美國開業護士的核心能力研究現狀及啟示

陳曦

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310000)

高級實踐護士(advanced practice registered nurses，APRN)是全球范圍內發展最快的衛生專業之一。國際護理理事會(international council of nurses，ICN)認為其對初級衛生保健、創新醫療體系、改善醫療服務、改善人民健康狀況及降低醫療成本至關重要[1]。美國APRN包括開業護士(nurse practitioners，NP)、臨床護理專家(clinical nurse specialists，CNS)、注冊護士麻醉士(certified registered nurse anesthetists，CRNA)和注冊護士助產士(certified nurse-midwives，CNM)4種角色，聚焦于家庭、兒童、婦女、老年人及精神疾病等特殊群體[2]。其中，NP是具有碩士或博士學位的護士或具備執業資格的注冊護士，能為患者提供全面的評估，提出診斷及鑒別診斷，解釋實驗室檢查，具備一定的藥物及非藥物處方權，提供適當的轉診服務，在急性和長期護理環境中提供健康促進、疾病預防、健康教育、健康咨詢和慢病管理。由2008年制定的LACE監管模型逐漸發展出APRN完善的管理體系，美國護士認證中心(the American nurses credentialing center，ANCC)和開業護士協會國家認證委員會(American academy of nurse practitioners certification board，AANPCB)等48個機構參與到管理體系中。在LACE模型中，執照(1icensure)授予NP實踐權利；認證(accreditation)審查NP學位教育及認證課程；證書(certification)認可NP的知識、技能、經驗達到行業標準；教育(education)使NP獲得碩士及以上學位，LACE體系通過教育、證書和執照來衡量APRN的核心能力[2]。當前美國NP已發展有50年的歷史，有較為成熟的經驗，而我國尚無對NP清晰的角色定義，也無統一的培養范式及相關崗位設置，且MNS僅為教育層面的概念，使MNS具備核心能力，勝任高級護理實踐工作，仍需廣泛探索。本文通過對NP的核心能力框架及NP的培養-發展-評價體系進行綜述，旨在為我國專業型護理研究生能力培養及執業提供借鑒。

1 NP的核心能力框架

1.1NP核心能力的模型及框架 目前，美國APRN的培養目標建立在Hamric提出的高級護理實踐模型基礎上。該模型指出APRN應具備7種核心能力(competency)，即直接臨床實踐能力、專家級的指導和培訓能力、咨詢能力、科研能力、領導力、合作能力及倫理決策能力,并認為“直接臨床實踐能力”最為重要[3]。Frank J R[4]于2010年提出醫務人員的能力包含其知識、技能和態度(knowledge-skills-attitudes，KSAs)，并提出能力的可測量性及隨時間、經驗與環境變化的屬性，KSAs也成為提高NP護理質量和安全、發展核心能力常用的模型[4]。基于以上模型各相關學會不斷更新完善NP能力框架。美國護理院校學會(American academy of colleges of nursing，AACN)于2017年從8個維度和31個子維度修訂了博士學位NP核心能力框架，框架跨越APRN的4個角色，包含TIME 1和TIME 2兩個發展指標，主要關注學位教育促進能力獲取[5]。美國全國開業護士組織(national organization of nurse practitioner faculties，NONPF)在2022年從10個維度和45個子維度修訂了NP核心能力框架，是AACN高級護理教育基本能力的延伸和補充[6]。各組織機構的能力框架公開且透明，并可在相應網站上查詢到共識性文件。

1.2NP核心能力框架的運用現狀 以ANCN、AACN和NONPF等組織機構能力框架為基礎，結合各專科能力要求，是目前構建專科NP能力框架的主要形式。如美國心臟病協會(American college of cardiology，ACC)融合了13個組織機構文件，從4個核心能力維度及11個專科疾病維度構建了成人心血管專科NP核心能力框架[7]。雖然，NONPF要求NP須同時達到AACN和NONPF的能力要求[6]，但也有學者[8-10]提出核心能力框架的運用障礙。Chan T E等[8]發現，直接護理實踐是NP最為重要的工作內容，間接護理活動只占NP工作時間的35%，而7份組織機構文件的385條核心能力條目，多數歸屬于組織和人群層面，僅有53個條目(14%)反映直接的護理實踐。因此，有質疑提出核心能力框架是否能較好反映NP的日常實踐。Clarke等[9]認可循證實踐(evidence-based practice，EBP)是NP輔助個案臨床決策或對群體實施實踐變革的重要方法，但其也發現，受時間、資源、知識和信息等條件制約，EBP能力在NP日常實踐活動中實施程度并不理想。Tran A N等[10]發現，NP在院校期間領導力的準備度較低，往往不能達到能力框架對領導力的要求，建議當NP準備成為醫療保健變革者時再授予專項課程，能更好的提升領導力。

2 NP的培養-發展-評價體系

2.1學院教育培養NP的核心能力 學位教育是LACE認證體系的首要環節，也是使NP獲得核心能力的基礎。1965年，科羅拉多大學首先開展了NP教育項目，并分別于20世紀70年代及1999年發展成為碩士學位(master of nursing practice，MNP)和博士學位(doctor of nursing practice，DNP)，美國也計劃在2025年將NP學歷準入標準提升到博士[2]。目前，美國護士協會(American nurses association，ANA)明確定義NP為具有碩士或博士學位的護士或具備執業資格的注冊護士。AACN負責為NP的教育培養提供方針指導，提出MNP教育的目標是使學生獲得9項核心能力：基本科研能力；領導力；運用質量方法促進安全能力；學術與實踐結合能力；信息技術素養；政策解讀和宣傳；衛生系統合作能力；臨床預防和健康促進；專家級實踐能力[11]。DNP教育目標的8項核心能力要求其能對學科進行變革。如實踐科學研究，改善質量改進系統，循證實踐能力，改善衛生系統和技術[12]。為了達到能力目標，基于核心能力的教育(competency-based education，CBE)已從關注教師和教學過程轉向關注學生及學習成果評價，課程內容至少5年更新1次，或根據新的知識和標準更新。在課程設置上，MNP的課程要素包含高級生理學/病理學、高級健康評估和高級藥理學3門必修課程，評判性思維訓練，循證課程，特殊人群照護課程等，以及完成750 h以上的臨床實踐時間[11、13]。DNP要求3年全日制學習，課程對3門必修科目更加深入，并涉及衛生法學、信息技術和經濟學等跨學科課程(interprofessional education，IPE)，以及完成1 000 h以上臨床實踐時間(包含MNP實踐時間)[12-13]。在教學方法上，ANCN強調多樣性、公平性和包容性。情景模擬教學(simulations)能促進NP知識獲取，增強NP決策自信，提高技術性(如護理查體)和非技術性(如溝通協作和批判性思維)能力，被推薦用于高級健康評估等課程，但情景模擬時間不納入750 h的臨床實踐時數[14]。在導師資源上，導師需獲得NP認證并有相關工作經驗，院校期導師和學生比例不低于1∶24，實踐期導師和學生比例不低于1∶6或1∶8。導師在課前與學生溝通期望達到的能力，考慮學生對自我能力優劣勢評估的差距，臨床導師審查實踐是否覆蓋NP從業方向的特殊人群，在課程終期導師用項目評估工具評估學生能力進展[13、15]。在教育評價上，MNP及DNP的畢業證書或成績單需顯示其為某一特殊人群所做的教育準備(如兒童和老年人)，并形成達到預期能力的總結性評價報告，才能通過NP相關組織機構認證[13]。《AACN第6版NP教育質量標準》[13]于2021年闡述了NP學位教育標準，重要的更新即支持CBE和IPE，肯定情景模擬在教學和評估中的作用，提出“核心能力先于臨床經驗”的教育目標，使NP畢業時達到患者照護維度TIME 1的發展指標。

2.2繼續教育發展NP的核心能力 雖然“核心能力先于臨床經驗”，并且很多NP領導者認為MNP/DNP畢業時即具備了從業能力，不需要額外教育，但在臨床工作初期面對理論和實際之間的實踐差距，NP的核心能力不能得到較好的展現[16]。為彌合差距，2007年啟動了住院實習開業護士培訓(national nurse practitioner residency training program)。在“伙伴關系計劃(fellowship programs)”住院實習開業護士培訓中，新注冊NP需接受為期9～18個月的結構化、漸進式和強化的帶薪教育，課程不再是學院知識的再教育，而是建立在持續學習模型上，幫助NP獲得從學院教育過渡到高級實踐的經驗和監督[17]。目前，包含梅奧診所和約翰霍普金斯醫院在內的50余所醫院陸續開展了涉及多系統及涵蓋多群體的NP Residency培訓。相較于學院教育，繼續教育則更關注促進實踐和經驗獲取的8個維度和58個子維度的能力[18]，包括：(1)提供患者為中心的護理，能處理常見和復雜的臨床情境。(2)發展科學知識，提供循證護理。(3)自我實踐評價和終身學習，能運用最佳證據改善護理結果。(4)與患者、家屬和同事溝通協作。(5)履行專業角色和職責的承諾，遵守倫理原則。(6)認識和運用醫療保健系統資源。(7)優化跨專業團隊實踐。(8)形成終身成長的專業人士和領導者品質。Kesten K S等[19]對比了7個組織機構的NP Residency能力框架發現，患者照護能力、循證實踐能力和質量改進能力是主要共通條目。與NP Residency能力對應的培訓方案包含臨床導師指導、專科輪轉、護理程序實踐、病例查房、組織內部活動(如小組討論)、質量改進方法培訓、領導力和專業發展培訓等，并通過臨床導師反饋、觀察、演示、審查表、口頭提問及考試等方式在中期和末期對NP Residency知識技能、工作績效和實踐能力進行評價[18-20]。課程地圖(curriculum mapping)是以流程圖或文本形式梳理課程元素之間關系的可視化內容圖，便于檢視知識盲點和可整合的部分，有助于開發NP核心能力主題列表下的課程內容，被推薦用于制定NP Residency項目計劃[17、21]。Michael M等[22]對照5個機構組織框架，制定了涵蓋能力、主題及要素、資源(網絡、文獻)及評價方法的課程地圖，提升了新家庭/老年NP的23項核心能力。

2.3分層晉級計劃評價NP核心能力 在APRN有專屬晉級計劃之前，通常被納入注冊護士晉級計劃管理，使其感到得到的機會和晉升與自身知識、責任和能力不匹配，從而工作滿意度低，離職率高。因此，多個醫院通過制定APRN晉級計劃，以提高留任率和使用效率，從而提高衛生系統穩定性和質量[23]。LACE模型中，證書再認證時間為間隔5年，不能對NP臨床工作績效進行跟蹤評價，而專業晉級計劃使NP有更明確的職業發展路徑，也能動態評價核心能力提升過程。Paul F等[24]結合“從新手到專家模型”，從臨床實踐能力、領導力和影響力3個方面10項核心能力研發分層管理模式。McComiskey C等[25]按照熟練度和權責范圍，對臨床專業水平、領導力/政策解讀、科研/循證及教育4個能級做出了具體要求。但這2份分層模式僅說明了層級能力要求，并未對考核評價細則進行說明。Kauffman K R等[26]運用約翰霍普金斯EBP模型構建了NP的4級階梯計劃，制定了相關的口袋指南、資格表和核查清單等。專業維度方面，申請人需提供達成核心能力的摘要聲明，依據核心能力的條目數按1∶1的比例在相應層級獲得21～48分的必修積分；實踐維度方面，申請人可按其自身期望的方式完成80%的臨床實踐、教育、探究、領導力和社區服務等活動，在相應層級至少獲得13～30分的選修積分。該約翰霍普金斯兒科醫院和佛羅里達大學聯合制定的階梯計劃，將各層級要求細化積分，制定了NP申請進入下一階梯的能力匯總表，是較詳細的核心能力框架延伸至分層管理的實踐樣本。分層晉級是NP成為CNS的成長激勵計劃，使其有機會展示個人的事業貢獻度，并對NP職業發展各階段能力有更清晰的評價。

3 啟示

由于護理法規及處方權界定的差異，我國尚未清晰定義NP角色，也無統一的培養范式及明確的崗位設置。2019 年由北京大學-美國中華醫學基金會(China medical board，CMB)聯合建設的大陸地區首個雙軌制在職NP培養項目，目前仍處于起步階段[27]。因此，面對同樣醫療需求增長和區域供需不均衡的局面，我國選擇重點培養專科護士(specialty nurse,SN)和專業型護理研究生(master of nursing specialist,MNS)成為護理實踐方向的主力軍和生力軍，二者有一定的聯系，又有本質的區別。在我國，SN屬于繼續教育范疇，目標是培養特定專科領域且具有熟練護理技術和知識，并具備一定科研教學能力的專科護理骨干，周期為2～3個月；MNS屬于學歷教育范疇，目標是培養能獨立解決本學科領域內常見護理問題，具備較強的臨床評判性思維、研究與教學能力的高層次、應用型和專科型護理人才，周期為2.5～3年[28]。因此，從培養的目標、能力與周期上說，MNS的定位與NP更為接近。美國與我國的國情、文化和醫療保健體系存在較大差異，醫療管理制度和護理監管模式也有所區別，因此，對美國NP的權責和能力要求并不完全適用于我國，但通過梳理NP核心能力的培養-發展-評價體系，可對我國MNS能力培養及執業起一定的借鑒作用。

在培養環節，自2010年MNS教育啟動以來，多所護理院校已將高級護理實踐作為重點建設課程之一，以對接MNP課程[29]，探索更多匹配MNS培養目標的CBE課程及評價方法將是未來的研究方向。為培養“應用型、專科型”人才，應屆MNS和有工作經驗的在職MNS也會略有差別。應屆MNS要具備“直接臨床實踐能力”，需完成足夠數量的臨床實踐時間。通過遴選有豐富專業實踐知識及具備較強指導能力臨床帶教老師，在臨床實踐期嚴格審查MNS的實踐效果，能使MNS明確職業發展方向。在職MNS具備臨床實踐基礎，在專科領域已有一定的知識積累和實踐能力，可在循證護理等課程中運用項目導向教學法，指導在職MNS進行臨床科研項目。在發展環節，對新入職MNS開展更深入的階梯式規范化培訓，開展高級護理實踐工作坊[30]及情景模擬等多形式教學，通過營造真實的執業環境，鍛煉評判性思維，從而提升MNS處理多樣臨床情境的能力。吸納成功走向臨床實踐的MNS進入規范化培訓教學團隊，分享其過渡期的經驗，促進新MNS順利走向獨立高級實踐。目前，我國APRN基本依托于醫院執業，多數以小組形式展開工作，在慢性病群組管理模式中體現合作和教育咨詢能力[31]。MNS在將來需承擔更多高級護理實踐、群組質量管理和優化衛生系統的工作。在評價環節，建立專屬的分層晉級成長激勵計劃，明確各層級能力要求，主動吸納MNS參與教學、質量管理和EBP等活動，提供展示成果的平臺，使其沿著專業發展規劃成為某領域的專家型人才，也使管理者有更清晰的績效評價。

4 小結

在我國大力推行健康中國戰略背景下，面對人民群眾日益增長的健康需求，借鑒國外成熟的NP培養-發展-評價管理體系經驗，探索適合國情的MNS能力培養及執業模式，有利于護理學科的高質量發展，并向公眾提供優質的護理衛生保健。