檢測。提取組織中的DNA，經(jīng)紫外分光光度計(jì)檢測DNA濃度，采用BRAFV600E基因突變檢測試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥公司)檢測DNA中BRAFV600E基因突變的情況。將突變信號Ct值≥28設(shè)為陰性，<28為陽性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間BRAFV600E基因突變陽性、Tg和TSH水平的比較 惡性結(jié)節(jié)組BRAFV600E基因突變陽性患者的比例、Tg和TSH水平均高于良性結(jié)節(jié)組，組間比較差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組間BRAFV600E基因突變陽性、Tg和TSH水平的比較

2.2 惡性結(jié)節(jié)組BRAFV600E基因突變、TSH和Tg水平對臨床病理特征的影響 BRAFV600E基因突變陽性與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶數(shù)量和TNM分期有關(guān)(P<0.05)，TSH和Tg水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)(P<0.05，表2)。

表2 惡性結(jié)節(jié)組BRAFV600E基因突變、TSH和Tg水平對臨床病理特征的影響

2.3 影響甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素分析 自變量賦值：年齡(<55歲為0，≥55歲為1)、性別(女性為0，男性為1)、病理類型(髓樣癌為0，濾泡狀癌為1，乳頭狀癌為2)、腫瘤直徑(<2 cm為0，≥2 cm為1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(無轉(zhuǎn)移為0，有轉(zhuǎn)移為1)、病灶數(shù)量(單發(fā)為0，多發(fā)為1)、TNM分期(Ⅰ+Ⅱ期為0，Ⅲ+Ⅳ期為1)、BRAFV600E基因突變(陰性為0，陽性為1)。因變量賦值：甲狀腺結(jié)節(jié)(惡性為0，良性為1)。經(jīng)logistic單因素和多因素回歸分析顯示腫瘤直徑≥2 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅲ+Ⅳ期、BRAFV600E基因突變陽性、TSH水平升高和Tg水平升高均為影響甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素(表3)。

表3 影響甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素分析

2.4 BRAFV600E基因突變、TSH和Tg水平預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床價值 三者聯(lián)合檢測預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積為0.932，高于BRAFV600E基因突變、TSH和Tg(0.835、0.754和0.752)3個指標(biāo)單獨(dú)檢測(Z=3.521、4.514、4.326；P=0.014、0.006、0.009)，見圖2和表4。

Tg：甲狀腺球蛋白；TSH：促甲狀腺激素。A：BRAFV600E基因突變；B：TSH；C：Tg；D：三者聯(lián)合檢測。

表4 BRAFV600E基因突變、TSH和Tg預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線特征

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上的常見病，超聲檢查為首選的影像學(xué)檢查方法，超聲引導(dǎo)下的FNAB在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷中使用最為廣泛，但因FNAB診斷的敏感性低而出現(xiàn)不確定性的診斷結(jié)果。鑒于FNAB檢測的局限性，臨床上已采用其他潛在的預(yù)測因素來檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，特別是分子標(biāo)記物，例如FNAB標(biāo)本中的BRAF突變，有望成為預(yù)測甲狀腺癌的有效標(biāo)記物[9]。既往研究表明，在不確定的FNAB細(xì)胞學(xué)檢查中，檢測Tg水平有助于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷[10]。但迄今為止，尚無法證明Tg和TSH水平可足夠準(zhǔn)確地用于甲狀腺癌的篩查[11]。研究表明，TSH/Tg升高是甲狀腺癌的危險因素，其與惡性腫瘤的相關(guān)性高于TSH[12]。

Tg作為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，不僅見于正常甲狀腺的濾泡細(xì)胞，甲狀腺腫瘤也可分泌。免疫測定法并不能區(qū)分正常甲狀腺組織分泌的Tg和惡性甲狀腺腫瘤分泌的Tg，這可能是Tg不能單獨(dú)用于診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的原因[13]。另外，某些甲狀腺良性病變，如自身免疫性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均可能導(dǎo)致甲狀腺濾泡被破壞，從而導(dǎo)致血清Tg水平增高[14]。部分研究也表明，術(shù)前Tg對區(qū)分惡性結(jié)節(jié)和良性腫瘤并無價值[15]。因此，各個指南均未建議在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時檢測外周血清Tg水平。而另一些研究則指出，Tg水平在術(shù)前具有預(yù)測甲狀腺惡性腫瘤的潛力[16]。本研究中，術(shù)前Tg水平與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)，且對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有一定的預(yù)測價值。目前的研究已明確，對行甲狀腺全切或近全切以及131I消融治療后的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行Tg定量檢測，在監(jiān)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險中具有重要的作用[17-18]。

TSH是另一種流行的生物標(biāo)志物，被認(rèn)為是分化型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測因子[19]。研究表明，血清TSH水平升高對甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險是否有預(yù)測價值，尚無定論[20]。一項(xiàng)包括5 000 多例甲狀腺癌患者的薈萃分析顯示，TSH水平升高者患甲狀腺癌的風(fēng)險比未升高者高兩倍[6]。指南還強(qiáng)調(diào)，較高的血清TSH水平與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[17]。因較易獲取、檢測速度快且成本低，目前，術(shù)前血清標(biāo)志物(Tg、TSH和甲狀腺抗體)在診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)研究中已較為多見。然而，這些標(biāo)志物在區(qū)分惡性腫瘤和良性結(jié)節(jié)方面的臨床價值還有待進(jìn)一步研究。本研究顯示，惡性結(jié)節(jié)組TSH高于良性結(jié)節(jié)組，且與患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)，提示TSH水平較高的患者，患惡性結(jié)節(jié)的可能性較大。

研究顯示，對于伴有可疑超聲征象的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)ANB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測，有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)診療的準(zhǔn)確性，篩查甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高的臨床價值[21-22]。本研究中，良性結(jié)節(jié)中并未檢測到BRAFV600E基因突變，惡性結(jié)節(jié)中檢測到的突變率為83.3%。BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶數(shù)量和TNM分期有關(guān)，說明BRAFV600E基因突變可促進(jìn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的進(jìn)展。多因素回歸分析顯示，BRAFV600E基因突變?yōu)橛绊懠谞钕賽盒越Y(jié)節(jié)的危險因素，故認(rèn)為BRAFV600E基因突變檢測在鑒定甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中具有一定的臨床價值。本研究結(jié)果顯示，BRAFV600E基因突變與Tg和TSH三者聯(lián)合檢測可顯著增加診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床價值。

綜上所述，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)外周血中Tg、TSH水平增加和BRAFV600E基因突變影響甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床病理特征，為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的危險因素，三者聯(lián)合檢測可提高診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床價值。