李秀云應用四逆散治療脅痛經(jīng)驗

張偉婷，王以琳，李秀云

（1.湖南中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證［1］，膽系疾病（膽囊炎、膽囊息肉、膽管炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等）、急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胰腺炎、胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、胸肋部軟組織損傷、帶狀皰疹等均可引起脅痛。

李秀云為重慶市墊江縣中醫(yī)院副書記，主任醫(yī)師，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對于膽系疾病具有獨到的見解，現(xiàn)將其治療脅痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機及治法

《素問·熱論》云“三日少陽受之，少陽主膽……故胸脅痛而耳聾”，指出“胸脅痛”是多與少陽膽經(jīng)運行不利有關(guān)。《靈樞·四時氣》云“邪在膽……胃氣逆則嘔苦”，指出口苦、惡心等由膽汁外泄，胃氣上逆所致。木克脾土，膽氣犯胃，胃失和降。《古今醫(yī)鑒》又言“脅痛者，多因暴怒傷觸，悲思氣結(jié)，飲食失節(jié)……皆可做痛”，認為脅痛的發(fā)生與多種因素有關(guān)。脅痛之病位在肝膽，肝主疏泄，喜條達惡抑郁，調(diào)節(jié)一身之氣機；膽主貯藏與分泌膽汁，其性通降。可由飲食不節(jié)、起居不慎、情志失調(diào)等多種因素引起，病機主要為肝失疏泄、膽腑失降［2-3］，治療當以疏肝利膽、理氣解郁為主。

2 臨床經(jīng)驗

用四逆散合基礎(chǔ)方治療。藥用柴胡12g，白芍18g，枳實12g，炙甘草6g。四逆散源自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血柔肝為臣，佐以枳實理氣解郁，甘草為使調(diào)和諸藥，共奏疏肝解郁之功［4］。濕熱重加用黃芩、梔子、茵陳疏肝利膽、清利濕熱，夾氣滯血瘀加用牡丹皮、赤芍活血清熱，氣郁疼痛明顯重用白芍并加延胡索、桔梗行氣止痛，情志不舒加合歡皮、郁金以疏肝氣，伴嘔吐加法半夏、生姜以止嘔。

3 典型病例

王某，女，47歲，2021年1月22日初診。進食油膩食物后反復右側(cè)脅肋部疼痛半年余，1周前因情志不舒復發(fā)。平素喜食肥甘食物，疼痛呈持續(xù)性脹痛，偶有刺痛，伴納差，舌淡紫苔白膩，脈弦滑。既往膽囊炎病史。2天前行B超檢查提示多發(fā)膽囊息肉（較大者0.6cm×0.4cm）。西醫(yī)診斷為膽囊息肉。中醫(yī)診斷為脅痛（肝郁氣滯伴血瘀）。治以疏肝解郁，活血止痛。方用四逆散加減。柴胡12g，丹參15g，枳實12g，白芍18g，木香10g，延胡索12g，赤芍12g，牡丹皮12g，合歡皮10g，陳皮10g，炙甘草6g。5劑，水煎服，日1劑。1月28日復診，服藥后脅痛癥狀明顯緩解，納差無明顯改善，舌淡苔白膩，脈弦滑，為瘀血去而肝郁氣滯兼脾虛之象，守方加減。柴胡12g，枳實12g，白芍18g，木香10g，延胡索12g，合歡皮10g，陳皮10g，茯苓10g，法半夏10g，炙甘草6g。5劑，水煎服，日1劑。2月4復診，諸癥緩解。

肝膽表里相合，則肝氣疏泄正常，可促進膽汁分泌及排泄，而膽汁的正常排泄可促進肝氣之條達，患者反復進食油膩食物，膽汁排泄受阻，肝氣疏泄失職，且由于情志不舒，加重肝氣之不舒，肝病乘脾，則納差；偶有刺痛感，舌淡紫苔白膩，脈弦滑為肝郁氣滯伴血瘀之象，故治以疏肝解郁、活血止痛，用疏肝解郁之四逆散為加味。方中柴胡疏肝解郁，枳實、木香、延胡索行氣通腑止痛，丹參、赤芍、牡丹皮活血化瘀止痛，白芍、甘草緩急止痛，合歡皮加強疏肝解郁之功，陳皮加強行氣且可健脾。諸藥合用，使肝氣得疏，脾胃得養(yǎng)，郁血得散，故而獲效。