手術患者壓力性損傷預防管理的研究進展

王悅 鄭晨 宋輝

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

手術患者壓力性損傷，也稱手術獲得性壓力性損傷或術中壓力性損傷，是手術患者護理質控的重要監控項目。2022年國家醫療質量安全改進目標中指出：應減少患者診療過程中出現的不安全隱患所導致的負性事件，以降低住院患者壓力性損傷的發生率[1]。目前手術患者早已被公認為院內壓力性損傷的高危人群[2-3]。壓力性損傷一旦發生可增加患者痛苦，甚至引起16%～46%[4]的嚴重并發癥，或導致患者死亡[5]；還會給社會帶來沉重的經濟壓力與醫療負擔，通過積極的預防管理，美國近10年壓力性損傷的患病率由13.5%下降至9.3%[6]，且平均每人預防花費比治療更便宜[7]。由此可見，規范、科學、有效的預防對降低壓力性損傷的發生率尤為重要，也是手術室皮膚安全管理的必要手段。本研究通過系統查閱國內外相關文獻，針對手術患者壓力性損傷預防管理的相關研究進行綜述，旨在為臨床護理人員進行手術患者壓力性損傷預防管理提供參考。

1 手術患者壓力性損傷風險評估

1.1風險評估的研究發展 專業、系統的評估是早期識別壓力性損傷風險因素及高危人群的關鍵步驟，是預防壓力性損傷的首要任務，也是采取預防策略的重要參考。壓力性損傷風險評估一定程度上降低了手術患者壓力性損傷發生的風險，提高了護理質量，對減輕患者經濟負擔和預后恢復有深刻意義。風險評估工具應用于手術患者壓力性損傷的預測,能幫助醫務人員預測患者發生壓力性損傷的風險,同時利于合理分配有限的醫療資源,避免過度預防，更能為及早發現高危風險人群提供更加科學的理論依據,從而有效降低其發生率。一項臨床需求研究[8]顯示：臨床應用中風險評估工具普遍存在著實用性不強、評估不便捷、連續性欠缺3個方面的問題，術中壓力性損傷風險評估工具需結合手術患者壓力性損傷的發生特點以及臨床的實際需求，研發出便于護理人員操作、能夠滿足動態、客觀及手術針對性強等需求的評估工具。目前國內外手術患者壓力性損傷風險評估量表制定及應用側重手術專科化特點，由應用原有普適性量表向應用專科手術量表轉變，趨于專業化、規范化、動態化發展,在考慮患者因素及手術因素同時兼顧圍術期動態實時評估；依據手術患者壓力性損傷發生時間延續性，將評估時間延續至手術后72 h內，聯合手術室-麻醉蘇醒室-病房圍術期整體化護理，篩查手術高危風險人群進而制定針對性預防干預策略，降低手術患者壓力性損傷風險。

1.2常見手術患者壓力性損傷風險評估工具

1.2.1Munro壓力性損傷風險評估量表 于2016年由美國圍手術期注冊護士協會[9]在年會上推薦臨床使用，該量表與傳統評估量表不同，需手術護理人員與麻醉醫生、手術醫生相互配合共同評估，共包括15個循證風險因素，分為術前、術中及術后3個時間段評估，貫穿圍術期始終，從而有效保證評估動態性及連續性，準確識別高風險患者[10]。但該量表風險評估表耗時長,術中收縮壓波動值計算繁瑣，麻醉評分需要與麻醉醫生協作完成[11]，且個別項目不是手術室常規監測指標，BMI 等條目的設置不符合中國國情，尚需要進行本土化，且未見多中心大樣本研究[12]，存在一定局限性。

1.2.2天津市手術患者壓力性損傷風險評估量表 由王悅等[13]于2020年研發，該量表利用護理人員對手術物品清點單應用的熟悉度以及結構優勢，從評估書寫形式上進行優化整合，將患者固有因素以及手術因素作為評估指標(等同于清點單上需清點的條目)，將術前、術后作為評估時機(等同于清點時機)，指導手術護理人員進行評估并給予相應預防措施；另外，評估過程具有專科性、連續性和結構性等特點，在對手術患者進行精準評估的同時，術后的再評估為患者延續性護理提供了依據。然而該量表發布時間較短，且僅在天津市進行多中心應用研究，未在國內全面推行，缺乏臨床數據支持。

1.2.3術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表 由高興蓮等[14]于2020年公布，包含術前、術中2個維度10項危險因素37個條目。該量表可連續、動態地評估患者術中獲得性壓力性損傷風險，評估條目清楚、簡單易行，便于臨床使用，該量表亦新晉發布，在全國7家醫院開展多中心應用研究，有待進一步驗證。

2 手術患者壓力性損傷預防策略

2.1體位管理 由于手術特殊性，術中患者靜止不動，位于相對較硬的支撐面上，無法通過改變體位來緩解壓力，因此，術中規范合理的體位擺放尤為重要。國內研究[15]顯示，在全麻下被迫體位長時間保持可造成交感神經、運動神經阻滯，患者感覺障礙。規范的體位管理不僅可以提供手術時獲得最佳的手術入路，更能確保手術患者能夠耐受，減少因體位造成的生理變化及壓力性損傷的發生。一項多中心研究[16]顯示：手術患者壓力性損傷發生與手術患者安置體位密切相關，好發部位主要為骶尾部、背部、髂前上棘/髂棘、下肢,術中壓力性損傷發生率排名前3的體位為坐位、俯臥位和側臥位。在長時間的微創手術過程中，需特別關注特殊體位擺放(如頭低足高)給患者帶來的受壓部位皮膚改變。有研究[15,17]顯示，改良體位管理可降低機器人前列腺癌手術患者壓力性損傷發生。因此手術患者的體位應根據手術方式進行正確擺放，在確保滿足手術操作需要的同時，更能夠保障患者的安全與舒適。Up To Date臨床顧問[18]建議麻醉前以及麻醉期間盡量選擇患者完全清醒時感覺舒適的手術體位。擺放體位前，應該詢問患者活動是否受限，能否舒服地實現預期的體位；如有疑問，應當在鎮靜或麻醉誘導前，讓患者預先適應所選的手術體位。安置體位后，應對患者身體姿勢、組織灌注情況、皮膚完整性和安全帶固定位置以及所有襯墊、職稱物的放置進行重新評估，并觀察原部位受壓的情況[19-20]。如術中體位擺放不當，壓迫神經或神經過度伸展均可使神經損傷。

2.2支撐工具 支撐工具的使用能夠緩解患者在手術過程中局部皮膚受壓程度，是預防手術患者壓力性損傷的重要措施，目前廣泛應用在各類手術中。壓力性損傷快速指南指出，應根據患者靜止和不活動的程度、控制微環境和減少剪切力的能力、個人身形和體質量、壓力性損傷數量、嚴重程度和位置、出現新的壓力性損傷的風險等綜合因素選擇滿足個人對壓力在分配需求的支撐面[19]。在手術過程中，發生壓力性損傷的高危患者，應在其手術臺上放置減壓床墊，如高規格反應性(恒低壓)泡沫床墊或活性(交替壓力)床墊，且在術后也要使用減壓床墊，這些都要有相應的記錄[21]。對于特殊體位如俯臥位頭面部、足跟、平臥位骶尾部等部位可使用凝膠填充墊進行預防使用，其體位墊具有良好的柔軟性和減震抗壓性能，或使用可調節充氣式體位墊，可根據患者受壓部位接觸面積改變形狀,服帖且平整,柔軟舒適，降低壓力性損傷發生。趙體玉等[22]使用可視化壓力實時感應反饋系統，通過電容式壓力墊感應患者全身垂直壓力值及面積，通過系統顏色成像反饋給護理人員，提示護士直觀了解患者身體實時受壓狀態，及時調整體位及受壓點，減緩壓力分布，在降低術中壓力性損傷發生上取得良好效果。臨床俯臥位手術中多采用普通頭圈固定頭部，但因其體位的特殊性，導致頭面部固定不可靠，調節不方便，再加上手術時間過長，頭面部皮膚壓力性損傷的發生機率也大幅增大。衛美辰等[23]提出使用Mayfield頭架固定系統對俯臥位患者頭面部固定，在降低手術患者壓力性損傷方面取得良好效果。

2.3預防敷料 預防性敷料是一類有壓力性損傷預防作用敷料的總稱，澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)建議高危患者手術前在骨隆突處使用預防性敷料[21]。有研究表明泡沫敷料具有多層結構可分散剪切力、重新分布壓力，起到減壓作用，且敷料表面光滑，具有較好的順應性，透氣性良好，可以有效保護皮膚。多項研究[24-26]顯示，使用泡沫敷料在俯臥位手術、老年患者手術及脊髓后入路手術輔助預防術中壓力性損傷發生具有良好效果，也有報道稱水膠體敷料由親水性的高分子顆粒(水膠體)與橡膠彈性體、低過敏性醫用粘膠等共同組成，表層可阻止微生物侵入，為皮膚提供一個密封、濕性的環境，改善局部血氧供應，避免皮膚受壓后缺血缺氧，促進毛細血管的生成，改善組織微循環。張富康等[27]將水膠體敷料應用于骨科四肢、頜面外科手術，均可降低手術相關壓力性損傷發生率。因此不同材料和構造方式的敷料所產生的物理效應不同，不同解剖部位可能需要不同的敷料結構來優化壓力性損傷的預防作用，因此護理人員在臨床實際中熟悉術中受壓部位的特點和各種敷料的性質，正確選擇，從而有效預防壓力性損傷的發生[28]。

3 手術患者壓力性損傷管理模式

2018 年《手術室護理實踐指南( 2018) 版》[20]將 “住院手術患者術中皮膚壓力性損傷發生率”作為手術室質量控制指標之一，采取有效的預防管理措施對降低圍手術期醫療、護理風險的發生，保證患者安全至關重要，同時通過現代科學化管理模式能夠確保監管力度持續性、連續性及完整性。

3.1循證管理 隨著現代醫學模式的轉變，醫學技術快速發展和人民群眾健康需求不斷增加，一方面我國臨床護理管理正逐步走向規范化、專業化、精細化、科學化[29]；另一方面，循證醫學產生的高質量證據已成為各領域科學決策的重要依據。循證護理作為循證實踐的分支逐漸被臨床認知、接受并廣泛應用于患者安全、院內感染控制、常見癥狀護理、常見護理技術等關鍵領域[30]。臨床上應用循證護理方法構建神經外科、五官科、骨科等集束化護理方案、護理敏感指標及防護管理體系[31-33]，促進了壓力性損傷預防管理的規范化、科學化、標準化發展。國際上，2009年美國國家壓瘡咨詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)與EPUAP聯合發布了首版《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》(Prevention and Treatment of Pressure Ulcer :Clinical Practice Guideline )[3]將對手術患者列為“特殊人群”單獨成章。2019年，來自世界范圍的專家、工作組、學會組織等加入了第3版的制定[34]，更加強調了預防是壓力性損傷管理中最重要、最有效的措施，并采用了最新的方法學理論,豐富了證據的說明部分,使指南更具有科學性、可讀性和可操作性，并將手術患者壓力性損傷的預防融入各個章節。2020年北京護理學會[28]對術中獲得性壓力性損傷的部分術語、評估、預防和圍術期的護理策略的專家推薦進行修改和完善,對預防與護理方法、流程、風險點預警提示等內容的理論及實踐指導達成共識。劉曉黎等[35]研究旨在通過系統的證據檢索、文獻質量評價、證據提取和分級，以完善術中壓力性損傷的預防措施，為臨床醫護人員提供參考。

3.2預警性管理 自2016年國家衛生和計劃生育委員會提出要借助信息化技術的發展推進護理信息化進程[36]以來，護理工作在信息化平臺工作助力下簡化工作流程，提升工作效率。壓力性損傷信息化作為護理信息化的分支，在信息導入、風險評估、創面評估、風險預警、措施指引、質量控制、遠程會診等方面取得了巨大的進步[37]。為實現圍手術期手術壓力性損傷全程化、標準化、動態化評估管理的目標，信息化管理也逐步在手術患者壓力性損傷中展開應用，宋輝等[38]將自行設計的手術患者壓力性損傷風險評估工具植入于手術護理信息系統中，綜合考慮評估、教學、標準化等需求進行個性化功能設計、開發及應用，分析臨床應用效果良好。曲超然等[39]將機器學習算法應用于心血管疾病患者術中壓力性損傷預測模型構建中，預測效果良好。

3.3鏈式管理 鏈式管理是指按照客觀事物的發展規律，形成相互之間有必然聯系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學的方法加以管理和應用[40]。目前，鏈式管理模式在國內已經應用于醫院管理、慢性病護理管理、急診急救管理等，均取得良好的效果。吳玲等[41]也通過實踐證實壓力性損傷鏈式管理有利于在全院范圍內對皮膚護理和壓力性損傷監控進行科學管理。然而國內尚未形成規范的圍術期壓力性損傷預防流程。鏈式管理模式應用于圍術期手術患者壓力性損傷管理中，涉及心臟[42]、神經外科[43]、脊柱骨科[44]等多科室手術患者，形成圍術期術前手術護士與病房護士共同參與、術中動態評估與預防、術后無縫隙的轉運與交接[45]，與病房形成鏈條式、連續性、多科室協同合作的管理模式。

4 小結

“預防重于治療”是國內外研究者們在壓力性損傷方面的共識，前饋風險評估、有效預防管理策略及先進的管理模式對預防手術患者壓力性損傷發生至關重要。選擇合適的手術患者壓力性損傷風險評估工具進行正確的評估能夠及早篩查手術患者高危人群，盡可能預防壓力性損傷發生。值得注意的是專科化風險評估量表雖有一定預測效果，但需與護理人員臨床專業判斷相結合才能更有利于壓力性損傷的預防。根據風險評估的結果，全面提升護理人員對術中壓力性損傷的認知，掌握針對性防范和護理措施加之有效的管理模式才能提升護理質量，降低手術患者發生壓力性損傷的風險。