基于校地協同的農村基層全科醫學人才培養模式的構建與實踐
——以溫州醫科大學為例

林瑾，李章平，王世澤

1.溫州醫科大學 仁濟學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬衢州醫院 衢州市人民醫院 急診醫學科，浙江 衢州 324000；3.溫州醫科大學 繼續教育學院，浙江 溫州 325035

加快培養面向基層的高質量全科醫師是當前醫學教育改革的重要任務之一，也是建立分級診療制度、深化醫藥衛生體制改革、加快推進健康中國的關鍵。2010年，國家發改委等六部委聯合印發《以全科醫師為重點的基層醫療隊伍建設規劃》，明確了全科醫師的培養途徑和模式。同時，啟動了農村訂單定向醫學生免費培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。2017年，國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，強調創新體制機制，以服務需求、提高質量為核心，建立健全適應行業特點的醫學人才培養制度，完善醫學人才使用激勵機制。2020年，面對疫情提出的新挑戰、世界醫學發展的新要求，《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》指出：提升基層醫療衛生行業職業吸引力，加快培養“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的防治結合全科醫學人才[1]。更好地培養服務于基層衛生事業的全科醫學人才，加強全科醫學人才培養模式建設，推進校地協同合作，確?；鶎尤漆t師的核心能力和素養從而提升崗位勝任力，成為全科醫學人才培養的核心任務。

1 培養與使用割裂——當前基層全科醫學人才培養的困境

1.1 高校單一主體的育人模式與培養目標背離

在人才培養的實踐過程中，各高校還秉承傳統的高校單一主體的育人模式，存在兩大問題：一是教學過程相對封閉。高校為主體的育人模式在人才培養方案設計及教學過程的實施缺乏與地方政府、基層醫療衛生機構的溝通，學生的培養過程與醫改大政策、基層大環境、社區大健康的融合不夠，學生缺乏服務農村的專業能力及扎根農村的職業精神。二是教學設計缺乏系統性?；鶎尤漆t師的培養是系統化的終身教育，由院校教育、規范化培訓、繼續教育組成，現階段以高校為主體的單一育人模式，在教學內容和設計上存在相對“碎片化和片面化”，缺乏根據學生知識體系各階段進行有效銜接且螺旋上升的教學設計，影響人才培養質量。

1.2 沿用?？漆t師的培養標準與崗位需求脫節“高標準、同質化”是國家對于面向未來的全科醫學教育的新定義，基層全科醫學人才培養應該是初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素養的有機融合?，F階段全國承擔農村訂單定向培養醫學生工作的院校均沿用普通臨床醫師培養思路和方案，并未根據免費醫學生基層需求進行勝任力模型建構和系統設計，人才輸出質量與現實需求不匹配[2]。在培養理念上重技能輕人文、重治療輕預防、重?？戚p全科；在教學內容實施上沿用傳統臨床醫學教學模式，知識結構上忽視了與基層崗位的銜接，能力訓練上缺乏社區實用技能的實踐，職業素養上服務基層的理想信念教育相對弱化；在師資隊伍上全科醫學教育師資力量不足，難以從基層服務、全科理念的高度來培養學生，師資素質和結構與培養合格全科醫師的要求差距較大。

1.3 缺乏校地協同的聯動機制導致學生職后發展難 目前，醫學教育與衛生事業結合得還不緊密，高校缺乏與地方、行業的行之有效的聯動機制，推動全科醫師成長的規范化和標準化的制度安排缺乏有效銜接。定向培養過程中及學生畢業后，政府、高校、醫院等主體之間的訴求表達、利益協調、權益保障等尚未暢通，協同效應不佳。這不僅影響人才培養質量，也導致薪酬社會保障、職稱評定、崗位編制、考評體系、培訓機構認證制度和監管機制等事關全科醫師職業發展的相關配套制度的欠缺或難以落實。雖然我國在農村訂單定向醫學生培養的十年中，針對定向醫學生、基層全科醫師“下不去”的問題陸續出臺了系列關于“培養與使用”的激勵制度，但因政策涉及部門多且無牽頭落實部門，現階段關于激勵政策指導意見落實程度還有待考究。

2 高校與地方協同——基層全科醫學人才創新培養的模式內涵

當前基層全科醫學人才培養過程中的困境讓我們重新審視傳統以高校為主體育人的培養模式及其培養定位。新時代的醫學教育模式和新時期的人才培養要求都急需學校創新人才培養模式：打破傳統封閉的辦學模式，面向基層農村，學校與地方政府、用人單位緊密合作，培養過程更加關注基層健康治理體系、基層崗位勝任需求，校地協同真正實現全科醫學生“下得去、用得上、留得住”，實現學校人才供給與地方行業用人需求有效銜接。

2.1 校地協同育人模式的核心內涵 “協同”一詞源于協同學，第三代醫學教育改革以系統為基礎，以勝任能力為導向，強調建立醫教協同的衛生服務系統，解決的是綜合素養下的公共服務型的醫學[3]。基層全科醫學人才的校地協同育人模式是“醫教協同”的創新實施路徑，因基層全科醫學人才定向培養的特定性及區別于?？漆t師培養內涵，需要學校與地方政府、用人單位的協同，三方圍繞人才培養目標的確定、人才培養方案的修訂、課程體系的優化、教學資源的共同開發及人才培養質量的共同評價等，構建起校地協同共育的基層全科醫學人才的培養模式。校地協同是辦學模式的改革與創新，讓地方政府、用人單位參與到人才培養全過程，是高校為“適應時代發展、服務地方社會”而凝練與確立的辦學特色[4]。培養過程中，高校與地方政府、用人單位是利益共同體，雙方整合優質資源，形成合力、優勢互補，通過以需定招、以崗定教、以用定管，建立基層醫學人才招生、培養、就業、使用等方面的協同教育聯動機制，實現教改與醫改的良性互動，全面體現醫學教育在提高教育質量和服務行業需求之間的重要作用。

2.2 校地協同育人模式的核心環節

2.2.1 教育主體的深度融合，激活資源利用：搭建組織管理模式，形成一套校地協同的工作機制。以學校為機構主體，統籌融合由地方衛生行政部門、地方各級醫療機構等相關人員共同組成的校地協同組織管理平臺，組建協同工作委員會。平臺以共育基層卓越全科醫學人才為宗旨，建立一套三方定期協同育人的工作機制，定期共商專業培養方案、課程設置、實踐教學基地建設、質量保障體系建設等工作[5]，真正做到“以育促改、以育促建、共育共建”的目的。統籌融合協同育人資源，建設系統化專業教育資源體系。三方資源的有效整合也是校地協同育人實施的重要載體，既能促進全科醫學人才協同培養的良性運行，也能實現全科醫學人才培養到使用各個環節的無縫銜接。這里的資源包含校地實踐教學基地、校地雙師型師資隊伍、校地各類教學資源共享等建設，是雙方資源的有效聯動、雙向互動，達到1+1+1＞3的協同效應，實現優勢互補、資源共享。

2.2.2 培養過程的多方協同，提升教育內涵：三方以人才培養的適配性協同培養目標。人才培養目標的確定不應該僅僅是高校的一廂情愿，高校作為人才供應方，地方政府作為人才需求方，用人單位作為人才的使用方，三方協同確定可以避免人才培養規格與基層醫療衛生機構崗位需求的脫節。在基層全科醫學人才培養目標協同優化中應該融合崗位勝任、人文精神等角度，其培養核心包含基層崗位勝任能力教育和基層職業精神塑造兩個方面，體現勝任崗位和扎根基層兩個培養維度。因此，基層卓越全科醫學人才培養目標應該是為農村基層醫療衛生機構培養從事全科醫療的“下得去、用得上、留得住”的高素質醫療衛生人才[6]。以崗位勝任力為導向協同建立培養標準，保證基層全科醫學人才的培養質量是高校的第一使命[7]?，F在的醫學模式從“社會-生物醫學模式”向“生物-環境-社會-心理-工程醫學模式”轉變，逐步實現了醫學服務從疾病治療到防治結合的轉變。無論是2002年的“醫學教育全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments, GMER），還是《中國本科醫學教育標準》和世界家庭醫師組織的WONCA樹模型，都明確了“崗位勝任和職業可持續發展”是其核心的培養指向，同時要更加注重人文關懷[8]。首先，高校應將全科醫學教育理念貫穿醫學人才培養的全過程，開展不斷線、分段式、進階性的教育教學工作[9]。其次，在課程和實踐教學體系打造上，都應突出“德育為先的醫學人文情懷塑造”“能力為重的知識技能整合”“特色發展的全科整合培養”，實施“德育-能力-特色”五年一貫制的特色課程和實踐教學，增加學生到基層的實踐鍛煉，構建與農村醫療衛生工作相適應的教學內容。

2.2.3 發展機制的創新共建，實現校地共贏：協同創新人才使用機制，解決落地發展問題?；鶎尤漆t學人才存在畢業后屬地沒人管和高校管不著的問題，造成了人才留任率和滿意度低。解決全科醫師崗位吸引力及職業發展前景問題[10]，是校地協同在人才使用階段對于培養與使用激勵機制構建的創新探索，使改革舉措的政策取向上相互配合，也是落實國家關于建立適應行業特點的全科醫師培養制度和人才發展的激勵機制的有效辦法?；鶎尤漆t學人才的職業發展包括使用機制和發展機制兩個部分：在使用機制上，包含使用管理、薪酬制度等問題，校地協同能積極發揮高校的智囊作用和地方政府的治理創新；在發展機制上，校地協同要圍繞院校教育與畢業后教育一體化建設和終身教育制度建設。共享資源平臺，實現校地共贏。校地協同實施的切入點在于“協同育人”，目標是共建共享共贏。學校通過“協同育人”，與地方政府、用人單位為學生培養創造了一個“學用一體”的育人平臺和更為順暢的發展通路。地方政府與用人單位通過“協同育人”，共享學校的資源和平臺，強化校內醫學人才緊貼基層崗位培養，還能帶動現有在崗基層醫師的職業培訓。

3 創新與實踐——溫州醫科大學校地協同育人模式的探索

3.1 聯動推進以職業勝任為導向的人才培養改革

3.1.1 緊貼基層需求，優化全周期人才培養方案：根據基層百姓健康需求，以終身培養為核心理念，將院校教育、畢業后教育、繼續教育及職業發展打通，校地協同優化“一核心、兩優化、三加強”全周期培養方案?！耙缓诵摹笔且曰鶎訊徫粍偃瘟楹诵?；“兩優化”：一是淡化學科壁壘，優化整合課程體系，組建全科整合課程群，二是優化特色課程教學方式，在整合課程中多實施案例教學、混合式教學等；“三加強”：一是加強全科趨向培養，二是加強社區知識和技能實踐培養，三是加強職業素養和醫學人文教育。針對全科整合課程、社區實踐教學及職業素養培育等方面讓基層用人單位參與實施。

3.1.2 對接崗位勝任力，共建全科特色課程體系：協同基層社區，進行基層全科醫師能力需求的調研，根據崗位的知識和能力導向，突出全科特色化培養，把全科理念貫穿五年課程體系的始終。逐步實現從縱向單學期模塊化課程設置（全科概論、社區康復、健康教育、社區急救、全科醫患溝通等），到縱橫結合的五年一貫整合課程體系構建。把全科思維和人文理念貫穿人才培養方案全過程，以“通識教育階段”“學科基礎教育階段”“橋梁階段”“專業基礎和核心教育階段”“臨床實習階段”五個階段，圍繞“概念理解”“基礎知識學習”“解決臨床問題”“跨學科綜合能力”的目標導向，設計大一“全科醫學導論”、大二“全科人文基礎”、大三“全科實踐基地”、大四“全科臨床基礎”、大五“全科慢病管理”的課程教學體系。

3.1.3 融合職業思想，打造標準化實踐教學體系：與地方政府部門、用人單位共建一體化的基層實踐教學標準，強化實踐訓練。堅持“醫學人文、實踐能力、社區教學”三融合，構建立體式、進階式的專業實踐教學。在標準化實踐教學建設過程中，召開人才培養研討會與各縣市區衛健局、實踐基地共同敲定實踐規范化流程、社區實踐標準化手冊、社區實習標準手冊等教學大綱。每年利用暑假時間安排各年級段全科醫學生到基層社區實踐基地參加為期2周的專業實踐，第1學年以了解、體驗基層衛生院為主，第2學年組織社區調查、社區健康講座，第3學年開展全科診療與門診隨訪，第4學年進行臨床見習，第5學年參加臨床實習與社區實習，做到“早臨床、多臨床、反復臨床”。至今，該實踐活動總計覆蓋學生10 717人次。

3.2 聯動創新以促進職業發展的人才激勵機制

3.2.1 探索人才培養省級政策統籌，助推一體化保障政策：學校協同省級、地方政府部門推動促成浙江省全科醫學人才培養省級統籌和縣管鄉用政策的制定和實施，打通了從需求到培養再到使用的全過程的政策保障，落實管理、培養、待遇等優惠政策，真正打開了全科醫師職業發展通道，保證定向培養醫學生“下得去”“留得住”。該政策創新為2018年國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》文件提供思路。

3.2.2 架構人才縣級管理基層使用，創新“可上可下”流動機制：以“縣管鄉用”為架構，進一步加強對全科醫師的職后培訓、考核管理和政策激勵，根據全過程測評，設立貫通的評估標準和共用機制，允許優秀人才上調到縣級單位工作，建立人才流動政策。保證全科醫師在基層服務規定年限后，可通過縣鄉醫聯體實現優秀全科醫學人才向縣級醫院的良性流動，確?；鶎尤漆t師能夠“回得來”。2014年開始在蒼南縣和文成縣試點，為浙江省縣域醫共體建設提供樣本。

3.3 聯動共建以形成培養合力的育人交流平臺

3.3.1 以“全科醫學學院”為載體，共同建設協同育人平臺資源：在浙江省率先成立“全科醫學學院”，以校、院、地、社區延伸管理形式，與省內69個定向培養縣（市區）地方政府、衛健局和社區衛生服務中心搭建培養與使用一體化的育人平臺。通過與用人方共同組建專業特色的兼職師資、專業實踐教學平臺和溝通交流平臺等，共同推進基于使用的人才培養全過程。目前，學院共建共享共有基層社區師資300余人，其中學校兼聘師資45人；與衛計局等單位建設全科醫學教學基地1家和社區實踐基地65家，其中8家為示范性社區實踐基地。

3.3.2 以“服務共育單位”為抓手，強化人才培養交流聯動機制：在推動校地協同育人的工作實施中心，學校也積極探索“交流聯動、資源共享、服務地方”的建設機制。以“請上來、走下去、走出去”為理念分層分類打造學校、附屬醫院、縣級醫院、社區衛生中心一體融合的校地人才培養交流聯動機制。“請上來-共商人才培養與發展”：至今已舉辦人才培養研討會7場，連續成功舉辦5屆全科國際會議且每屆都有來自國內外該領域專家、學者300余人參與，通過會議，學校、地方政府共同為基層全科醫學人才培養出謀劃策?！白呦氯?流動的育人工作坊”：面向合作地方的100多家社區衛生中心的基層全科醫師免費開放工作坊培訓，結合暑假專業實踐已成功組織4屆共8場工作坊，根據基層全科醫師的需求開設“帶教實用技能與方法”等內容。截至2021年12月，已有200余位基層全科醫師受益?！白叱鋈?落實全科醫師互訪計劃”：依托學校的境外培訓項目，派遣基層衛生機構管理人員、全科醫師等赴澳大利亞莫納什大學、西澳大學等進行專業培訓。