產婦產后體質量滯留影響因素的研究進展

張彥 蔣玲 嵇秀明 余偉

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215002；2.南京醫科大學姑蘇學院，江蘇 蘇州 215002)

自20世紀80年代起，超重和肥胖已成為一個普遍且日益嚴重的公共健康問題。有數據[1]顯示，2016年全球女性超重率和肥胖率分別達到39%和15%，并呈上升趨勢。對女性而言，孕期和產后是容易發生肥胖的關鍵時期，美國的一項隊列研究[2]顯示，大約75%的婦女產后1年無法恢復到懷孕前的體質量，其中1/3的孕前體質量正常女性在產后1年發展為超重和肥胖。產后體質量滯留(postpartum weight retention，PPWR)是指產后某一特定時間的體質量與孕前體質量的差值，通常將產后1年體質量滯留量≥5 kg稱為大量體質量滯留[3]。PPWR不僅給產婦帶來形體的改變，還增加遠期發生肥胖、心血管疾病和糖尿病等疾病的風險，影響產婦的健康和生活質量，加重社會經濟負擔[4-6]，甚至影響下次妊娠。關注產婦PPWR的影響因素并采取針對性的干預措施，對促進產婦產后身心健康具有重要意義。本文對產婦產后體質量滯留現狀及危害與影響因素進行綜述，以期為醫護人員更好的開展產后康復指導提供依據。

1 產婦PPWR現狀及危害

1.1產婦PPWR現狀 PPWR反映女性分娩后體質量恢復情況，隨著經濟的發展和飲食結構的改變，PPWR成為產婦產后常見的問題之一。國外研究[7-8]顯示，產婦產后6個月時PPWR平均值為4.8 kg，其中35%的產婦PPWR量>5 kg。我國王喚卓[9]通過對武漢地區3 940名孕婦進行縱向調查，結果顯示，產后3個月、6個月和12個月時PPWR量分別為(5.3±4.4)kg、(4.2±4.4)kg及(2.4±4.5)kg，Wang等[10]調查了北京、許昌與蘇州4家醫院的240名產婦發現，產婦產后6個月PPWR平均值為(6.6±4.4)kg，其中37%的產婦存在大量PPWR。研究[11]顯示，PPWR隨著時間的推移呈現下降趨勢，但產后12個月以后PPWR下降不明顯。因此，產后1年是進行體質量管理的重要階段，若產婦體質量能夠及時恢復至正常水平，將對遠期慢性病的控制具有重要意義。

1.2產婦PPWR的危害 大量PPWR會增加產婦遠期超重和肥胖的風險。既往研究[12]報道，產后1年PPWR越多，15年后的BMI越高。與其他時期的體質量增加相比，女性妊娠及產后期間出現體質量增加的過程中，其脂肪多堆積于腰部和臀部，形成中心性肥胖。中心性肥胖是婦女罹患心腦血管疾病、代謝性疾病、骨關節炎、膽囊疾病及惡性腫瘤等疾病的重要危險因素[13-14]。Catalano等[15]研究還發現，PPWR增加產婦再次妊娠時母嬰不良結局發生的風險，如妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產和巨大兒等。因此，針對PPWR這一產后問題必須給予足夠重視。

2 產婦PPWR的影響因素

2.1產前因素

2.1.1孕前BMI 孕前低BMI是PPWR的危險因素。黃丹等[16]將研究對象根據孕前BMI分為4組，分別為低體質量組(BMI<18.5)、正常體質量組(BMI：18.5～24)、超重組(BMI：24～28)和肥胖組(BMI≥28)，結果發現，孕前低體質量組PPWR最高，肥胖組PPWR最低，多因素線性回歸分析顯示，孕前BMI與PPWR呈負相關(β=-0.486)。Hollis等[8]研究表明，35%產婦產后6個月PPWR>5 kg，其中孕前低BMI(BMI<18.5)與其相關。可能原因為孕前超重和肥胖的女性已經有相當大的脂肪儲備來用于各種因素產生的能量消耗，而相對于孕前低體質量的女性來說，其在孕期可能不會再有過多的體質量增加，PPWR也隨之較少。但值得注意的是，不可將孕前高BMI和低BMI作為PPWR的保護因素或危險因素。

2.1.2孕期體質量增加(gestational weight gain，GWG) 有研究[17-18]表明，GWG是PPWR的最重要的的預測因子。Rong等[19]Meta分析共納入17篇研究，參照美國醫學研究院(institute of medicine，IOM)發布的妊娠期增重推薦標準，將GWG分為增重不足、增重達標和增重過度3組，結果顯示，過度的GWG與較高的PPWR風險之間存在顯著相關(OR=2.08，95%CI：1.60～2.70)。此外，Sha等[20]研究還發現，GWG與PPWR變化率相關，且與孕早期GWG相比，孕晚期GWG對產后42 d PPWR及PPWR變化率的影響更顯著。提示醫務工作者孕晚期是控制GWG和減少PPWR的關鍵時期，應進一步加強該時期的健康宣教，給予營養咨詢，促進孕婦保持體資料的合理增長，避免孕期體質量增加過多。

2.2分娩因素

2.2.1分娩方式 分娩方式也是PPWR的影響因素之一。Legro等[21]采用logistic回歸分析2 500名18～35歲的美國產婦產后1年PPWR與初次分娩方式的關系，結果顯示，剖宮產產婦產后1年PPWR在10磅及以上的發生率高于順產產婦(OR=1.30，95%CI：1.04～1.62，P=0.02)，與李玲等[22]研究一致。這可能是由于順產產婦住院時間短，能及時下床活動進行一些輕體力活動，從而有利于產后的恢復。

2.2.2分娩次數 分娩次數與PPWR的關系尚不明確。有研究[7]表明，經產婦在產后6個月時PPWR較低；也有研究[8]發現，經產婦PPWR較高；周雅琳等[23]研究則認為，分娩次數與PPWR無關。未來尚需要開展更大樣本的研究來明確分娩次數與PPWR之間是否存在關聯。

2.3產后因素

2.3.1飲食 脂肪供能比超推薦值及碳水化合物供能比超推薦值是發生PPWR的危險因素[24]；此外，產后飲食模式也會影響PPWR。Huang等[25]對我國中南地區305名哺乳期婦女飲食模式進行調查分析發現，以進食無葉新鮮蔬菜、豆奶和菌藻類食物為主的飲食模式與PPWR呈負相關；Loy等[26]進行了一項關于亞洲母親妊娠期間的晝夜飲食模式和飲食質量與產后18個月時大量PPWR的關系研究，結果顯示，母親在夜間進食及較低的飲食質量(健康飲食指數<53.3)與產后18個月時大量PPWR顯著相關。這可能與夜間攝入食物改變機體生理激素分泌(如瘦素及胃饑餓素)，并干擾各器官(如肝、胃和脂肪組織)的外周生物鐘，導致能量代謝失調有關。

2.3.2體力活動與久坐行為 體力活動水平是PPWR的重要影響因素。Dalrymple等[27]和Fadzil等[28]研究發現，與不進行運動鍛煉或進行低強度運動鍛煉的產婦相比，產后進行中等及高等強度運動鍛煉的產婦PPWR更低，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，產婦久坐行為與PPWR相關，久坐時間越短，PPWR越少[29]。定期進行體力活動，減少久坐可增加產婦產后代謝，有助于改善其PPWR狀況。《2020年WHO運動和久坐行為指南》[30]中也指出，妊娠及產后期間進行運動鍛煉對母嬰健康有益，對于無運動禁忌癥的產婦，每周至少需進行150 min中等強度的有氧運動，并盡可能減少久坐行為。

2.3.3睡眠 睡眠在體質量管理中發揮著重要作用，產后睡眠質量與PPWR相關，產后睡眠質量差會增加婦女PPWR風險。Matenchuk等[31]對109名產后0～52周的婦女睡眠狀況進行研究，結果顯示，產后睡眠差的產婦PPWR≥10磅的幾率比睡眠質量好的產婦高5.26倍。此外，一項Meta分析[32]顯示，與正常睡眠相比，睡眠時間過短(每晚或每天<6 h)增加發生肥胖的風險(RR=1.35，95%CI：1.22～1.50，P<0.001)，但睡眠過多(每晚或每天≥9 h)與體質量增加>5 kg的風險有關(RR=1.12，95%CI：1.04～1.20，P=0.002)。提示醫務人員需采取有效措施改善產婦產后睡眠質量，保證正常的睡眠時間，從而預防PPWR的發生。

2.3.4產后喂養方式 目前關于產后喂養方式對PPWR的影響存在一定的爭議。Neville等[33]研究發現，母乳喂養與PPWR呈負相關，分析原因可能是母乳喂養有助于母親的總能量消耗，增加了能量負平衡的可能性，從而導致體質量減輕。一項Meta分析[34]顯示，與人工喂養的母親相比，母乳喂養(包括純母乳喂養和混合喂養)的母親產后體質量保留率顯著降低，將母乳喂養時間分為<12周、12～24周、24～48周和≥48周時，亞組分析結果顯示，母乳喂養產婦PPWR呈U型趨勢，即在早期母乳喂養期間(第1年)產婦PPWR呈下降趨勢，隨著母乳喂養時間的延長，PPWR反而增加。Tahir等[35]研究發現，與僅母乳喂養1～3個月的母親相比，母乳喂養3～6個月和≥6個月的母親在產后1～6個月PPWR明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.05)，但母乳喂養3～6個月的母親與母乳喂養≥6個月的母親在PPWR方面比較差異無統計學意義(P=0.15)。而李玲等[22]進行的一項縱向調查結果顯示，與人工喂養相比，進行母乳喂養的產婦PPWR更高，這可能與哺乳刺激催乳素水平上升而導致其食欲增加以及母乳喂養者的高能量飲食有關。Pereira等[36]研究顯示，每日哺乳時間與產婦進食的總體動機呈正相關且與飽腹感呈負相關，哺乳在產婦食欲控制中起重要作用，而PPWR又與食欲相關。目前較多的研究更傾向于支持進行母乳喂養有利于減少PPWR這一觀點。這與美國兒科學會(American Academy of Pediatrics，AAP)建議純母乳喂養至6個月后根據母親和嬰兒的共同愿望繼續母乳喂養至1歲及以上的做法相契合。因此，提倡有條件的產婦產后6個月內進行母乳喂養，對母親及嬰兒健康均有益。

2.3.5心理狀態 抑郁、焦慮和生活壓力是PPWR的重要預測因素。丹麥的的一項隊列研究[37]顯示，產后抑郁和焦慮與PPWR之間存在正相關關系；Herring等[38]研究結果分析發現，患有抑郁癥的女性在產后1年內PPWR在5 kg以上的風險是其他女性的2倍；Whitaker等[39]研究表明，不同類型的生活壓力可以預測第1次懷孕的母親在產后第1年的PPWR，孕期及產后生活壓力水平越高，PPWR越大。因此，關注產婦孕期及產后心理狀況，明確壓力源，采取積極措施干預可更好的促進產婦產后體質量管理。

2.3.6社會支持 研究[40]顯示，擁有來自伴侶/家人/朋友社會支持的產婦表現出較多參與輕中度體育活動、更多的纖維攝入量和較低的反式脂肪攝入量傾向，而這些因素又會影響PPWR。為了減少PPWR，建議醫護人員在對孕婦進行產前和產后體質量管理的同時，還應關注其社會支持情況。

2.4其他因素 部分研究[2,20]表明，產婦受教育程度、種族、經濟狀況、腰圍和吸煙等因素也均會影響其PPWR，而非裔、受教育程度低、經濟狀況差和孕前腰圍高于正常值的產婦，產后發生大量PPWR的風險更高；此外，由于懷孕而戒煙的婦女PPWR高于恢復吸煙的產婦，并有發生肥胖的風險，提示醫務人員需對該部分人群給予更多關注，加強干預，減少其PPWR的發生。

3 小結與展望

PPWR受到孕前、分娩與產后等因素的共同影響，影響因素復雜多樣。國外對PPWR的研究開展的較早，近年來，國內學者也越來越多的關注到這一問題。由于東西方文化背景、種族、經濟水平和飲食結構等各方面差異，以及體質量信息來源不同(產婦自我報告或研究團隊測量)，部分研究結果出現異質性，其結論并不完全適用于我國產婦，對于尚存爭議的影響因素，建議后續進行大樣本、多中心和高質量的更為細致全面的臨床研究，以明確該因素對PPWR的影響。同時，今后還需根據產婦PPWR的影響因素，借鑒國外既有經驗并結合我國國情，制訂適合我國產婦產后體質量管理方案和個性化的干預措施，從而改善我國女性PPWR現狀，提升產后保健服務，促進母嬰健康。