巴林特小組在住院醫師規范化培訓碩士生中的實踐探索

金曉鳳，鄭曼曼

溫州醫科大學 研究生院，浙江 溫州 325035

隨著醫療進入生物-心理-社會醫學模式，新時代要求醫務人員不僅具備診治、手術等專業能力，還應兼具更高層次的職業道德、人文素質、共情能力以及醫患溝通能力。當今醫療環境背景下，醫療糾紛案例數逐年增多，醫患溝通矛盾日益突出。住院醫師規范化培訓碩士生（以下簡稱“住培專碩”）是研究生教育與住院醫師規范化培訓制度的有機結合，是醫務人員隊伍發展壯大的后備軍。為構建良好的醫患環境，亟須加強臨床專業學位研究生醫患溝通能力的培養，提高職業勝任力，深化產教融合機制。

巴林特小組（Balint group）是一種聚焦于醫患關系的病例討論形式，集中體現了“以患者為中心”的醫療模式[1]，采用團體心理輔導的形式，幫助醫師更好地理解患者的情況[2]，有助于加強醫患溝通，提高醫師的溝通技巧并避免醫師職業耗竭，現已成為歐美醫學教育和職業培訓的必修課程。目前國內多地綜合性醫院開展巴林特小組的探索和實踐發現，長期參與巴林特小組可以幫助減少醫師職業倦怠，改善醫患關系[3]。巴林特小組不僅用于臨床醫護人員培訓之中，還逐步轉向醫學生培訓之中。然而，關于巴林特小組應用于醫學生培訓的系統理論和實際操作研究較少[4-5]，納入醫學生培養方案中的研究也鮮見報道。鑒于此，本研究在住培專碩中開展巴林特小組實踐活動，并對如何提高其醫患溝通的能力展開探討。

1 對象和方法

1.1 對象 以溫州醫科大學在校住培專碩60名為研究對象，分為兩組，其中30名參加巴林特小組活動作為實驗組，其余30名納入對照組。對照組：男生14名，女生16名；研一學生18名，研二學生9名，研三學生3名；年齡22～27（24.1±2.1）歲。實驗組：男生13名，女生17名；研一學生18名，研二學生10名，研三學生2名；年齡22～27（24.5±2.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組活動：實驗組定期開展巴林特小組活動。本研究中，巴林特小組組長2人，均擁有國家巴林特小組組長資格認定，并取得國家二級心理咨詢師資格證，有獨立開展過300多小時巴林特小組活動的經驗。

巴林特小組活動在一個安靜、安全和自由的空間開展，有較為嚴格的框架設計，由巴林特組長帶領，為參與者提供一個安全的容器（巴林特中稱為“金魚缸”），讓參與者從對案例的反思中獲益。活動開始，由一位住培專碩提供工作中感覺陷入困境的案例，匯報案例后退出討論圈，就像“金魚跳出金魚缸”，在討論圈外觀察傾聽。隨即，小組其他成員探索在這個事情中起作用的因素，想像自己的身份是家屬、案例提供者或醫療機構工作人員等任何一位可能參與案例的人，通過自由聯想、換位思考并自由表達討論。討論內容遵守保密原則，期間小組成員身份平等，自由發言。后續，案例提供者重新進入討論圈，就像“金魚跳回金魚缸”，分享自己聽取小組成員討論后的感受。巴林特小組活動的具體步驟及組長、案例匯報者、小組成員的任務見表1。

表1 巴林特小組步驟和各成員任務

1.2.2 醫患溝通能力評定：采用SEGUE量表[6]評定兩組在巴林特小組活動前后的醫患溝通能力。SEGUE量表共有25個問題，涉及準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診等5個維度，每個問題1分，回答“是”計1分，回答“否”計0分，得分率=回答“是”的例數/總例數。總得分率=均值/維度總分的比率。經相關研究證實，此量表基于標準化項的Cronbach’s α系數是0.831，量表內部一致性信度較高。

1.2.3 巴林特小組活動滿意度評價：采用自編調查問卷，對巴林特小組活動滿意度進行調研。滿意度自編調查問卷采用1-5級評分[7]，調查內容包括規培生的基本情況，對巴林特小組活動時間、頻率、小組人數安排的滿意度，自身收獲情況，是否希望繼續參加巴林特小組活動等四個方面。

1.2.4 巴林特小組活動收獲認知分析：采用自編調查問卷，對巴林特小組活動收獲認知進行分析。該調查問卷采用1-3級評分[7]，調查內容包括溝通能力、情感支持、情緒管理、責任意識、減輕壓力、職業認同感、團隊協助、困惑解決、臨床工作開展等9個方面。

所有的調查問卷均在填寫完成后當場回收。

1.3 統計學處理方法 本次研究共發放醫患溝通能力問卷120份，自制問卷30份，問卷有效回收率為100%。采用SPSS20.0進行數據分析。計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 巴林特小組開展情況 實驗組平均每1～2周開展一次巴林特小組活動，每期活動有8～12名住培專碩參加。每位住培專碩平均參加4次。

2.2 醫患溝通能力評價 在巴林特小組活動干預前，實驗組和對照組SEGUE量表得分差異無統計學意義（P＞0.05）；巴林特小組活動干預后，實驗組在準備、信息收集、信息給與、理解患者、結束問診以及總得分方面均高于對照組（P＜0.01）。實驗組在干預前的總分為15.1分，總得分率為60.4%，參加巴林特小組活動后，總分為16.8分，總得分率為67.2%，較干預前增長了6.8%，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 住培專碩參加巴林特小組活動前后SEGUE量表得分分析（每組n=30，±s）

表2 住培專碩參加巴林特小組活動前后SEGUE量表得分分析（每組n=30，±s）

與干預前實驗組比：aP ＜0.05，bP ＜0.01；與干預后對照組比：cP ＜0.01

維度 維度總分 干預前 干預后對照組 實驗組 對照組 實驗組準備 5 2.64±0.77 2.57±0.98 2.59±0.98 2.97±0.78ac信息收集 10 5.14±2.01 5.21±1.56 5.16±1.89 6.14±1.87bc信息給予 4 2.42±0.89 2.51±1.02 2.40±0.79 3.03±0.67bc理解患者 4 1.61±0.77 1.62±0.76 1.60±0.56 1.98±0.82bc結束問診 2 1.21±0.44 1.20±0.54 1.26±0.50 1.27±0.43ac總分 25 14.9±2.29 15.1±2.03 15.0±1.98 16.8±1.79bc

2.3 巴林特小組滿意度評價 實驗組分別有96.6%、93.3%、80.0%、93.3%的研究對象對時間、頻率、小組長協調能力、小組氣氛感到滿意。對這四項非常不滿意的人數為0，僅有1人對小組長協調能力感到不滿意，見表3。2.4 巴林特小組活動收獲認知分析 實驗組中，有21人表示愿意繼續參加該活動，主要理由是在活動中可以暢所欲言，能夠獲得團體的支持和理解，釋放壓力、提高醫患交流能力和職業素養等；8人不愿意繼續參與，主要原因是巴林特小組活動時間和學習時間沖突；僅有1人因為感覺活動幫助不大，不愿意繼續參加活動。

表3 實驗組對活動安排的滿意度評價[n=30，人（%）]

實驗組30名住培專碩均認為巴林特小組活動在提高溝通技巧，獲得理解和支持，遇到突發事件時能夠給予患者及家屬理性的情感支持，構建和諧的醫患關系，提升職業認同感方面比較有幫助或者非

常有幫助；96.7%住培專碩認為巴林特小組活動在促使規培生耐心傾聽，釋放職業壓力，正確認識自己的情緒，采取成熟的方式表達情緒，處理壓力方面比較有幫助或者非常有幫助；93.3%住培專碩認為巴林特小組活動在理解自身角色對于患者和家屬的重要性和責任方面比較有幫助或者非常有幫助；相對于其他七項收獲，在提升團隊能力以及解決工作和個人生活交叉出現困擾方面，有80%和83.3%的人認為比較有幫助和非常有幫助，見表4。

表4 實驗組活動收獲情況[ n=30，人（%）]

3 討論

3.1 住培專碩的醫患溝通能力亟待提高 醫學之父希波克拉底曾經說過，醫師有三件法寶：語言、藥物和手術刀[8]。現代醫療服務工作，不僅需要醫務人員有精湛的醫術，還必須有良好的心態和溝通技巧。除醫療技術和體制等因素外，醫患溝通障礙是造成醫療糾紛的最重要的原因之一。良好的醫患溝通能力是住培專碩成為一名合格醫師必不可少的條件[9]。在小組成員討論期間，發現住培專碩在規培過程，經常會遇到與患者和患者家屬溝通不順暢，與上級醫師意見分歧，以及在生老病死面前產生各種不適情緒等方面的壓力，普遍認為這些事件的發生會影響其情緒、學習和工作狀態，對臨床工作產生倦怠感，十分不利于規培效果。本研究通過醫患溝通能力評價發現，雖然巴林特小組活動后，住培專碩的醫患溝通能力較前有所提高，但其總得分率均在60%左右，勉強達到及格線，提示住培專碩的醫患溝通整體水平有待進一步提高，以更好地應對規培過程中遇到的各種問題。住培專碩是醫療隊伍的準后備力量，其醫患溝通能力培養需要醫療機構及醫學院校的足夠重視。

3.2 巴林特小組能有效提升住培專碩的醫患溝通能力 巴林特小組已得到很多國家的認可，1972年成立了巴林特國際聯盟，目前有20個國家參加了這個聯盟，其對于巴林特小組的實際應用已較為成熟。我國逐步引入巴特林小組模式，擴展巴特林小組的臨床實踐，以期強化臨床醫療應用型培訓，達到化解醫患矛盾的作用。本研究通過對巴林特小組活動安排滿意度以及繼續參加意愿和收獲的調查分析，發現住培專碩對于活動開展的各項安排，滿意及非常滿意兩者人數加起來比例均在80%以上，說明住培專碩對巴林特小組活動的接受度、認可度、滿意度較高。本研究巴林特小組活動收獲認知分析發現，參加巴林特小組活動的住培專碩認為活動對提高溝通技巧、正確認識自己的情緒、理解患者和家屬的重要性和責任等方面有所收獲人數占比均在90%以上，在提升團隊能力和緩解生活和工作壓力等方面的困擾收獲人數占比相對較低，但也在80%以上。本研究醫患溝通能力分析也發現，巴林特小組活動后，SEGUE量表各項維度分值提高，提示巴林特小組能有效提高住培專碩醫患溝通能力，這與國內已有的相關研究[10-11]結論一致。

3.3 積極探索巴林特小組課程設置形式 在國外，巴林特小組在醫師繼續教育中已開展30 余年，英國、瑞典、芬蘭、德國等醫學院校將巴林特小組設置為必修課[12]。我國大多數醫學院校未設置醫患溝通類課程，單獨開設醫患溝通類課程的比例僅占30%，在這少數開設溝通類課程的院校中，其課程設置多為選修課或只在其他課程的小章節中出現，且多以講授式教學作為理論學習的重要手段，如PBL教學法、翻轉課堂等，涉及醫患溝通的實踐類課程設置很少[13]。不同于以往的教學模式，巴林特小組采用團體心理輔導的形式，以自身在臨床實踐中的經歷為案例，使得小組成員能夠更加沉浸在案例中，“在感中做”，更加關注自身與患者之間的關系，以及由此產生的情緒。我國亟需將巴林特小組這種實踐性強的課程納入研究生規范化培訓過中，提升住培專碩的醫患溝通能力。

在研究中筆者也發現了一些問題，其中最突出的是，由于住培專碩的臨床工作和基礎課程學習與巴林特小組安排有時間沖突，導致很多住培專碩無法定期參加活動。而巴林特小組是心理團輔形式，參加人數在8～12人是理想的規模，但是招募形式難以保證每場活動均能達到規定人數，不利于巴林特活動達到預期效果。目前，溫州醫科大學已經開展醫患溝通能力理論知識的學習，可嘗試將巴林特小組活動作為醫患溝通課程中的實踐部分，以確保住培專碩參與巴林特小組活動，通過理論知識與實踐相結合，幫助住培專碩更加從容地處理在規培中遇到的各種醫患溝通不暢事件，提高崗位勝任力，使之內化到醫學研究和其未來職業發展中。

因此，醫學院校需進一步探索符合我國住培模式的巴林特小組活動課程設置形式，以及巴林特小組活動與醫師資格證認定關聯機制，進一步規范和完善巴林特小組作為住培專碩醫患溝通核心技能提升的設置要求。