1例復雜性先天性心臟病術后患兒VA-ECMO輔助治療的護理體會

王茜,焦婷（.江西省兒童醫院,江西 南昌 330000;.廣州市婦女兒童醫療中心,廣東 廣州 50000）

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）主要為重癥心肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸與循環，以維持患者生命。體外膜肺氧合（ECMO）的核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心臟），可以對重癥心肺功能衰竭患者進行長時間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時間。ECMO運轉時，血液從靜脈引出，通過膜肺氧合，排出二氧化碳，氧合血可回輸靜脈（V-V轉流），也可回輸動脈（V-A轉流）。通過總結1例復雜先天性心臟病新生兒術后應用ECMO輔助的觀察與護理，鞏固ECMO相關知識及先心術后的護理知識。

1 臨床資料

患兒，女性，年齡5個月。主訴：口唇及四肢末梢發紺5月余。出生后至今安靜時有口唇及四肢末梢發紺，哭鬧時發紺明顯伴暈厥，有氣促，吃奶少，目前奶量為60ml/4小時喂養，偶有嗆奶，伴生長發育遲緩，無反復呼吸道感染病史，無多汗等不適。2021年3月21日為進一步治療，門診診斷為：①肺動脈閉鎖；②室間隔缺損；③房間隔缺損；④主動脈騎跨；⑤動脈導管未閉，隨后該患兒收入CICU。患兒2021年3月21日入院后完善相關檢查，經全科討論診斷明確后于2021年3月22日在全麻體外循環下行“PA-RV外管道連接+VSD修補+PDA切斷縫合+ECMO輔助術”，術程順利、術后予呼吸機輔助通氣，強心、利尿、擴管及抗感染等對癥支持治療，于2021年3月29日撤離ECMO機，2021年4月3日順利撤離呼吸機，復查心臟彩超提示心功能正常，實驗室各項指標滿意，現患兒呼吸平順，無氣促、發紺，無咳嗽、發熱，傷口I/甲愈合，一般情況良好，4月27日辦理帶藥出院。

2 護理

2.1循環護理

2.1.1預防早期心輸出量減少 患兒在體外循環下開胸直視手術，手術過程中對冠脈的損傷、牽拉會產生手術相關的心肌功能損傷，在啟用ECMO輔助后，心臟后負荷增大，術后傷口敷料持續滲血，以上均可導致患兒早期心輸出量減少。為預防患兒出現心輸出量減少，CICU醫護人員要提前做好交接手術患兒的準備：跟麻醉師及手術護士認真交接，詳細了解患兒術中情況；術后嚴密觀察患兒的生命體征變化，準確記錄每小時的出入量；在ECMO期間血管活性藥劑量需要低劑量維持，保證心臟得到充分的休息，發現異常情況及時報告醫生處理。

2.1.2密切觀察病情，保證患兒血容量充足，心功能穩定 該患兒傷口敷料滲血較多，血壓未見波形，ECMO控制面屏顯示流量下降，HCT下降，遵醫囑給予輸紅懸一個單位，血漿50ml。術后嚴格觀察引流液的量、顏色、性質，每小時由近心端向遠心端擠壓引流管預防引流的堵塞及心包填塞。術后患兒flacc評分5分，給予咪達唑侖+芬太尼持續泵入，保持良好的鎮靜和鎮痛管理，防止患兒躁動引起ECMO血流減少，同時降低患兒氧耗；每2-4小時監測血氣分析，注意酸堿平衡，若患兒出現持續低鉀低鈣，則給予氯化鉀及鈣劑靜脈滴注，及時糾正電解質失衡；患兒術后第一天水腫明顯，速尿注射劑持續泵入，精確控制入液量和記錄出入量。該患兒術后3小時后，血壓出現波形，全身水腫術后第3天逐漸消退，心功能穩定后，于術后7天撤離ECMO。

2.2出血與抗凝護理

2.2.1血栓和出血是目前ECMO運行過程中最常見的并發癥，也是最主要的死亡因素[1]。ECMO運行過程中出血和血栓的原因是復雜、多因素的：血液和非內皮細胞表面管路接觸，使得機體的凝血-抗凝平衡狀態轉為促凝狀態及促炎狀態，隨后血小板活化及凝血瀑布被激活，消耗凝血因子和血小板，產生凝血的同時纖溶系統被激活，最終導致嚴重的凝血功能紊亂，導致血栓、出血、及纖溶亢進。

2.2.2最近關于兒童和成人ECMO患者的調查中發現均缺乏標準管理方案[2]。所以不能單從一項實驗室結果來調節肝素的走量，應該綜合分析ACT、APTT、抗Xa、血栓彈力圖以及AT活性來調節肝素的走量[3]。該患兒體外循環手術及ECMO持續使用肝素抗凝，術后傷口敷料持續滲血。待生命體征平穩后，嚴格按照規定時間復查各項指標，術后回CICU第一個凝血酶原時間30.5s，纖維蛋白原0.91g/L，活化部分凝血活酶時間大于180s，按醫囑給予血漿、血小板輸注。因ECMO管道大量消耗血液中的抗凝血因子，醫護溝通后使用肝素持續3-20u/kg/h泵入，無活動性出血ACT維持在180-200s，有活動性出血維持在160-180s。

2.2.3原則上禁止所有動靜脈穿刺，已設置的動靜脈管路發生堵塞，也暫時不要拔管。避免插入鼻腔吸引以防止出血，鼻腔有分泌物或者血液流出時，可酌情使用吸引連接管直接在鼻孔吸引，負壓應小于120mmHg。密切關注患兒神志瞳孔，及時發現腦出血。密切監測指脈氧飽和度，及SVO2、SAO2，對比ECMO膜前膜后壓，并對比氧合血液顏色和氧合前靜脈血顏色。每班交接時檢查患者全身皮膚、肢體顏色、膚溫、及活動度。管路護士每小時密切觀察管路血栓情況，和醫生一起及時評估管路情況及病人情況，盡早撤機。該患兒傷口滲血于術后8小時止住。患兒ECMO輔助期間未發生其他部位出血，3月25日，該ECMO管道可見兩處明顯血栓，于3月29日撤離ECMO，整個治療過程未發生血栓栓塞。

2.3感染護理

2.3.1長時間ECMO支持，創傷大、管道粗、要定時查ACT，因此侵入性操作頻繁，而且患者抵抗力低，易繼發感染[4]。預防需使用抗生素，因有ECMO管路存在，使用抗生素的過程中嚴格按照培養結果和藥敏試驗合理選擇抗生素。同時，注意是否有菌群失調的情況[5]。

2.3.2同時減少斷開ECMO管路次數，保證系統密閉，建議管路僅用于輸注連續藥物，每次“接入”必須消毒（消毒-沖管-消毒-給藥-消毒-沖管）。加強手衛生管理，診療用具專用：如聽診器、血壓計袖帶等。觀察患兒手術切口及ECMO置管敷料，敷料污染或者松脫時及時更換；做好中心管道維護護理，透明敷料每7天更換，有卷邊、潮濕、松脫及時更換，更換敷料時觀察穿刺口及縫線口有無紅腫感染跡象，用葡萄糖醋酸氯己定消毒液進行皮膚消毒，并做好管道固定。留置尿管期間每天2次進行正確地會陰抹洗，使用0.1%安多福消毒液。患兒排便后及時清潔干凈，防止大便污染；每班予以1%洗必泰口腔護理，做好引流管的護理，保持管道的密閉性，嚴格無菌操作，防止逆行感染，按要求引流瓶必須低于引流切口平面60-100cm，防止液體逆流。3月26日復查，患兒血常規：CRP 17.02（mg/l）↑，WBC6.59（109/L）↑感染指標較前降低；4月23日患兒手術切口I/甲愈合，期間未發生切口感染；沒有發生VAP、導管相關性感染。

2.4機械通氣護理 在ECMO輔助治療期間，理論上是可以撤離呼吸機的，但由于需要鎮靜和保持肺泡開放，大部分應用ECMO的患兒仍需要機械通氣。但是機械通氣的原則，一是讓肺得到休息，二是保持肺泡的開放，減少肺損傷。PIP兒童＜25cmH2O，新生兒10-20cmH2O；PEEP兒童=5-15cmH2O，調定PEEP至保持肺復張和大氣道開放，以利清理氣道分泌物，新生兒=5-10H2O。兒童設置較低的呼吸頻率，新生RR=10-20BPM；FIO2兒童＜50%，新生兒=21%-30%。該患兒設在SIMV+ABS模式，F：22次/min，FIO2：80%，PEEP：8cmH2O。充分鎮靜下，氧分壓滿意，呼吸機輔助呼吸過程中，未發生氣壓傷，于4月3日撤離呼吸機。

2.5管道護理 復雜先心術后病人管道較多，需妥善固定好各個管路。該患兒術后留置氣管插管、胃管、右頸CVC、左頸ECMO動靜脈置管、右胸腔及縱隔引流管、左肱動脈置管、尿管。保持該患兒充分鎮靜鎮痛，每個班次（約八小時）使用flacc評估表評估患兒鎮靜鎮痛效果和調整鎮靜鎮痛后規定時間的連續評估；每班交接時測量導管外露的刻度（如ECMO置管外露的刻度）；給予上肢約束以防止自行拔管及躁動脫管；確保ECMO、輻射床、呼吸機車輪處于固定狀態，妥善固定好ECMO管道，貼醒目標識；如需搬動病人，務必多人操作，管理護士負責固定管道。

3 小結

ECMO是治療先心病術后心肺功能衰竭的有效治療手段。本例復雜先心病患兒術后應用7天成功撤機，在整個過程中患兒經歷了低心排、低容量、出血、水腫等并發癥。面對嬰兒各個臟器發育沒有相對完善，精確地計算液體出入量、合理使用抗生素、出血及血栓問題均成為患兒康復的重要因素，因此需要護理人員充分掌握ECMO的護理要點，與團隊中的其他成員一起幫助患兒恢復健康。