風險性護理管理模式在慢性硬膜下血腫微創手術圍手術期的應用

郭 婷

江西省上饒東信第五醫院神經外科，江西上饒 334000

硬腦膜下血腫（chrionic subdural hematoma，CSDH）指頭部外傷3 周以上出現顱內血腫癥狀，主要臨床表現為緩慢進行性頭痛、嘔吐、偏癱等，可有癡呆、淡漠等精神神經癥狀改變，隨著病情進展，甚至發展為腦疝。近來，我國CHSD 呈逐年增加趨勢。CSDH 占顱內血腫的10%[1]，好發于中老年人，一旦確診后，需外科手術治療。目前治療CSDH 的手術方式有錐顱置管引流術、鉆孔引流術、小骨窗開顱手術、甚至大骨瓣手術清除血腫等，而其復發率較高[2]。微創手術治療CSDH，有創傷小、效果好的特點，微創手術患者術后康復及并發癥發生情況與臨床護理關系密切，如若護理不當，對患者生命健康造成威脅。風險性護理管理模式是將護理風險事件發生后的消極處理轉化為提前預防，可有效減少護理風險，避免不良事件發生[3-4]，在CSDH 微創術圍術期有重要意義。目前，關于風險性護理模式應用于CSDH 微創術圍手術期研究報道較少，本研究探討風險性護理管理模式在CSDH 微創手術圍手術期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月上饒市第三人民醫院收治的60 例CSDH 患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30 例。納入標準：①符合CSDH 相關臨床診斷要求[5]；②均接受CSDH 微創手術治療； ③年齡≤80 歲； ④患者均同意參與本研究。排除標準：①合并嚴重惡性腫瘤、心血管系統等疾病者[6]；②存在明顯手術禁忌證；③患有精神障礙，不能配合治療及護理者。對照組中，男17 例，女13 例；年齡50～80 歲，平均（64.95±7.97）歲；血腫部位：枕部13 例，顳額7 例，顳額頂部10 例；頭痛、頭暈伴嘔吐14 例，偏癱8 例，視力減退3 例，淺昏迷2 例，嗜睡3例。觀察組中，男19 例，女11 例，年齡49～80 歲，平均（63.48±4.18）歲；血腫部位：枕部15 例，顳額6 例，顳額頂部9 例；頭痛、頭暈伴嘔吐12 例，偏癱9 例，視力減退4 例，淺昏迷2 例，嗜睡3 例。兩組的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規護理，包括病情觀察、術前準備、用藥護理、飲食指導、健康宣教等。觀察組在對照組的基礎上采用風險性護理管理模式，具體措施如下。①干預前護士進行風險性管理模式內容及方法培訓：理清CSDH 微創手術圍術期護理風險防范重點，提高護士風險意識與應急技能。②患者整體情況全面評估：尤其是護理操作負性事件的風險評估，如墜床、導管滑脫等事件； 責任護士應熟悉患者的治療經過、手術信息、用藥信息、護理重點等，根據患者情況提出可能出現的護理風險事件，進行高低風險排序；每周進行1 次風險評估，制定防范計劃及應急預案；評估風險計劃實施情況，實施有效者繼續保持，效果不顯著者共同商討修改方案；觀察患者病情，每日查房評估患者意識狀態，異常立即向上級匯報；③預防導管滑脫：對神志清醒患者，講解插入管道必要性及注意事項，對于煩躁、不合作者，采用約束帶約束雙上肢，防止患者拔掉導管，妥善固定各種導管，防止管道滑脫，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。預防院內感染：遵守無菌操作原則，在接觸患者前后進行手衛生，避免交叉感染；患者所用各種管道、呼吸機、吸痰設備等定期消毒；對于特殊感染患者進行隔離。④預防并發癥：定時翻身，取軟枕墊于受壓部位，保持床單位清潔干燥，預防壓瘡；定期檢查引流管是否通暢，有無彎曲、打折等問題；嚴格按照無菌原則更換引流袋，引流管完全密閉，避免引起逆行感染；對切口定期消毒，更換切口輔料。指導患者正確咳嗽，促進痰液排出；術后2～3 d 絕對臥床，定時進行四肢主動和被動運動，包括伸、展、側屈、收等動作，10～15 min/次，2～3 次/d；告知患者家屬術后注意事項，定時為患者按摩腿部，防止血栓發生。

1.3 觀察指標

比較術后3 周，兩組的術后恢復指標、風險事件及并發癥總發生率。術后恢復指標包括帶管時間與住院時間，風險事件包括導管脫落、操作不當、導管感染、墜床等，并發癥主要包括切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標的比較

觀察組的帶管時間、住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后恢復指標的比較（d，±s）

表1 兩組術后恢復指標的比較（d，±s）

組別 例數 帶管時間 住院時間觀察組對照組t 值P 值0.011 30 30 17.59±1.56 18.75±1.85 2.626 23.32±3.30 25.38±3.64 2.296 0.025

2.2 兩組風險事件總發生率的比較

術后3 周，觀察組的風險事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組風險事件總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

術后3 周，觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

CSDH 是神經外科常見病之一，好發于小兒和老年人，死亡率高，護理風險性較大[7]，近年來，隨著老年社會的到來，我國CSDH 發病呈逐年增加的趨勢。而護理風險既有客觀決定因素，又有可控制的一面，故風險性護理管理從人為主觀因素著手，以此來減少不良事件發生概率[8]。

CSDH 患者病情危重，且具有特殊性，其手術治療中潛在護理風險較多，如術后監護儀器及身上安置管道較多，長時間留置引流管會增加顱內感染風險[9]等，如何正確識別并有效控制護理風險是CSDH 患者微創手術圍術期的難點。風險性護理管理模式指對患者、工作人員等可能產生潛在風險進行識別、評估并進行處理的護理管理模式，其主要目的在于掌握護理程序的每一個環節，使護理風險降到最低，認為是保障護理安全的重要干預手段[10-11]。風險性護理管理模式包括失效模式與效應模式（FMEA）和PDCA 管理模式，其中FMEA 是一種半量化、由下而上進行風險管理的工具，具有系統性、前瞻性特點，主要通過失效模式分析風險順序，制定預防措施，進而降風險降到最低[12-13]。本研究結果顯示，觀察組的帶管時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可促進患者康復。對照組風險事件發生率為40.00%，觀察組風險事件發生率6.66%，觀察組低于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可減少CSDH 患者微創手術圍術期風險事件，證明風險性護理管理模式在降低護理負性事件的突出作用。CSDH 患者發病后的神經功能狀態，尤其是意識水平對患者預后產生重要影響。本研究組織護士進行規范化培訓和學習，提高護士風險意識與應急技能，根據患者情況提出可能出現的導管脫落、操作不當、導管感染、墜床等護理風險事件，進行高低風險排序，加強風險監控，定期評估患者意識狀態，再制定詳細防范計劃并實施，而降風險降到最小化。

CSDH 微創手術雖然創傷小、 對神經影響較輕微，但仍存在相應并發癥，有一定風險，其護理風險事件、投訴事件較多[14]。大多數顱腦手術患者常伴有意識障礙[15]，有煩躁、譫妄等表現，且無力咳痰，患者易出現并發癥。風險性護理管理模式則為改善現狀提供有效的解決方案。本研究結果顯示，觀察組的并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），提示風險性護理管理模式可有效減少CSDH 患者術后并發癥發生。CSDH患者病情變化快，臨床不確定因素較多，本研究根據患者本身、護理工作人員可能對患者帶來的風險進行評估，對存在不安全因素進行篩查，建立風險預案，降低護理差錯；對導管滑脫、院內感染及相關并發癥進行預防，仔細觀察和識別切口感染、壓瘡、靜脈血栓、肺部感染等術后并發癥，及時采取防范措施，全面防護。將護理風險引入護理程序全過程，可有效減少風險事件和并發癥，保障護理安全。

綜上所述，風險性護理管理模式可有效提高護士風險防范意識和風險應對能力，而減少CSDH 微創手術圍手術期護理風險事件，降低并發癥發生率，提高護理安全性。