外傷性淚小管斷裂的診療進展

肖 凡 姜艷華

沈陽市第四人民醫院眼科，遼寧沈陽 110031

淚小管斷裂是眼科急癥，在臨床工作中較為常見，可發生在任何年齡，最常發生于山區及偏遠農村的兒童和中青年間，這些地區的人群受教育程度普遍較低，安全意識低下，因此發病率相對高。淚小管斷裂在眼外傷中所占的比率約為36%[1]，在眼瞼裂傷中所占的比率為16%[2]，需及時手術吻合，如果治療不及時或治療不當，不但會引起眼瞼或內眥部畸形、瞼外翻等疾病，影響美觀，而且影響正常引流淚液的功能，進而引發溢淚、溢膿等情況出現，嚴重影響了患者的生活質量。準確找到淚小管鼻側斷端以及植入適當的人工淚管給予精確的解剖對位吻合是手術成功的關鍵。本文對淚小管斷裂受傷原因、診斷、手術時間、斷端的尋找方法、不同人工淚管的選擇、人工淚管置入的方法、拔取人工淚管時間以及預后等幾個方面做一簡要綜述，為臨床眼科醫師探索淚小管斷裂新的治療方法提供思路。

1 淚小管的解剖結構

淚小點附近的眼瞼皮下組織較薄，緊貼瞼板和瞼結膜，淚點的鼻側區域瞼板缺失，同時缺乏周圍結締組織的保護。淚小管屬于淚液的排出通道，它起始于上下淚小點，長約10.0 mm，管徑0.5～0.9 mm，垂直部2.0 mm，水平部8.0 mm，其中4.0～5.0 mm 位于淺層瞼結膜下，上、下淚小管以垂直于瞼緣的方向走形一小段，然后接近水平方向轉向鼻側內上方和內下方，深部穿過Honer 肌，走形于內眥韌帶后，大部分匯成淚總管或少部分開口于淚囊。淚小管為管狀結構，管壁較薄但是具有良好的彈性，壁內壁附著復層鱗狀上皮細胞，管壁外層彈性纖維豐富，因此，管腔直徑可擴張至自身的3 倍[3]。

2 病因

外傷性淚小管斷裂可發生在任何年齡，但是最常發生于兒童和中青年，并且大多數患者來自山區及偏遠農村，這些地區的人群受教育程度普遍較低，因此安全意識低下，更容易遭受外傷。眼瞼周圍的解剖結構特殊，外力作用于內眥部時，由于鼻根的抵抗及傷者本能的自我躲避保護，使外力的力量轉移至內眥部的顳側，從而導致淚小管斷裂及眼瞼裂傷[4]。常見的原因有車禍傷、拳擊傷、撕脫傷、銳器傷、爆炸傷、摔傷等。

3 受傷位置

淚小管分為上下兩部分，因其解剖結構的原因，下淚小管斷裂在臨床中更為常見，約在70%，上淚小管斷裂為25%，上、下淚小管同時斷裂的發生率為5%[5]。有研究提示，淚液引流主要依靠下淚小管，占總量的的75%～80%[6]，其余小部分通過上淚點引流。對于上淚小管斷裂是否需要手術吻合，很多眼科醫生意見不一致。既往認為單純上淚小管斷裂，無需手術吻合，甚至對部分上下淚小管同時斷裂的患者，只做單路置管吻合下淚小管，上瞼裂傷口直接對位縫合，上淚小管不予吻合置管[7]。近些年，隨著眼科專業化的分科，很多醫院有專業的淚道科醫生，淚道吻合手術的技術水平越來越成熟，手術操作時間大大縮短，手術吻合成功率越來越高，并發癥發生率明顯降低，目前認為上淚小管斷裂也應該及時吻合修復[8]。

有研究表明，淚小管斷裂的位置一定程度跟手術成功率有關[9]。淚小管全長約10 cm，分為三段：近淚小點段（近端組），中間段（中間組），近淚囊段（遠端組）。近端組斷裂的患者術后更容易出現淚道狹窄或者阻塞，手術成功率低。有學者認為這可能與淚小點周圍的組織與瞼板組織緊貼，組織修復時更容易產生瘢痕收縮從而引起淚道狹窄或者阻塞有關[10]，遠端組淚小管斷裂患者的淚小管斷端尋找較其他組難，但是手術吻合成功的概率更高，因此淚小管斷裂的部位可于幫助我們預測手術的成功率[11]。

4 診斷

淚小管斷裂的患者有明確的外傷史以及典型的臨床特點：①淚點鼻側眼瞼裂傷；②沖洗淚道時內眥部裂傷口處可見淚道沖洗針頭，并且沖洗液自裂傷口出溢出，無法入咽[12]。對于眼外傷的患者，首先要判斷患者的生命體征，如果生命體征不平穩，首先處理危及生命的其他部位的外傷。如果是頭面部的外傷，應常規進行眼眶及頭部CT 的檢查，以排除眼眶或顱腦損傷。而后再次肉眼觀察患者眼瞼內眥部的損傷情況，如裂傷口位于淚點鼻側，應高度懷疑淚小管斷裂，常規進行淚道沖洗的檢查，檢查時應注意從針頭進入淚點開始沖洗，這樣可以更準確的發現整個淚小管全程的損傷，避免錯過淚小管靠近淚小點處的損傷，以免漏診。

5 手術時間的選擇

早期認為淚小管斷裂后應盡早手術吻合，最好在6 h 內實施手術，以提高手術成功率[13]。也有人認為受傷后48 h 內進行手術的成功率與傷后6 h 內的相近[14]。隨著眼科專業化逐漸細致，很多醫院眼科具備專業的淚道醫師，手術器械及顯微鏡的日新月異，對于超過7 d 的淚小管斷裂吻合也有較高的手術成功率[15]。有文獻提示，淚小管斷裂可于1 周內進行吻合，不影響手術成功率，因為1 周內的傷口尚未完全愈合，組織粘連很容易分開，仍可以明確的找到淚小管斷端進行吻合[16]。臨床工作中淚小管斷裂經常合并顱腦或者其他多器官的損傷，這時眼部暫予有創處理，完善影響生命體征的其他損傷的檢查，待患者渡過危險期全身狀況穩定后擇期再行淚小管斷裂吻合術。這時患者的配合程度提高，麻醉風險降低，同時眼瞼組織水腫較剛受傷時明顯減輕，降低了手術操作的難度。如果是因動物咬傷引起的淚小管斷裂，應對傷口進行必要的抗感染處理，注射破傷風以及狂犬病疫苗，再行淚小管斷裂吻合。因此淚小管斷裂的手術時機應該根據患者的病情，全身狀態擇期進行，而非必須急診。

6 手術治療

6.1 尋找淚小管的鼻側斷端

6.1.1 直接探查法 為了減少傷口處水腫和出血影響手術視野，避免給予傷口周圍組織浸潤麻醉，給予給予全麻或者篩前和眶下神經阻滯麻醉。有學者提出，可以通過目測淚點與淚小管顳側斷端的距離來推測鼻側斷端的位置[17]。如淚點到顳側斷端長度＜4 mm，其鼻側斷端靠近淚小點，沿瞼結膜尋找；長度＞6 mm，其鼻側斷段靠近淚囊，沿著深處靠近淚囊筋膜找斷端；介于4～6 mm 者則位于兩者中間尋找鼻側斷端。

6.1.2 豬尾巴鉤法 用豬尾巴鉤自未受傷的淚點進入淚小管、淚總管，最后從受傷的淚小管斷端穿出，但此種方法對術者的手術技術要求較高，且容易出現假道造成醫源性損傷，并且不適用于上下淚小管均斷裂的患者，因此臨床早已淘汰[18]。

6.1.3 介質標記的方法 有人使用改良后的軟探針在阻塞鼻淚管的同時，通過正常淚小管注射眼膏或粘彈劑至淚囊[19]。有文獻報道直接將粘彈劑平鋪在傷口表面，可通過收縮周圍組織和壓迫止血來提高術野的可視性，也可以向斷裂的淚小管中注射粘彈劑，對淚小管起到支撐作用，更容易置管，同時也可減少對未受傷的淚小管的醫源性損傷，但此類介質無色透明，不易觀察[20]。也有人使用亞甲蘭，但染色后容易導致大面積染色，視野不清晰，增加了尋找淚小管斷端的難度[21]。有文獻報道使用牛奶進行標記，但一方面由于牛奶不是無菌需要消毒，另一方面由于牛奶為外源性蛋白，組織殘留可能引起炎癥反應風險[22]。還有學者使用曲安奈德注射液標記，它為白色懸濁液，標記容易分辨，并且該藥為密閉無菌保存，使用方便[23]。曲安奈德為長效糖皮質激素，具有強而持久的抗炎作用，存在抑制上皮修復、免疫抑制等副作用，但是否能夠抑制淚小管吻合術后的粘連以及影響傷口愈合，增加傷口感染仍需大樣本研究[23]。

6.1.4 淚囊切開逆行尋找斷端 按照外路淚囊鼻腔吻合的手術切口，切開皮膚，充分暴露淚囊，反向尋找淚小管鼻側斷端。但此方法存在皮膚切口，影響美觀且損傷較大，損傷了本來正常的淚囊組織，容易導致淚囊的感染或粘連甚至萎縮，削弱了淚囊的虹吸作用，因此手術成功率低且并發癥多，患者滿意度差，目前此方法已被淘汰[24]。

6.2 人工淚管的選擇

6.2.1 硬膜外麻醉導管 淚小管斷裂吻合使用硬膜外麻醉導管的歷史有很多年。作為人工淚管，它有以下優點：韌度和硬度好，無毒無刺激性，價格可接受，取材簡單，管徑跟淚小管接近，生物相容性好等[25]。同時它也有很多缺點，例如容易導致淚小點豁裂、眼瞼外翻、淚點息肉、容易脫管、甚至導管斷裂、舒適度差、異物感強等。因此硬膜外麻醉導管治療淚小管斷裂的手術成功率低，并發癥多[26]。但目前很多基層醫院條件有限，仍在使用硬膜外導管。

6.2.2 硅膠管 硅膠管自身材質彈性好，支撐性強，能夠順應管道的自然彎曲，更好固定。帶有球頭鋼絲引導針的硅膠引流管，雙路置入在鼻腔內打結，不外露，無牽拉力，價格便宜，但部分醫師不熟悉鼻腔解剖，從下鼻道鉤出硅膠管較為困難，容易導致鼻腔黏膜損傷等并發癥。另外有一種新型的RS 型淚道引流管，總長88 mm，淚管的末端膨大卡在鼻淚管末端，不需要在鼻腔內打結固定，不會影響患者鼻腔內的環境，避免術中鼻腔取管困難，減少患者術中痛苦，有效縮短手術時間。RS 管為雙路置管，分別從上下淚點插入進入淚囊，順利進入淚囊時會有突破感，它盲端游離淚囊內，無硅膠管暴露，較美觀，直視下拔管簡單無痛苦，顯著增加了患者術后的舒適感和滿意度；有效地避免了患者術后鼻腔不適感，更有利于手術后創口恢復，容易被患者接受[27]。

6.3 置管方式

6.3.1 單路置管 此方法手術操作相對簡單，但是人工淚管的外端不能有效固定，容易脫出淚道，需再次手術置入新的人工淚管。另外人工淚管在眼瞼皮膚上對淚點有外向牽引的力量，長期作用增加淚點、眼瞼外翻、淚點息肉、淚小管豁裂的可能，從而影響淚液的引流，手術并發癥多，成功率低，患者滿意度較差[28]。

6.3.2 雙路置管 此方法有利于淚小管斷端的兩側完全對合，愈合更好，人工淚管在淚道中閉環結構對于維持淚小點、眼瞼、瞼緣、內眥部位的解剖復位和形態至關重要。雙路置管對淚點及淚小管的剪切力小，避免了淚點息肉、豁裂、下瞼外翻等并發癥，并且這種環狀結構和淚湖中的淚液接觸，隨眼瞼、眼球運動支撐管會不斷輕微浮動，形成一定的導淚作用，維持了上下淚點的正常生理解剖位置。置管期間不影響外觀，患者無明顯不適，手術成功率高，并發癥少，患者滿意度較高[29]。

6.3.3 置管操作技巧 淚點擴張器藥順著淚管方向緩慢用力，淚點擴張的程度要適當充分，一方面可以避免醫源性淚點撕裂，另一方面有利于支撐管的置入。

6.4 縫合方法

有學者提出使用“經皮膚一針吻合法”，在手術顯微鏡下找到淚小管鼻側斷端后，人工淚管經淚點、顳側斷端、鼻側斷端、再經淚總管、淚囊和鼻淚管入鼻腔，用6-0 可吸收線自傷口顳側進針，經皮下組織，穿透淚小管顳側斷端，再經淚小管鼻側斷端，鼻側皮下組織，鼻側皮膚面穿出，然后打結固定，其余皮膚傷口可對位縫合，手術方法簡單易操作，臨床應用效果較好[30]。平行于皮膚紋理方向可連續縫合，垂直于皮膚紋理方向，可將傷口進行“Z”改形，把縱向傷口改為多個橫向傷口，降低術后眼瞼畸形的發生率，同時也減少了瘢痕收縮造成淚道狹窄的可能性[31]。解剖結構上，淚小管位于內眥韌帶的正下方，因此，當淚小管斷裂的位置位于內眥部，損傷內眥韌帶時，可以采用內眥韌帶減張修復的方法，即在找到斷裂淚小管的鼻側斷端后，將內眥韌帶斷端的兩側做4-0 預置縫線，保證淚小管鼻側及顳側斷端準確對位后，放松預置縫線后再置入人工淚管，用8-0 可吸收線縫合淚小管的斷端，6-0 可吸收線縫合裂傷的皮膚，以減少淚小管愈合的張力，療效顯著[32]。在對淚小管周圍組織進行縫合時，需要認真分辨斷端的位置，手術助手可在鼻腔內牽拉人工淚管，讓斷端準確對位吻合，對抗縫合時組織水腫引起的張力，提高吻合的成功率[33]。

7 人工淚管拔出的時間

人工淚管的置入有利于淚小管斷端的準確吻合及愈合，有利于管壁內膜的損傷修復，并可保持淚小管管腔在修復的同時擴張，避免人工淚管拔出后出現淚小管瘢痕狹窄。若人工淚管留置時間太短，管壁尚未完全愈合，瘢痕收縮則易引起管腔狹窄甚至閉塞，手術失敗；若留置時間過長，則增加了淚點撕裂、淚點息肉等并發癥的發生率。有學者認為硬膜外導管置入術后一個月為最佳拔管時間，這個時間置管的并發癥最少，也有人認為硬膜外導管應該于術后3 個月拔出，觀點不完全一致[34]。而對于硅膠管的置管時間，有人認為應該為2～3 個月，也有人認為放置6 個月待度過瘢痕收縮期再取出效果更佳[35]。

8 小結

對于淚小管斷裂的患者，臨床醫生應該根據患者的病情量體裁衣，選擇恰當的手術時間，合適的人工淚管，避免并發癥，提高手術成功率及患者滿意度。細致、微創是現代醫學手術的發展方向，它能夠使患者痛苦更小，手術更加快捷，手術創傷更小。因此，應結合淚小管斷裂既往的臨床經驗，反復改進，探索更佳的治療方案及手術材料，同時配合全程無縫隙圍手術期精致護理，這將會對小管斷裂患者的精準修復帶來更多的可能。