基于快速康復外科理念的品管圈活動在縮短剖宮產術后患者早期離床活動時間中的應用研究

馮 雪，周銀梅，安春燕

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

近年來，隨著社會的發(fā)展和“三孩”政策的放開，剖宮產數量逐年上升。據統(tǒng)計，2012年，我國剖宮產率高達46.7%，遠高于世界衛(wèi)生組織提出15%的警戒線，躍居世界第一[1]。然而，隨著此種分娩方式的廣泛應用，一系列并發(fā)癥隨之出現，如腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成等，延長了患者術后康復時間，降低了醫(yī)療資源利用率。

快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指采用一系列有循證依據的優(yōu)化措施加快術后患者早期恢復、減少術后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間[2]，目前已被廣泛應用于普通外科，但在產科的應用卻寥寥無幾[3]。術后早期活動是ERAS理念的核心組成部分[4]。研究[5]表明，剖宮產術后6 h，在生命體征平穩(wěn)、陰道出血量正常的情況下，下床活動可加速產后康復進程。然而，現有研究顯示,剖宮產術后離床活動時間均為18～20 h，甚至更長，且尚缺乏剖宮產術后患者早期活動的相關研究。為調動剖宮產術后患者主觀能動性，縮短早期離床活動時間，研究者以ERAS理念為理論依據，將品管圈活動運用于縮短剖宮產術后患者早期離床活動時間，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組

本次活動小組成員包括婦產病區(qū)護理主管1名，產科護士長1名，臨床護士6名，年齡26～35歲，均為本科學歷，由產科護士長擔任圈長，負責督導協(xié)調工作。

1.2 主題選定及制訂實施計劃

小組成員結合科室現狀，運用頭腦風暴法，將“縮短剖宮產術后患者早期離床活動時間”作為活動主題，擬訂活動計劃，確定活動時長為5個月。

1.3 現況調查及目標設定

2020年8月，利用便利抽樣法選取我院產科100例剖宮產術后患者為調查對象，按照《國際ERAS協(xié)會關于剖宮產術后護理指南的解讀》將術后患者早期離床活動時間目標值設為12 h。調查術后患者早期離床活動時間并了解影響患者離床活動的因素。結果顯示，術后患者平均離床活動時間為（19.86±5.36）h，離床活動率為28%，離床活動的主要影響因素為疼痛。

1.4 原因分析及確定要因

小組成員結合調查結果分析影響患者早期離床活動的原因，并繪制魚骨圖（見圖1）。

圖1 影響剖宮產術后患者早期離床活動的原因魚骨圖

由圖1可知，護士素質不過硬、培訓不到位，患者害怕疼痛、知識缺乏、尿管未拔，缺乏助行設備、止痛方法單一、設施凌亂是影響術后患者早期離床活動的原因。根據“80/20”原則，最終確定患者害怕疼痛、知識缺乏、尿管未拔、護士素質不過硬、護士長監(jiān)督不夠是主要原因（見圖2）。

圖2 剖宮產術后患者早期離床活動時間長原因驗證柏拉圖

1.5 制訂干預措施

通過小組討論，確定三大干預措施：規(guī)范剖宮產術后患者疼痛管理流程及內容，加強護理人員理論知識學習，規(guī)范剖宮產術后患者尿管管理（見表1）。

表1 縮短剖宮產術后患者早期離床活動時間的對策（5W1H法）

1.5.1 規(guī)范剖宮產術后患者疼痛管理流程及內容 既往術后患者止痛方法單一，術后4～6 h由責任護士根據疼痛評分標準對患者進行評估，＞3分者遵醫(yī)囑口服洛芬待因止痛，洛芬待因止痛效果不佳者遵醫(yī)囑給予哌替啶等肌肉注射，缺乏效果評價及追蹤，且僅憑護士個人經驗進行評估，未采用專業(yè)的評估量表或工具，導致評估結果不準，主觀性較強。對此，品管圈小組制訂以下措施，規(guī)范術后患者疼痛管理：（1）成立疼痛專科管理小組：由麻醉師（負責疼痛治療方案的制訂與實施）、產科醫(yī)師（負責治療與觀察）和責任護士（負責健康宣教、疼痛評估及效果評價）共同參與剖宮產術后患者疼痛管理。（2）疼痛評估：運用視覺模擬評分法（VAS）或面部表情評估法進行疼痛評估，數字越大，表示疼痛程度越強。（3）評估頻率：分別于術后 6、12、24、36 h評估并記錄疼痛程度，＜3分，給予非藥物鎮(zhèn)痛；3～5分，遵醫(yī)囑追加鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合使用阿片類或非阿片類藥物；＞5分，報告醫(yī)師，調整鎮(zhèn)痛方案[6]。

1.5.2 加強護理人員理論知識學習（1）制訂學習計劃，定期組織科室人員利用晨會、科務會等進行快速康復外科相關知識學習。護士長根據國際剖宮產術ERAS理念制訂科室工作常規(guī)，并監(jiān)督實施；三級護士解讀國際剖宮產術ERAS護理理念指南；二級和一級護士了解快速康復外科研究新進展。（2）科室人員共同學習快速康復外科相關知識，將此納入科室常規(guī)培訓。

1.5.3 規(guī)范剖宮產術后患者尿管管理 國際指南明確指出，對于無需嚴密監(jiān)測尿量的術后患者應及時拔除尿管[7]。長期留置尿管不僅增加患者尿路感染和尿潴留風險，也導致患者排尿困難，延遲患者離床活動。剖宮產術后患者尿管拔除時間不一致，多為術后第二天遵醫(yī)囑拔除，時間較長。通過研究相關文獻發(fā)現，術后6 h拔除尿管尿路感染和尿潴留發(fā)生率最低[8]，我們將拔除尿管的時間提前至術后6 h。此外，個體放尿法（即患者自訴有尿意、膀胱充盈時，打開尿管放尿后再次夾管）是目前最科學的尿管拔除方法[9]，被列入科室工作常規(guī)。

1.6 實施干預措施

隨機選取2020年10月1日至12月31日在某三級甲等醫(yī)院行剖宮產術的患者90例，實施上述干預措施。納入標準：≥37周足月妊娠，單胎，擇期剖宮產；Hb＞110 g/L；無運動禁忌證；同意參與本研究者。排除標準：妊娠合并嚴重內、外科疾病，如心功能不全、肢體活動功能障礙；急診手術；有嚴重妊娠并發(fā)癥，如重度子癇前期和子癇等。

1.7 觀察指標

（1）有形成果：對比品管圈活動前后患者早期離床活動時間、胃腸功能恢復時間、平均住院時間。（2）無形成果：由9名護理人員對圈員品管圈活動前后，品管手法、團隊合作能力、護患關系融洽程度、凝聚力等進行評價，滿分為5分，以9人評分的總分及平均分評價圈員成長情況。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用例或百分比描述，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果（見表2）

表2 品管圈活動前后患者早期離床時間、胃腸功能恢復時間、平均住院時間情況比較（±s）

表2 品管圈活動前后患者早期離床時間、胃腸功能恢復時間、平均住院時間情況比較（±s）

時間 早期離床活動時間（h）19.86±5.36 12.41±2.43-7.315＜0.01 n活動前活動后t/χ2值P 100 90胃腸功能恢復時間（h）23.98±7.28 19.35±4.17-2.834＜0.01平均住院時間（d）5.43±1.28 3.89±0.35-1.479＞0.05

2.2 無形成果

通過本次品管圈活動，圈員在品管手法、團隊合作能力、護患關系融洽程度等8個方面均有所成長（見表3）。

表3 品管圈活動前后圈員成長情況（分）

3 討論

3.1 品管圈活動可縮短剖宮產術后患者早期離床活動時間和胃腸功能恢復時間

快速康復外科理念近年被廣泛應用于普通外科術后患者康復，但在產科領域仍未普及。剖宮產術后患者均為女性，受傳統(tǒng)觀念影響存在“產后應靜養(yǎng)、宜靜不宜動”的誤區(qū)，而麻醉、疼痛、創(chuàng)傷等也導致其自主活動減少，從而引發(fā)一系列術后并發(fā)癥，嚴重影響產婦身心健康。鄔其瑋等[4]研究表明，充分有效的術后鎮(zhèn)痛和早期拔管是實現早期活動的關鍵，這與本研究結論一致。通過規(guī)范術后患者疼痛管理流程及內容、規(guī)范尿管管理、加強理論知識學習，患者早期離床活動時間與胃腸功能恢復時間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而活動前后患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義，原因可能為平均住院時間由患者切口情況、血液指標以及產后子宮復舊情況等多因素決定。本次研究中，有1例切口液化、1例術后發(fā)熱、1例產后出血，均可能延長患者平均住院時間。

3.2 品管圈活動可提高護理人員團隊凝聚力和綜合素質

品管圈是一種自下而上、自主和人性化的管理方法[10]，本次品管圈活動通過發(fā)現問題、主題選定、原因分析、對策制訂以及干預實施，共歷時5個月，小組成員從一點一滴學起、由被動變?yōu)橹鲃樱e極參與品管圈活動以及科室管理，不僅增強了參與感和責任感，也提高了解決問題能力和綜合素質。