圍肝門切除聯(lián)合S2、3、4段切除治療肝門部膽管癌

于飛，李強，王開宇，張琪佳，肖鳴，王良，雷建軍，崔貴醫(yī)，徐光勛*，項燦宏*

與圍肝門切除聯(lián)合S4、5、6、7、8段切除一樣，圍肝門切除聯(lián)合S2、3、4段切除也是針對肝門部膽管癌的最定型的術(shù)式之一［1，2］。由于肝實質(zhì)切除率低且離斷面容易控制，這一術(shù)式受到初學者的喜愛，但是右側(cè)肝管、動脈的走行存在諸多解剖變異且患者的肝右動脈容易受累，聯(lián)合S2、3、4段切除的手術(shù)過程存在一定的不確定性，術(shù)者團隊需要具備相應(yīng)的血管重建能力［3，4］。

1 手術(shù)指征、術(shù)前評估及術(shù)前預(yù)處理

本術(shù)式最好的適應(yīng)證是主灶偏左的肝門部膽管癌。術(shù)前評估和決策的難點主要是如何判斷在圍肝門切除的基礎(chǔ)上選擇聯(lián)合S2、3、4段切除或是S2、3、4、5、8段切除［4，5］。

該術(shù)式的評估要點如下：

1.1 膽管

對于BismuthⅢb型，或董式分型Ⅲd型肝門部膽管癌，因為腫瘤沒有累及右前及右后肝管的匯合部，故選擇聯(lián)合S2、3、4段切除沒有爭議；對于BismuthⅣ型，或董氏分型Ⅳc型肝門部膽管癌，若影像學上右前葉上段膽管（B8）和右前葉下段膽管（B5）的匯合部受累時，考慮到手術(shù)的根治性以及在末梢位置分離膽管背側(cè)動脈的困難，建議選擇聯(lián)合S2、3、4、5、8段切除；另外，聯(lián)合S2、3、4段切除時，右后葉膽管（B6+7）最多只能分離出1 cm左右的長度，若必須切除1 cm以上的右后葉膽管（B6+7），只得施行S2、3、4、5、8段切除了［6］。但是，如果右后葉膽管（B6+7）走行在門靜脈右支的足側(cè)，即所謂的南繞型，則可行聯(lián)合S2、3、4段切除取代S2、3、4、5、8段切除（圖1A、B）。同樣，當右后肝管匯入左肝管時，聯(lián)合S2、3、4段切除通常也可以獲得較長的右后肝管陰性切緣而不必聯(lián)合S2、3、4、5、8段切除（圖2）。……