延續性康復護理對復雜性手外傷患者術后功能恢復及日常生活能力的影響

羅 燕 伍翰笙 曾海潛

廣東省工傷康復醫院手外傷康復科，廣東廣州 510440

手是參與日常生活和工作的一個重要組成部分，常暴露于不同條件的環境下，且使用頻率高，保護措施極少，在各種不同外力或銳器作用下不可避免地發生創傷[1]，盡管手外傷一般不會危及患者生命，但常會導致骨、肌肉、肌腱、神經的損傷，即使手術成功，但術后存在功能障礙、日常生活能力（activities of daily living，ADL）能力下降等問題，則需給予相應護理，促進手功能恢復[2]。以往所采用的常規護理，忽略了術后功能康復狀況，其效果不理想。針對此狀況，已有研究明確指出[3]，延續性康復護理對復雜性手外傷患者術后功能及ADL能力提高均有顯著的幫助。為此，現納入80例復雜性手外傷患者分組重點討論延續性康復護理干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月廣東省工傷康復醫院收治的80 例復雜性手外傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組40 例與研究組40 例。對照組中，男24 例，女16 例；年齡19～58 歲，平均（38.6±1.1）歲；外傷部位：腕部15 例，21 例手指，4 例掌部； 疾病類型：12 例骨關節損傷，13 例斷肢再植，5 例肌腱損傷，7 例皮瓣轉移及神經損傷，3 例其他；致傷原因：13 例車禍傷，12 例重物砸傷，15例切割傷。研究組中，男25 例，女15 例；年齡20～59 歲，平均（38.9±1.2）歲；外傷部位：腕部16 例，手指20 例，4 例掌部； 疾病類型：11 例骨關節損傷，12 例斷肢 再植，6 例肌腱損傷，8 例皮瓣轉移及神經損傷，3 例其他；致傷原因：13 例車禍傷，11 例重物砸傷，16例切割傷。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，參與研究者已簽署知情同意書。納入標準：①患者受傷部位在前臂以遠；②曾接受手術治療；③意識清醒，具備正常的溝通、認知能力。排除標準：①聽力障礙者；②合并精神異常、代謝性疾病者；③無手指留存者。

1.2 方法

對照組接受常規護理：術后當日，進食易消化、清淡飲食，術后1～3 d 逐步給予高維生素、高蛋白食物。按照醫囑給藥，術后密切巡視病房，并傾聽患者主訴，指導其用看書、聽音樂、腹式呼吸、深呼吸等方式緩解疼痛，耐心講解術后康復鍛煉和疾病知識，并做好出院指導。

研究組在常規護理方法的基礎上聯合延續性康復護理方法，具體為：（1）建立健康檔案和回訪渠道：患者入院時，責任護士向患者講解延續性康復護理內容、意義、目的等，讓其知曉接受延續性康復護理的必要性和重要性，并建立檔案，檔案內容包含患者基本資料、藥物使用、延續性康復護理計劃、評價記錄患者手功能情況及ADL 能力，病情轉歸等，同時將醫院的聯系方式發放給患者，包含責任護士、醫生聯系方式等，以便患者與醫護人員及時溝通。（2）宣教康復護理相關知識：患者入院時責任護士向患者和其家屬講解術后康復鍛煉的方法，宣教方式可為文字結合圖片、多媒體視頻、微信等。（3）心理疏導：患者入院時責任護士了解患者術前術后的心理變化，主動關心患者，傾聽其主訴，針對不同患者的心理問題，給予針對性的疏導和安慰。⑷病房康復延伸練習：術后各階段練習方式和強度不同，由責任護士指導患者利用空余時間在病房行延伸練習，具體步驟如下。①術后1～3 周：此階段的患者主要存在疼痛、腫脹、肌腱再次斷裂、骨折不穩定等情況；術后當天開始，鼓勵患者盡早下床活動，指導患者行患肢未被固定的關節進行主動活動，如肩關節前屈、外展活動，肘關節屈伸、患肢肌肉等長收縮練習，每天練習2～3 組，每組5～10 次，練習時應動作輕柔，以不引起疼痛為宜。②術后4～8 周：此階段的患者腫脹基本消退，骨折斷端有纖維連接少量骨痂形成，肌腱處于修復期，病房延伸練習在早期練習基礎上，可在健肢幫助下逐漸恢復鄰近關節，由主動活動轉為主動抗阻活動，如伸腕、屈腕、橈偏、尺偏、掌指關節及各之間關節屈伸、握力、感覺練習等，每天練習3～5 組，每組10 次，練習由單關節到多關節，擴大活動范圍及抗阻重量。③術后9～10 周：此階段的患者骨折斷端已有骨性骨痂愈合，肌腱愈合良好，此階段的練習重點是最大限度恢復患肢力量、關節活動幅度、患手靈活性、協調性，如：患手握力、捏力、對指、對掌、手部精細活動等練習。④ADL 指導：在住院過程中為減少患者對家屬的依賴，提高生活自理能力，鼓勵患者積極參與日常生活活動，根據患者受傷情況及ADL 受限項目，指導其進行自我照顧，健肢單手進食、洗漱，穿脫衣服等基本活動，使患者盡快提高自主生活能力，如衣、食、住等基本生活內容，再指導患者進行雙手日常生活活動內容的練習以提高手的靈活性；對于部分單側手功能嚴重障礙的患者，應早期進行利手交換練習，以健側手代償患側手功能，護士應詳細演示自我照顧的方法及技巧，指導過程中注意及時反饋更進，ADL 指導貫穿整個住院過程。⑤隨訪：患者出院后，每周電話隨訪1 次，了解患者恢復的狀況，督促其定期鍛煉手功能、按時用藥，對恢復速度緩慢者耐心講解，提高其康復信心，并跟蹤指導各階段患者手功能恢復狀況。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的手功能情況（靈巧性和協調性、肌力和感覺、關節活動度范圍）、日常生活能力及并發癥情況（肌肉萎縮、瘢痕攣縮、關節僵硬、肌腱斷裂或粘連）。

1.3.1 手功能情況 采用國際手功外科學會推薦的總主活動度[4]、專業手指功能判定標準[5]對兩組患者干預前、后的手部協調性和靈巧性、感覺和肌力進行評估，手指協調性及靈巧性評分越低說明手功能越良好，感覺和肌力的評分越高說明手功能越良好。

1.3.2 ADL 評價 采用ADL 評分[6]對兩組患者干預前、后的日常生活能力狀況進行評估，包含衣、食、住、行、個人衛生等方面，各項分值為0～5 分，評分越高，說明生活能力越好。

1.3.3 并發癥發生情況 記錄兩組患者出現肌肉萎縮、瘢痕攣縮、關節僵硬、肌腱斷裂或粘連等并發癥的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥情況的比較

研究組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發癥情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手功能情況的比較

兩組護理前靈巧性和協調性、肌力和感覺、關節活動度范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組護理后靈巧性和協調性、肌力和感覺、關節活動度范圍優于本組護理前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手功能情況的比較（±s）

表2 兩組患者手功能情況的比較（±s）

組別 靈巧性和協調性（分）肌力和感覺（分）關節活動度范圍（°）對照組（n=40）護理前護理后t 值P 值研究組（n=40）護理前護理后t 值P 值3.68±0.76 3.45±0.81 1.132＜0.001 97.12±9.98 98.35±10.65 1.351＜0.001 62.12±9.63 63.24±10.75 1.675＜0.001 t 護理前組間比較值P 護理前組間比較值t 護理后組間比較值P 護理后組間比較值3.65±0.77 2.55±0.67 6.395 0.000 0.417 0.312 6.543＜0.001 96.12±8.78 110.84±12.23 4.871 0.000 0.465 0.286 6.123＜0.001 63.29±8.43 74.58±14.56 3.963 0.000 0.532 0.342 6.789＜0.001

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者護理前的衣、食、住、行、個人衛生等單項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者護理后的衣、食、住、行、個人衛生等單項評分高于本組護理前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者日常生活能力的比較（±s）

表3 兩組患者日常生活能力的比較（±s）

組別 衣（分） 食（分） 住（分） 行（分） 個人衛生（分）對照組（n=40）護理前護理后t 值P 值研究組（n=40）護理前護理后t 值P 值10.59±1.95 11.05±1.55 1.153 0.252 10.67±1.65 11.00±1.43 0.949 0.345 10.72±1.65 10.87±1.52 0.427 0.670 13.15±1.70 15.77±1.64 6.883 0.000 11.13±1.85 11.38±1.63 0.649 0.519 t 護理前組間比較值P 護理前組間比較值t 護理后組間比較值P 護理后組間比較值11.31±2.22 15.28±2.11 8.083 0.000 1.512 0.134 10.066＜0.001 11.28±1.91 15.23±1.95 9.007 0.000 1.514 0.134 10.908＜0.001 11.41±1.90 15.44±1.86 9.448 0.000 1.715 0.090 11.847＜0.001 11.79±1.39 16.62±1.67 13.771 0.000 3.842 0.126 2.247 0.027 11.82±2.08 15.95±1.89 9.150 0.000 1.549 0.125 11.410＜0.001

3 討論

手外傷患者通過臨床手術治療處理后，往往因為長時間的制動，造成肌肉、運動的抑制，導致關節軟骨滑液減少，關節間隙變窄等變化，關節腔粘連、攣縮、變性，最終導致關節攣縮、關節活動受限、肌肉萎縮、日常生活能力下降[7-9]。目前我國醫療體系“重臨床，輕康復”的現象較為普遍，患者病情穩定后的康復治療較少，雖然各醫療機構對手外傷或截指、再造手術十分成功，但由于對康復認識的不足，使患者術后一直處于制動狀態中，致患者失去了最佳的康復時機，導致了嚴重的功能障礙[10-11]。手功能的恢復是一個艱難而漫長的過程，對患者的心理和信心是一次挑戰，這就要求醫護人員必須精通、全面掌握手外傷康復知識，并根據患者損傷的程度、部位、內外固定情況等來制定個性化的康復計劃，全面有效地實施[12-13]。通過不同時期的功能鍛煉，以促進患處血液循環，防止肌肉萎縮，肌腱粘連，關節僵直，減少殘疾發生，促進患肢手部功能的盡早恢復[14]。廣東省工傷康復醫院倡導術后第1天則給予康復治療和康復護理干預。所以，近年來延續性康復護理在復雜性手外傷患者中得到了肯定[15]。本研究結果顯示，研究組及對照組干預后手功能情況（靈巧性和協調性、肌力和感覺、關節活動度范圍）、ADL 均優于護理前（P＜0.05），且研究組護理后各項指標的改善情況均優于對照組（P＜0.05），可見延續性康復護理對復雜性手外傷術后有利，可促進手功能恢復。本研究中根據研究組患者實際狀況制定護理計劃，有針對性且反復的給予知識宣教，讓其認識到手部功能康復護理的重要性和目的，提升恢復信心，讓其利用在病室空余時間主動進行功能鍛煉，責任護士監督督促其鍛煉，并在隨訪中發現異常，及時處理。整個康復中，可讓患者接受合理化、個性化、專業化的指導和幫助，進而降低并發癥，促進手功能康復，提高ADL 能力。

綜上所述，復雜性手外傷患者接受延續性康復護理，可降低并發癥，有利于術后患者手功能恢復。康復專科的護理人員應重視延續性康復的延伸工作。