中醫定向透藥療法在預防機械通氣患者ICU獲得性肌無力中的應用及效果觀察

錢思蘭 謝姝

(江西省人民醫院，江西 南昌 30006)

ICU獲得性肌無力(ICU acquired weakness，ICU-AW)是指在ICU患者中出現不明原因的肌肉衰弱，主要臨床表現為機械通氣脫機困難、四肢輕癱及肌萎縮等[1]。有研究表明，ICU-AW于患者入院的第1 周迅速出現，會加重器官功能衰竭，延長機械通氣時間及增加住院患者的病死率[2],發病率高達25%～45%，其治療和預后效果較差[3]。患者的肌無力癥狀可于數周、數月甚至數年恢復，嚴重者甚至可能出現慢性殘疾，影響生活質量。目前，對于ICU-AW尚無針對性的治療措施，多采用減少危險因素及早期被動活動等措施進行預防，但由于受疾病及鎮靜等因素的影響，部分患者難以進行早期活動，預防措施具有一定的局限性[2]。中醫定向透藥療法是指利用中醫定向透藥儀，將中藥直接從皮膚滲透入組織，以穴為點，以經為路，靶向給藥，與針灸、中藥湯劑和中藥敷貼等方法比較，具有獨特的優勢[4]，通過利用脈沖電流，降低皮膚電阻，促進毛細血管擴張，提高血管壁的通透性，改善透藥部位組織微循環；同時，在電場的作用下，刺激肌肉產生收縮，但不會產生嚴重的刺痛感，防止肌肉及關節萎縮[5]。鑒此，本研究通過中醫定向透藥療法預防機械通氣患者 ICU-AW，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月-2022年1月我院急診重癥加強治療病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的接受機械通氣治療的患者92例，納入標準：(1)在EICU接受治療時間≤24 h。(2)年齡≥18 歲。(3)意識清楚。(4)血流動力學穩定。(5)預計機械通氣時間>48 h。(6)預計住院時間≥15 d。(7)呼吸指標穩定：血氧飽和度(SpO2)≥90%、吸入氧體積分數≤50%、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≤8 cmH20 (1 cmH2O=0.098 kPa)。(8)患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)有其他引起肌無力的疾病，如頸椎疾病、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、癱瘓、肌萎縮側索硬化、肉毒桿菌中毒、多發性肌炎、低鉀性肌無力及血卟啉病等。(2)因肢體疾病無法行中醫定向透藥療法，如截肢、肢體殘疾、嚴重水腫、骨折和石膏固定等。(3)入EICU前長期臥床或肢體制動。(4)惡性心律失常。(5)顱內壓增高。(6)再次入住 ICU。(7)對中藥皮膚過敏或穴位處皮膚破潰。最終納入患者80例，按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組中男22例、女18例，平均年齡(62.43±8.21)歲；疾病類型：重癥肺炎11例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease，COPD)急性加重期17例，急性胰腺炎7例，其他5例；平均BMI(26.03±4.03)；急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)平均得分(24.90±1.15)分。觀察組中男24例，女16例，平均年齡(64.23±7.83)歲；疾病類型：重癥肺炎12例，COPD急性加重期14例，急性胰腺炎9例，其他5例；平均BMI(24.68±4.22)；APACHEⅡ平均得分(25.18±1.40)分。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準[倫理號:2019-26(倫)]。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規康復訓練，即運用序貫策略療法[6]，根據患者情況，由簡單到復雜，由低級到高級，循序漸進地實施康復訓練。在患者入EICU后由醫師進行病情評估是否適合康復訓練，常規每隔2 h 翻身叩背1次，待生命體征平穩且SpO2≥90%后，由康復治療師指導并協助患者行早期被動活動[7]，醫師負責監督，確保患者安全，強度以肌肉明顯收縮為宜，如被動活動肩、肘、腕、髖、膝和踝等關節時，各關節活動次數應不少于10下，30 min/次，2次/d。對于清醒可合作的患者可做腳踏車動作，以促進下肢肌力康復；選擇適當的運動強度和時間，強度由弱到強，時間由短到長；根據患者的情況每次15～30 min，每天1～2次[6]，一般以患者不感到疲勞為宜。機械通氣時，在充分鎮痛的基礎上采用最小劑量的鎮靜策略，調節通氣模式使患者盡可能保持自主呼吸，進行呼吸肌康復鍛煉，包括呼吸控制和呼吸肌訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸和有效咳嗽等措施[6]。早期給予腸內營養和控制血糖。干預時間由患者入住EICU至轉出EICU或出院。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上加以中醫定向透藥療法。從康復治療師對護士進行統一培訓，由患者入住EICU后24 h內開始，護士根據患者病情協助其取平臥位或30°半臥位，對患者四肢進行清潔，采用南京鼎世醫療器械有限公司(蘇食藥監械(準)字2012第2260435號)生產的中醫定向透藥治療儀，由主任中醫師根據中醫辯證施治選擇中藥自擬方(黃芪30 g、當歸30 g、艾葉30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g和全蝎5 g研制成粉狀調白醋制成藥膏備用)進行貼敷穴位，即將約5 g藥膏均勻涂抹于電極貼片中貼于患者四肢對應的肌肉穴位點，上肢可取肩髑穴和曲池穴，下肢可取血海穴和三陰交穴，電極四周的粘貼區域與皮膚緊密接觸。期間注意觀察有無皮膚破損或水泡，如有破損或水皰則退出治療。治療處方選擇神經肌肉恢復方案，治療強度設置為16～26度，以能引起肌肉收縮為宜，對感覺正常的患者以最大耐受為宜，尤其注意觀察初次使用時及使用后患者的皮膚反應。時間為2次/d，30 min/次，直至患者離開EICU。

1.3觀察指標及評價標準 對2組患者干預前、干預半個月及1個月后的四肢肌力和日常生活自理能力進行觀察并評估，如評估時患者已出院，則行電話或微信視頻回訪。

1.3.1四肢肌力 采用醫學研究理事會評分(medical research council，MRC)[7]評估患者的四肢肌力。MRC為6級肌力評定，以0～5分進行評價，0分為肉眼無法看到肌肉收縮，關節無法活動；1分為手可觸及肌肉收縮，但關節無法活動；2分為不能對抗重力，消除重力影響后，能完成全關節活動范圍運動；3分為能對抗重力運動，能完成全關節活動范圍，但不能對抗任何阻力；4分為能對抗中等阻力運動，能完成全關節活動范圍；5分為肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗阻力，能完成全關節活動范圍。通過雙側上肢(肩關節外展、屈肘和伸腕)及雙側下肢(屈髖、伸膝和屈足背)肌力對運動功能進行評價，總分范圍0～60分(四肢癱～肌力正常)。0～48分表明四肢肌無力，48～60分表明四肢肌力正常。該量表信度為0.926、效度為0.905。

1.3.2日常生活自理能力 采用改良Barthel指數(modified barthel index，MBI)[8]評估患者日常生活自理能力，包括小便、大便、穿衣、修飾、進食、如廁、洗澡、床椅轉移、平地行走45 m和上下樓梯共10項內容，總分為0～100分，分值越低說明功能缺陷越嚴重。100分為生活完全自理；≥60分為生活基本自理，需由他人輔助完成部分日常活動；41～59分為中度功能障礙，需依賴他人完成日常活動；21～40分為重度功能障礙，基本不能完成日常活動或需他人照料；≤20分為生活完全不能自理。

2 結果

2組患者干預后MRC及MBI得分情況比較 見表1。

表1 2組患者干預前、干預半個月及1個月后MRC及MBI得分情況比較(分，

3 討論

3.1中醫定向透藥治療操作簡便實用 中醫定向透藥治療融合了傳統中醫學和生物電藥導理論等，不僅具有多種外治作用，同時也避免了臨床上熬制中藥的繁瑣及中藥內服可能導致的不良反應，且操作簡單又智能化，醫護人員易于掌握。

3.2中醫定向透藥治療有利于提高ICU患者的肌力和自理能力 ICU-AW是危重患者常見的神經肌肉并發癥。有研究[9]表明，在ICU住院時間達24 h時，約有11%的患者發生ICU-AW；當住院時間達7～10 d時，有24%～55%的患者出現ICU-AW；在長期機械通氣(≥10 d)的患者中，ICU-AW 發生率可達67%。本研究結果顯示：干預前，2組患者MRC和MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預半個月及1個月后，觀察組患者MRC和MBI評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示中醫定向藥透治療能有效減少患者肌肉萎縮和肌力下降現象，改善神經肌肉功能，提高患者肌力，預防ICU-AW的發生，提高患者日常生活自理能力，從而促進患者康復。

綜上所述，中醫定向透藥治療有利于提高ICU患者的肌力和自理能力，且中醫定向透藥治療操作簡便實用，值得在臨床進一步推廣應用。但本研究受臨床條件限制，納入的樣本量較少，且受時間限制也未能隨訪到遠期預后。建議今后可開展多中心研究，擴大樣本量，進一步觀察中醫定向透藥療法預防機械通氣患者ICU-AW的遠期效果。