賁門癌合并深在性囊性胃炎1例

周汀，周建波，張芳芳，蔡升，方瑩，宋奇峰

余姚市人民醫院 消化內科，浙江 寧波 315400

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda,GCP）是一種臨床表現缺乏特異性的罕見胃部疾病，該病通常被認為是一種良性病變，但有研究發現其與早期胃癌可能存在潛在聯系。筆者報告1例因賁門早期癌行內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）的患者，術后病理意外發現并存GCP，具體如下。

1 病例資料

患者，女，65歲，因“發現賁門惡性腫瘤10余天”就診于余姚市人民醫院。患者10余天前當地醫院胃鏡檢查發現胃底后壁小彎側見一黏膜略凹陷，表面稍發紅，窄帶成像系統（narrow band imaging system, NBI）+放大內鏡（magnifying endoscopy,ME）見邊界清楚，腺管開口紊亂，血管走行不規整（見圖1）。考慮賁門部局部糜爛（性質待查），后病理回報（賁門）黏膜上皮中-重度異型增生伴癌變。為行進一步診治，轉入我科。否認煙酒史。否認家族性遺傳病史及傳染病史。查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。輔助檢查：血常規、凝血功能、大便隱血及腫瘤類等實驗室檢查均未見明顯異常。全腹部增強CT：胃賁門局部胃壁略增厚（見圖2）。

圖1 當地醫院胃鏡示胃底后壁小彎側見一黏膜略凹陷，表面稍發紅，NBI+ME見邊界清楚，腺管開口紊亂，血管走行不規整

圖2 全腹增強CT示胃賁門局部胃壁略增厚

排除手術禁忌證后，于2019年9月5日行ESD，靜脈麻醉，全程氣管插管、心電監護，進鏡后見胃底后壁小彎側略凹陷發紅黏膜，NBI+ME可見邊界陽性，腺管開口紊亂，瘤樣血管擴張、扭曲、粗細不等。仔細評估病灶后，予氬氣電凝標記病變范圍，甘油果糖+亞甲藍混合液黏膜下多點注射，鉤刀、Dual刀沿肌層完整剝離病灶，術程順利，病變大小約5.0 cm×4.0 cm，創面清潔，未見明顯出血，予電刀止血鉗處理創面。診斷：賁門0-IIb樣病變，ESD術，癌？。術后予心電監護、吸氧、禁食、拉氧頭孢靜滴抗感染、泮托拉唑抑酸及補液等治療。見圖3。病理回報：賁門ESD切除標本：中分化腺癌合并GCP。肉眼類型：IIa+IIb；病變范圍：2.3 cm×1.8 m；組織學類型：tub2＞tub1；浸潤深度：SM1；潰瘍瘢痕： （-）；脈管浸潤： （-）；切緣：側切緣（-）、基底切緣（-）。免疫組化染色結果：Ki-67（70%～80%，+）、P53（50%～70%，+）、Desmin（平滑肌+）、D2-40（淋巴管+）、CD34（血管+）、MUC5AC（+）、CK20（部分+）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、HER-2（1+）、CK7（+）。見圖4。患者恢復良好后出院，此后定期復查胃鏡。最近一次（2020年11月20日）復查胃鏡所見：胃底周圍黏膜隆起，見一血管夾，考慮ESD術后改變；胃角黏膜散在糜爛。

圖3 內鏡下手術過程圖

圖4 冰凍病理切片示中分化腺癌合并GCP（HE，×100）

圖5 復查胃鏡示胃底周圍黏膜隆起，見一血管夾，考慮ESD術后改變

2 討論

賁門癌作為胃癌的一種特殊類型，是指賁門部位發生的惡性上皮性腫瘤，國內一般認為是原發于或主要占據于食管胃黏膜交界線下2 cm范圍內的癌，且發病率呈上升趨勢[1]。其主要臨床表現為呃逆、噯氣、吞咽困難、胸痛、腹脹以及消化道出血等，嚴重者影響患者日常生活及工作。由于賁門部的特殊解剖結構，如空間狹窄、食管下括約肌的收縮、反轉鏡身觀察等[2]，加上胃底的血供又極其豐富，術中滲血容易干擾視線，這些對早癌的診斷、ESD操作增大了難度，同時增加了術后并發癥發生概率。本例患者就診時無上述不適癥狀及體征，血常規、凝血類及腫瘤類等實驗室檢查未發現異常，內鏡下觀察也無明顯特異表現，幸運的是術前的常規活檢及時發現了早癌，并且最終該患者成功地實施了手術，術后恢復時間短、效果佳，這除了得益于醫師的操作水平外，更反映了ESD較傳統外科手術具有創傷小、手術時間短、病灶整塊切除率高、術后并發癥少、生活質量高等優勢[3]。術后病理回報意外地發現了該患者合并了GCP。GCP是指正常胃黏膜腺體穿過黏膜層向黏膜下層生長并擴張成囊的一種臨床罕見的胃黏膜下病變，國內外對此疾病絕大多數均為個案報道。其病因及病理機制尚未完全明確，可能與胃手術史、慢性炎癥、異物刺激、局部黏膜缺血等相關，從而使上皮細胞異位致使黏膜下層腺體增生呈囊性擴張[4]。GCP通常被認為是一種良性病變，臨床表現缺乏特異性，最常見的有腹痛，另外還可有胸骨后疼痛、消化道出血、食欲下降、消瘦等，也可無消化道癥狀，如本例患者無明顯不適。本病實驗室檢查無特異性。在影像學檢查中存在局限性，有報道該病在腹部CT中可有胃壁不規則增厚、腫塊樣突起，易與其他胃部疾病相混淆，需跟胃癌相鑒別[5]。GCP普通內鏡下表現不一，可表現為黏膜下隆起、息肉樣隆起、黏膜皺襞粗大肥厚等，其典型超聲胃鏡改變為黏膜下低回聲或無回聲的囊腔，金標準為病理學檢查，但其診斷仍屬不易，尤其是近年來把它當作癌前病變以及其與胃癌并存的報道增多，有學者認為GCP與腫瘤之間或許存在著某些聯系[6-8]。CHOI等[9]回顧性分析了10 728例胃癌患者的臨床資料，發現161例合并GCP，猜測GCP在長期炎癥刺激下有可能導致黏膜下良性異位腺體癌變。一項針對40例GCP患者的回顧性研究[10]發現，有12.5%的患者合并早期胃癌，老年患者、病灶位于賁門、內鏡表現0-II型等均為高危因素。OCHIAI等[11]發現，在含有GCP的病變中，基因突變和細胞動力學增強，進一步支持了GCP可能是癌前病變的假說。以往報道的GCP病例多為胃術后的患者，認為胃手術損傷了胃黏膜，進而導致了GCP的發生[12-13]。但隨著內鏡技術的成熟，越來越多的無手術史GCP患者被發現，目前認為膽汁反流性胃炎、HP感染、EB病毒感染等可導致GCP的發生[9，14-16]。但本例患者既往無手術史，無HP、EB病毒感染史，內鏡下未見膽汁反流，術前考慮早期胃癌，術后病理意外發現合并GCP，其發病原因仍需進一步探查。雖然對于GCP是否導致胃黏膜惡性轉化仍存在爭議，但通過此病例，我們有理由相信，GCP可能是胃癌發生發展過程中的一個環節，例如癌前狀態[9]，但其中證據及機制需進一步探討求證。臨床工作中，我們需警惕GCP可能并存早期胃癌的情況，可安排超聲胃鏡輔助鑒別，術后追蹤病理結果，以免漏診。