實時神經監測在腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中盆腔自主神經叢保護的應用

譚明華，杜國能，廖健南，謝宏，區小衛

直腸癌全直腸系膜切除術（TME）因其提高患者生活質量及改善預后已經成為直腸癌的標準術式，但TME手術重要的術后并發癥則是盆腔自主神經損傷，其表現為排尿、排便及性功能障礙［1，2］。術中神經監測協助施行保留盆腔自主神經（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）術可一定程度上改善上述并發癥［3-7］。但是，目前監測方法均為間斷性監測，由于盆腔自主神經叢解剖的復雜性，中間的監測空白期繼續操作仍可造成神經的損傷。因此我們針對此進行了技術改良，將分離鉗連接神經監測設備進行實時神經監測，減少神經損傷的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：T1~T3期直腸癌，BMI<28 kg/m2。排除標準：晚期直腸癌，盆腔手術史、放療史，BMI≥28 kg/m2。2017年1月至2020年12月非急診收治的直腸癌患者，共11例。其中男3例，女8例，平均年齡58.4歲（51~66歲），平均BMI 22.6（17.6~27.8）kg/m2。術前行腸鏡及病理活檢診斷直腸腺癌，術前T分期T1 1例，T2 7例，T3 3例；腫瘤離肛門均大于3 cm。所有患者術前檢查均無手術禁忌。術前患者均進行IPSS（國際前列腺癥狀評分）及QOL（生活質量指數）評分評估術前排尿功能、Wexner評分評估直腸肛管功能。

1.2 設備

術中神經監測儀（美敦力，NIM3.0），神經檢測接線盒（自主研發，專利號：ZL201610528580.0）

1.3 手術方法

患者采用全身麻醉，截石位，加長雙極針狀電極于肛門內外括約肌間溝處向上刺入肛門內括約肌，地線電極置入左大腿皮下，神經監測模式采用自定義模式，神經監測接線盒連接刺激電極與腔鏡分離鉗（簡稱刺激鉗），調整刺激電流6~10 mA，頻率30 Hz，單向矩形脈沖200μ，事件閾值根據基礎振幅調整。手術過程遵循標準TME手術方法。在腹主動脈下段、分叉處，刺激鉗定位腹下神經叢，電壓振幅變化則為陽性，在分離左右盆腔側壁時刺激鉗定位盆腔神經叢，電壓振幅變化則為陽性，證實回路正常，在刺激鉗的定位保護下，完成盆腔側壁的分離。TME完成后刺激鉗分別刺激腹下神經叢及左右盆腔神經叢，若電壓振幅變化則提示神經功能完好?！?br>