新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫療機構院感控制的思考

趙醫碩,吳賽萍,駱敏霞﹙.江蘇省常州市第三人民醫院,江蘇 常州 3000;.江蘇省常州市武進區人民醫院,江蘇 常州 3000﹚

新型冠狀病毒肺炎是一種新型傳染病，新冠病毒為β屬冠狀病毒，有包膜，對紫外線和熱敏感，以56℃加熱30分鐘可以殺滅病毒，另外乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活，但氯已定不能有效滅活該病毒。其潛伏期為1-14天，多數3-7天，發病前1-2天和發病初期的傳染性相對較強。感染源為患病患者和無癥狀感染者，主要通過密切接觸傳播和近距離呼吸道飛沫傳播，封閉空間存在氣溶膠傳播的可能，具有傳染性強、潛伏期長、人群普遍易感的特點[1]。近期我國集中暴發幾起院感事件，暴露出醫院在院感控制方面存在薄弱環節及隱患，醫務人員沖鋒在防控疫情的第一線，與患者直接接觸，且需要進行醫療操作，大大增加了感染的風險。而醫患的直接傳播，可導致醫療機構的癱瘓，進一步削弱了救治力量，加大當地疫情防控的難度，因此疫情期間加強醫院感染控制是重中之重。尤其是基層醫療機構，面臨著人力資源不足、院感人員專業性不高、轄區群眾以老人居多、疫情防控方案硬件措施未能達標等情況。筆者在2021年8月-9月走訪調研了揚州市某地區31家醫療機構，其中一級醫院23家，二級醫院6家，三級醫院2家，觀察思考基層醫院在疫情防控及院感控制方面的若干問題并展開探討。在此期間發現存在大小問題共計1289條，流程布局問題占比10.67%，組織人力問題占比11.57%，設備設施問題占比12.66%，行為管理問題占比44.47%，制度落實問題占比20.63%。

1 合理優化流程布局

醫院大門入口處應做好車流、人流、物流的區分管理，嚴把醫院的第一道關，避免擁堵，采用無接觸式紅外線測溫儀檢測每個入院患者的體溫，查驗來院人員的健康碼及行程卡。設置顯著的醒目標牌，引導患者就診。發熱門診應有單獨的診療場所，與正常診療區域相隔斷。基層醫療機構的預防重點在門急診，門急診的預檢分診是醫院的“橋頭堡”，起著至關重要的作用，加強對患者進入診療區域的識別控制，有效減少院內傳播的隱患[2]。門急診預檢分診處應配備有經驗的醫務人員，提高對新冠肺炎病例的發現和報告意識，有效地篩查出高風險人群。現場配備外科口罩，指導患者及家屬正確佩戴口罩。利用大廳顯示屏循環播放疫情科普知識。分診處配有水銀體溫計，對紅外線體溫篩查異常者可采用水銀測溫計復測。查驗就診人員健康碼、行程卡，充分進行流調，如實填寫《江蘇省醫療機構預檢分診操作表》；針對從中高風險地區來的人員或黃、紅碼人員及疑似新冠肺炎患者有應急處置預案，由專人沿專用通道將其引導至發熱門診；對異常患者做好詳實的信息登記（姓名、性別、家庭住址、聯系電話、來院方式、轉歸等），以便日后流調，現場配備安保人員，負責人員疏導及秩序維持，保持1m的有效間距。醫院內正常患者的就診通道不能與發熱診室及隔離病房的通道有重疊。

發熱門診的設置應該有三區兩通道[3]，個別醫院存在物理隔斷有間隙的情況，區域之間應設置頂天頂地的物理隔斷，嚴格劃分各區域。做好發熱門診的消殺工作，以自然通風為最佳，一脫區二脫區保持窗戶常開狀態，地面使用1000mg/L的含氯消毒劑拖地，≥2次每日；物表可用1000mg/L的含氯制劑清潔表面，作用30分鐘后以清水或75%的酒精擦拭，≥4次每日。尤其注意高頻部位的消殺，如鼠標、鍵盤、門把手、垃圾桶腳踏等，垃圾應入黃色垃圾袋，雙層包裹，每層鵝頸式封口，由專人回收運送，做好交接與登記。有條件者可設單獨的發熱預檢分診，再次對患者進行體溫測量及篩查，避免發熱門診的擁擠。

2 加強組織管理，優化人力資源

多年來，基層醫院的院感工作一直不受重視，基層醫療機構面臨院感人員不足、多由護理人員兼職擔任、專業性不強的困境。臨床一線人力資源不足，工作人員及保潔等無法做到閉環管理，部分醫院甚至無保潔人員，醫務人員必須身兼數職。院部應建立人力資源應急預案，組建應急梯隊，科學排班，輪流進駐，保證充足的人手[4]。所有醫院員工包括一線工作人員每日檢測體溫及健康監測上報，隔離病區工作人員按規定每日做核酸檢測，加強對內部人員的管理和預警是最經濟、高效、安全的防控措施。

發熱門診及隔離病房所有人員都應進入閉環管理。這場戰役是一場持久戰，閉環管理時間長，一線員工既是工作者也是被隔離者，在此期間難免心生疲憊和懈怠，因此要注意工作人員的情緒變化，發現問題后要及早進行心理疏導；領導要加強對工作人員的關心，重視人文關懷，為其提供良好的住宿環境和均衡的營養，解決前線人員的后顧之憂。良好的團隊合作及社會、家庭的支持可有效緩解一線人員的壓力[5]。應加強物資供應保障，切實保護一線人員的自身安全。進入隔離病區的醫務人員每6h輪換一次，當身體疲勞及不適時，要及時休息。

對臨床工作人員（醫護群體、后勤、保安、保潔）采取多頻次、多渠道的培訓方式[6]，通過現場指導、網絡視頻教學等方式講解新型冠狀病毒知識及標準防護、穿脫防護服等知識，學習最新發布的診療方案和相關知識，保證所有一線人員接收到最新的醫療、護理、感控知識。不建議開展大規模線下講座，如開展，則需在通風良好的房間，控制參與人數，保持1m安全距離，并正確佩戴口罩，保證每個醫務人員正確掌握個人防護裝備（PPE）的選擇及穿脫。所有進入隔離病區的人員都應通過院感科的多重考核，建立考核表，對每個穿脫步驟進行考核，并記錄在案。持續追蹤，對進入一線的員工可采用攝像頭監控的方式進行監督。定期總結和反饋，不斷改進。對進入一線的工作人員開展職業暴露應急預案演練，人人知曉正確處置職業暴露的流程[7]。

3 完善設備設施

基層醫院面臨洗手設施及干手設備不足的現狀，建議所有診療區域放置免洗手外科洗手液。一二級醫療機構根據文件及自身條件，設置對應的發熱診室及留觀病房，留觀病房須有單獨衛生間，對留觀人員做到單間隔離。但基層醫療機構的硬件設施不達標，發熱門診的輔助科室并不齊全，無單獨的檢驗科室及CT室，部分一二級醫療機構無開設發熱門診的能力。無發熱門診的醫療機構，在門急診預檢分診處應建立完善的轉診制度，如遇異常就診患者，應和上級醫療單位有相應的流程預案，做好轉診和交接工作[8]，確保將相關人員安全交接至上級醫療單位。

做好環境和物體表面的清潔與消毒是院感防控中重要的一環。加強對高頻接觸物及表面的消毒，嚴格按照《醫療機構內新型冠狀病毒感染與控制技術指南（第三版）》規范操作，使用符合標準的含氯消毒劑，嚴格操作配比，清潔工具足量供應，分科室、分位置使用，不得交叉使用。用后消毒、干燥以備用。醫用織物按照《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》規范處理，加強診療區域、病房的通風，保持空氣流通[9]，有條件的基層醫院可增加空氣凈化消毒機。對于診療器械的消毒應嚴格按照指南操作，一次性診療物品按照醫廢處置，心電監護儀、聽診器、血氧儀可選用75%的酒精消毒，重復使用的醫療器械（耐腐蝕的）可用1000-2000mg/L含氯消毒劑浸泡預處理消毒后雙層包裹、密閉運輸交由消毒供應中心處理，并做好“特色病原體”標記。

4 強化行為管理

行為管理問題在基層醫療單位尤為顯著，存在口罩未正確佩戴、手衛生未落實等問題。正確監督院內所有人員的口罩佩戴，嚴格落實手衛生的時機及洗手時長。基層社區衛生中心是個熟人社會體系[10]，存在無法真正落實每個就診人員的查驗，打個招呼、點個頭就暢通無阻的現象。基層醫療單位社區醫院的就診人員以社區內老年人居多，多是因慢性病就診，面臨多無智能手機、文化水平有限的特點，應由醫護人員對其做好詳實的登記，切莫因熟人而馬虎大意、漏登瞞報。慢性病、常見病可適當延長其處方藥物量，以減少病患短期內多次出入醫院。可借助互聯網預約功能，分流預約就診，充分發揮互聯網便捷高效的優勢，老年人可采取電話遠程指導，借助社區網格化的管理，有條件者可上門送藥[11]。

基層醫療機構存在醫務人員無法有效辨別高危人員的現象，照本宣科地把有十大癥狀的人員統一分流至發熱門診，導致發熱門診的人員擁擠，反而增加就診人員感染的風險。建議門急診預檢分診處配備有經驗的醫務人員，結合臨床癥狀及流行病學調查，有效地篩查出高危人群。基層醫療機構本身配備人力資源不足，接診大量就診的患者后反而增加交叉感染的風險。

疫情期間加強醫療廢物的管理[12]。醫療廢物的管理及保潔人員的管理是院感防控的薄弱環節，因保潔人員多年齡偏大、文化程度不高、防控意識薄弱，疫情期間應加強對醫療廢物管理及保潔人員的培訓管理。所有的醫療廢物應做到雙層包裹，并以鵝頸式扎口，每層噴灑1000mg/L的含氯消毒制劑，定點放置，垃圾暫存處粘貼明顯警示標識，符合通風、防鼠、防盜、防滲漏等要求，并上鎖保存，每日專人消殺，做好登記。由專人按規定路線固定時間回收垃圾，保潔人員按規定做好防護，有培訓記錄并考核過關，嚴格監督保潔人員的垃圾收取、手衛生操作及穿脫防護服。有密閉的院內垃圾轉運車，每日清潔消毒，垃圾交接本及消殺記錄本應齊全。嚴格監督院內所有人員的規范化洗手、正確佩戴口罩情況。通過此次疫情，增加全民對洗手、戴口罩的正確認知，養成良好的個人衛生習慣[13]。

5 建立完善工作制度，落實相關規范

架構院部疫情防控領導組織框架[14]，成立院部疫情防控領導小組，由院長直接帶隊，各職能科室切實履行職責，層層壓實責任，落實分工，避免院感科“一肩挑”，醫務科、護理部、科教科負責院內醫務人員包括進修生、實習生的管理，后勤部門對工勤崗位的人員及物資進出等問題做好培訓登記等。各科室設院感聯絡專員，協助科主任、護士長負責科室院感事務。院部鏈條式聯動管理，多部門協同應對，避免科室陷入單獨作戰。基層醫院落實健全工作規章制度，臨床工作人員有章可循、有據可依，嚴格按照制度流程工作，主管領導第一時間掌握醫院信息，醫院運行規范化管理。各病區、急診、手術室等有相應應對急診、發熱、疑似新冠患者的收治流程和應急預案并進行演練[15]。

疫情常態化期間對于血透病人、腫瘤患者、慢性疾病病人的管理不可采取一刀切的方式，應建立專用的通道，按制度規范制定管理細則，做好陪護證的發放及更新，對患者和家屬開展相應的宣傳教育，專人陪同，方便病人的治療及透析。同時滿足轄區內患者急診就診的需求，制定相應的應急預案及流程。病區及血透室應做好病人及陪護的管理[16]，病區入口處再次測量體溫、核查健康碼及行程碼，《江蘇省醫療機構預檢分診操作表》應保存于病歷。將核酸報告陰性者放于普通病房，無核酸報告者或急診入院患者放于“過渡病房”，過渡病房置于走廊盡頭房間即可，配備對應的防護物資。做好陪護的管理，原則上不陪護，特殊情況需要陪護應固定人員，封閉管理。患者及陪護與工作人員一起做好核酸采集，每日測量體溫并記錄。

6 討論

本次疫情對基層醫院感染管理的防控體系是一場考驗，通過這次大考，感控人不斷吸取教訓，發現不足，總結經驗，完善醫院感染防控工作。通過科學防控體系的建立，完善細化制度規范，加強預檢分診，落實分級診療制度，做好患者的轉運及交接，做好醫護人員培訓及防護，加強環境監測及消毒，加強行為管理，樹立全民正確的衛生習慣，本地區問題整改率達96%，其余確因客觀因素無法短期內達標，無院感事件發生，醫務人員零感染。希望通過本次疫情的經驗為感控專業培養一支專業素質過硬的隊伍，為接下來常態化的防控及突發情況做足準備。