下肢靜脈曲張的外科治療進展

劉 明 林鴻國 何宜斌 黃亞蘭 蔡炳勤

廣東省中醫院外三科，廣東廣州 510120

下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發病，在美國，下肢靜脈曲張的發病率超過了冠狀動脈疾病、周圍動脈疾病、充血性心力衰竭和卒中的總發病率[1]。中國的調查結果顯示，下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56%（男性10.72%，女性5.89%）[2]，每年新發病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%[3]。下肢靜脈曲張早期并無明顯癥狀，僅見輕微的曲張靜脈，或網狀靜脈團，后來可逐漸發展為肢體沉重、酸脹、疼痛、色素沉著、皮膚瘙癢、局部潰瘍等[4]。根據2014 版《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[3]，建議采用CEAP 分級法（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP），不僅提供疾病嚴重度分級，也指導臨床治療方法選擇。上述指南建議C0～C1 級階段的患者首選靜脈活性藥物或加壓治療；C2～C3 級患者首選加壓治療或聯合靜脈活性藥物，并針對病因選擇硬化劑治療和手術處理；C4～C6 患者建議手術治療。可見，外科手術干預仍是C2 級以上患者主要的治療方式[3]。近年來，隨著外科技術的進步，腔內微創治療發展十分迅速，如泡沫硬化劑注射療法、電凝術、旋切術、射頻消融、刨吸術、微波術、激光術等，下肢靜脈曲張外科治療手段由傳統、單一向微創化、多樣化的發展。

1 傳統外科手術

傳統的下肢靜脈曲張術式包括大隱靜脈入股靜脈處離斷結扎其主干及其5 大屬支聯合大隱靜脈主干及其分支剝脫術及切除淺表曲張靜脈團[5]。該手術技術成熟，效果確切，設備條件要求低，術后復發率低。盡管現代新的微創方法不斷出現，但其治療原則仍然是通過不同的手段消除下肢靜脈返流，以改善患者的臨床癥狀[5]。Rass 等[6]的臨床研究中，對腔內激光治療和高位結扎抽剝術的208 條患肢進行了5年隨訪，腔內激光治療組5年血管再通率為18%，高位結扎抽剝組則為5%，對隱股靜脈返流方面，激光治療組與高位結扎抽剝組發生率分別為28%和5%，認為高位結扎抽剝術仍比腔內激光治療有著更好的遠期療效。Gauw 等[7]也通過一項5年隨訪的隨機對照實驗發現，高位結扎抽剝組術后腹股溝區靜脈曲張復發率明顯優于激光治療組。可見，在當今微創理念盛行的背景下，傳統抽剝術仍然有著不可替代的地位，許多研究采用的新的外科手術方法都是與傳統手術的療效進行臨床比較，從而對新方法的有效性及安全性進行評價。

但是，大隱靜脈高位結扎聯合剝脫術為破壞性手術，大隱靜脈的眾多屬支在手術中是靠機械牽拉力量拉斷，術后常見皮下瘀斑、血腫、血栓性靜脈炎，剝脫時牽拉容易損傷隱神經，引起術后肢體麻木、疼痛、血腫等不適癥狀[5]。現今許多醫生對傳統術式進行改良，以減少術后并發癥。鄭寶印[8]采用高位結扎聯合點式剝脫術治療單純性下肢淺靜脈曲張，具有無須置入抽剝器、創傷小、耗時短、術后恢復快、并發癥風險低的優勢。候軍[9]采用改良的下肢靜脈剝脫術，首先通過較少的切口優先處理患肢分支靜脈及淺靜脈，然后再處理大隱靜脈主干，不僅能減少術中出血量，還能有效減少切口數量，降低切口感染風險。曹高峰[10]認為針對老年患者，建議使用點式剝脫術，相較于傳統剝脫術，可縮減手術時長、住院天數，減少手術出血量，減少下肢疼痛、深靜脈血栓等并發癥發生率。隨著技術的不斷改進提升，大隱靜脈高位結扎抽剝術相比過去，在減少創傷方面已取得了很大進步。對靜脈剝脫的長度、是否保留大隱靜脈、是否處理交通靜脈等，也有學者做過相關研究。付召軍等[11]發現，單純將膝上段大隱靜脈剝脫也可以達到很好的近遠期效果，減少了術后小腿隱神經損傷的并發癥。近3年來，關于下肢傳統手術的文獻報道比較之前有所減少，這與人民群眾日益增加的微創需求密切相關，也與靜脈腔內閉合術的迅速發展有關。

2 靜脈腔內閉合術

靜脈腔內閉合術是一項微創的、 基于導管的技術，通過使靶血管內皮受損、血栓形成及纖維化導致血管管腔閉合[1]。目前最常用的有激光消融、射頻消融、電凝燒灼、微波治療、泡沫硬化劑治療等。

2.1 腔內激光治療

腔內激光閉合術是通過輸出不同功率的激光，促使大隱靜脈內血液沸騰、氣化，從而產生高溫蒸氣泡，并破壞血管內膜結構，加快血小板聚集，造成受損靜脈纖維化，達到消除返流、閉合靜脈的作用[12]。王建國等[13]發現給予患者激光處理時，光纖周圍血紅蛋白吸收激光能量，經組織產生的氣化作用生成蒸氣水泡，令血管壁內蛋白質及酶失去活性，達到破壞靜脈壁結構并使靜脈閉鎖的效果。此術式具有創傷性小、患者術后疼痛感低、恢復快等優點。黃六一等[14]通過臨床研究比較發現，腔內激光閉合手術組在手術時間、術中出血量、下床活動時間及疼痛感等觀察指標均優于傳統靜脈抽剝組。Sinabulya 等[15]對195 條患有下肢靜脈曲張伴潰瘍的肢體進行激光治療的患者進行3年的隨訪，結果顯示，潰瘍瘍愈合率高達84%，故認為激光治療在促進靜脈性潰瘍愈合和降低潰瘍復發率上是安全有效的。寧鑒等[16]認為激光對1.0 cm 以內曲張靜脈主干的閉合上可達到與剝脫術相同的治療效果，可明顯減少局部血腫及疼痛的發生。彭艷斌等[17]通過臨床研究發現，激光消融組在切口長度、手術時間、術后第一天疼痛程度及持續時間、住院時間均好于常規手術組，激光消融組患者生活質量評分（the MOS item short from health survey，SF-36） 明顯優于常規手術組，推薦激光消融治療。

同時，朱俊軍[18]回顧性分析行大隱靜脈曲張腔內激光治療術的56 例患者的臨床資料，發現56 例患者(89 條肢體)術后有31 條肢體出現并發癥，包括肢體皮下淤血、血腫、肢體靜脈炎反應、肢體皮膚燒傷、肢體隱神經損傷、深靜脈血栓形成并發肺栓塞等。代勁松等[19]認為患肢水腫、皮膚感覺異常、深靜脈血栓是進行靜脈腔內激光治療的常見并發癥。為預防術后并發癥，建議正確地置儀器的燒灼功率，對于曲張程度嚴重，光纖插入困難的靜脈屬支，可穿破血管壁插入，不必進行全程腔內燒灼。熊洪濤等[20]認為腔內激光治療手術方法具有一定的特殊性，術中可能出現的情況多種多樣，應盡快分析其特異性原因，采取適當方法及時處理，避免造成嚴重后果。可見，對于微創激光手術，手術操作者的判斷及個性化選擇十分重要，雖然其有較大的優勢，但其術后并發癥與激光操作密切相關，也不可忽視。

2.2 射頻消融治療

目前國內臨床上主要應用的大隱靜脈射頻裝置是Closure Fast，其原理是利用射頻發生器在治療導管前端的加熱元件時產生高溫，使靜脈血管內皮被破壞，膠原纖維收縮和纖維化，從而達到封閉靜脈的治療目的[21]。射頻消融治療下肢靜脈曲張是臨床比較認可的一種方法，具有微創、美觀、恢復快、療效確切等優點[22]。對于射頻消融治療的遠期療效，英國一項單中心研究報道，通過對1080 例下肢靜脈射頻消融術后的三年隨訪，發現大隱靜脈閉塞率在手術結束和36 個月時分別有98.6%和93.8%，下肢深靜脈血栓形成者僅有3 例，因此將腔內靜脈射頻消融作為一種安全有效、值得推薦的治療方式[23]。不過，許多學者仍認為射頻治療適合于大隱靜脈主干直徑＜10 mm，主干無血栓、無靜脈炎的靜脈曲張[24]。但Bauza 等[25]發現使用射頻消融術治療直徑＞12 mm 的大靜脈曲張對血管的閉塞率沒有影響。周萍捷等[26]研究發現靜脈腔內射頻消融術聯合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍臨床效果顯著，可有效促進潰瘍愈合。楊廣鑫等[27]應用Olympus Celon RFiTT 射頻治療系統，采用兩次定點射頻加一次往復運動射頻治療方法，并聯合靜脈造影，在超聲引導下進行，創傷小、定位準確、恢復快，值得推廣。

作為腔內熱消融兩大主流術式，激光治療與射頻治療一直是臨床討論的熱點。He 等[28]學者通過meta 分析發現，在手術安全及療效上，激光消融與射頻消融有著相似的效果，但射頻消融的并發癥更少。對于腔內熱消融術后的疼痛，多源于術中靜脈壁穿孔，射頻消融基于其有效的熱量反饋及均勻的熱傳導特點，能有效防止操作中靜脈壁穿孔，故其術后疼痛發生率低于激光消融，這也是射頻消融使用范圍更為廣泛的原因[28]。

2.3 腔內微波治療

微波消融的機制是利用熱效應封閉靜脈，可治療靜脈性潰瘍，微波使潰瘍床下及近周邊的靜脈塌閉塞，形成纖維條索，或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，保證了潰瘍周圍組織循環營養支持，促進潰瘍愈合[29]。盧裕等[30]通過臨床研究發現微波消融治療組的總有效率為96.77%，顯著高于傳統手術組，可顯著縮短手術時間和術后康復時間。賈康等[31]認為大隱靜脈高位結扎聯合腔內微波治療下肢靜脈曲張的效果理想，操作簡單，創傷小。

激光和微波均是借助熱能消融而造成患者血管閉塞，也有學者認為激光治療血管再通率比微波治療高，但激光治療出現皮膚燒傷、麻木的并發癥明顯低于微波治療[32]。總之，微波治療作為一種治療下肢靜脈曲張的新技術，是安全有效的，短期內的臨床療效甚至優于傳統的抽剝手術，但其遠期的血管再通率仍需進一步考證[33]。

2.4 腔內電凝治療

電凝療法主要通過高溫對大隱靜脈血管內膜進行燒灼，促使平滑肌細胞、血管內皮細胞發生變性壞死，促使膠原纖維、彈力纖維、平滑肌細胞出現增生變化，從而使得管腔狹窄或閉鎖[34]。該方法可有效降低患者的手術時間、住院時間，具有創傷少、恢復快、美容、費用低的特點，得到許多臨床醫生的認可[34]。但對于病史長，曲張靜脈的管徑擴張嚴重，管壁厚的患者，可能會出現電灼傷后管腔閉合不完全的情況，有復發可能，還是需要采用傳統的抽剝術[35]。秦博[36]通過靜脈留置針淺靜脈電凝術治療96 例下肢淺靜脈曲張患者，發現電凝組的手術時間、住院天數、切口感染數都優于傳統手術組，認為電凝是一種值得推薦的微創治療方法。

但是，電凝術引起的一些并發癥也不可忽視，早期常見并發癥有皮膚灼傷、皮下硬結、局部皮下血腫等，中遠期并發癥有色素沉著、術后復發、局部麻木疼痛等[37]。關于電凝與激光的比較，激光是脈沖式發射，對于靜脈的破壞是節段性的，電凝是一個連續、不間斷的過程，對靜脈壁的破壞更徹底，通過電凝和抽剝聯合治療下肢靜脈曲張，臨床報道血管再通率低，隱神經損傷并發癥少，比單一方法療效更好[38]。胡立強等[39]采用大隱靜脈曲張主干剝脫輔助電凝的方法，通過與傳統剝脫術比較，其認為聯合方法在縮短手術時間，保護隱神經和避免曲張靜脈殘留及美容方面有優勢。

2.5 泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑治療通過接觸管腔內壁后產生化學刺激作用，造成局部血管內損傷，最終去除病變血管，是多個指南推薦的治療靜脈曲張方法[40]。硬化劑一直被認為是價格低、操作簡便、手術時間短、美容、療效確切、容易推廣的一種方法。現在液體硬化劑比較少用，多采用泡沫硬化劑聚多卡醇，其注入后在局部停留時間長，不會很快被血流稀釋和沖散，濃度穩定，對血管內膜作用久，同時也是一種很好的超聲增強劑，在超聲引導下可以增強血管閉塞的準確性，并發癥少[41]。徐濤等[42]對老年靜脈曲張患者采用門診泡沫硬化劑治療，認為效果與傳統手術相當，治療安全性高，患者治療滿意率提高。

盡管泡沫劑硬化治療的操作比較簡單，但也常見一些并發癥，如過敏、組織壞死、短暫性腦缺血發作、深靜脈血栓、肺栓塞、胸悶、淺表靜脈炎等。因此有些學者選用內服中藥，或者局部外敷藥物與泡沫硬化治療相結合，可有效減少術后并發癥的發生[43-44]。

雖然泡沫硬化治療的優勢得到大眾認可，但其不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，術后血管再通及曲張復發率比較高，文獻報道其復發率可高達30%～40%[45]。所以現代外科臨床多采用傳統抽剝術與硬化劑結合治療，或者激光、射頻等其他微創治療與泡沫硬化劑治療相結合，傳統手術、激光、射頻、微波等處理大隱靜脈，泡沫硬化劑處理交通分支或者表淺靜脈，將泡沫硬化治療的優勢最大化，并減少其復發率[46]。萬霞[47]認為使用大隱靜脈高位結扎剝脫術聯合聚桂醇泡沫硬化術治療下肢靜脈曲張的效果顯著，可降低患者并發癥的發生率及術后病情的復發率，但治療的費用較高。

2.6 機械化學腔內消融

機械化學消融是通過插入特定導管，產生機械動力，導致血管內膜損傷，同時將泡沫硬化劑注入，致使靜脈壁炎癥、血栓形成、纖維機化而閉塞的一種方法[48]。與微波、激光、射頻等腔內熱消融相比，機械化學腔內消融減少了熱能產生的并發癥，術后疼痛感輕，國外研究認為其短期內的血管病閉塞率與射頻消融相當[49]。英國一中心對393 例靜脈曲張患者在局麻下實施機械化學靜脈內消融術（mechanochemical endovenous ablation，MOCA），血管閉合率達到96.7%，療效確切，疼痛輕[50]。國內較少相關報道，國外一項隨訪研究報道機械化學腔內消融治療靜脈曲張，3年后的復發率為15%，生活質量量表評分下降，因此這種機械化學腔內消融的遠期療效仍需觀察[51]。

3 新型微創旋切術

近年來新型微創血管切除術中報道較多的是TriVex 透光旋切術。TriVex 旋切是在液體環境中，直視下以旋切的方式將局部下肢曲張靜脈團切除，具有安全性好，術中出血量少，對患者術區皮膚影響較小的特點[52]。與傳統手術方法比較，TriVex 微創旋切術可以最大限度地去除下肢曲張靜脈，又能最大限度地減少手術切口數目，適應癥十分廣泛，是一種安全有效的治療靜脈性潰瘍的微創技術[53]。TriVex 旋切還能避免直接在色素沉著和靜脈炎區作切口，減小手術創傷和術后創口不愈的可能性，針對激光、射頻等腔內微創不能處理的曲張靜脈、淺靜脈血栓，都有較好的效果[54]。

但TriVex 的并發癥也是比較常見的，如麻木、皮下硬結、血腫等，有學者指出抽剝前將隱神經與大隱靜脈適當分離，可降低術后麻木感的發生率，術中使用驅血帶驅血、彈力繃帶壓迫2 d 后再行換藥，可有效減少血腫[55]。國內學者多采用TriVex 與泡沫硬化劑結合治療，或與傳統抽剝手術結合，文獻報道術后并發癥少，復發率低，優于單一療法[56-57]。

由于下肢靜脈曲張發生在下肢深靜脈系統、淺靜脈系統、交通靜脈系統三個系統，傳統手術治療有創傷大的局限性，也有其不可替代的優勢。現代微創治療手段比較多，具有美觀、創傷小、恢復快的特點，但各種方法也有其局限性，復發率高于傳統手術。文獻報道微創方法對患者上皮下組織具有較大的損傷，特別是對神經組織[58]。現代臨床比較推崇多種術式聯合應用。目前臨床報道的聯合術式有：腔內激光聯合點式剝脫治療、腔內激光聯合泡沫劑硬化治療、腔內激光聯合皮下環狀縫合術、微波凝固聯合泡沫劑硬化治療、Trivex 透光旋切聯合泡沫劑硬化治療、 改良剝脫術聯合泡沫硬化劑治療術、射頻消融聯合泡沫劑硬化治療等。個性化處理是臨床首選治療原則，建議觀察局部靜脈情況，如果病變靜脈是筆直的，用熱消融，如果病變靜脈是扭曲的，采用泡沫硬化技術，如果病變靜脈在皮膚表面可見，直接切除[59]。

綜上所述，微創聯合治療可以達到優勢互補，個體化方案可明顯提高療效，減少并發癥，但也存在費用高、手術時間長、遠期療效待觀察等弊端，現今多術式聯合治療缺乏統一的診療規范，多為臨床術者的主觀決斷，需要大數據的循證支撐，才能進一步推廣。