宮內外復合妊娠足月分娩1例

趙春梅

天津醫科大學總醫院濱海醫院，天津市 300480

復合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)是指胚胎同時種植在2個或2個以上部位的妊娠，包括宮內外復合妊娠、雙側輸卵管妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中，宮內外復合妊娠最常見[1-2]。近年來，HP的發病率逐年升高，據報道，HP很少在自然受孕時發生，通常是輔助生殖技術的結果[3]， HP的發生也和使用促排卵藥物、宮內節育器的應用以及輸卵管炎癥密切相關。本文中孕婦系自然受孕，現報道如下。

1 病例資料

患者女，35歲，停經63d，下腹疼痛半天，加重3h于2020年12月22日19:25收入院。末次月經：2020年10月20日。停經50d超聲提示宮內早孕，停經56d超聲提示宮內胎芽12.7mm，可見心管搏動，此前無腹痛及陰道出血史，偶有惡心嘔吐，能進食。于入院當天(停經63d)中午出現下腹疼痛，半小時后自行緩解，于當天17：00進餐時自覺腹痛加重，伴惡心、未吐，伴肛門憋墜感，否近期性交史，否外傷史，急診來院，經查體及超聲檢查考慮：宮內早孕；腹痛待查；血性腹膜炎；異位妊娠破裂？黃體破裂？收入院。血壓：98/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),脈搏86次/min，腹平坦，軟，下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，肌緊張(+/-)，未見腸型及蠕動波，移動性濁音(+/-)，肝區無壓痛，雙腎區無叩擊痛。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：已婚型外陰，陰道暢，內可見白色分泌物，宮頸光滑，舉痛(+)，子宮前位，增大如孕2+個月大小，壓痛(+)，雙附件區未及包塊，壓痛(+)，三合診：同前。超聲提示：宮腔內可見胎囊，大小55mm×47mm×36mm，內可見卵黃囊及胎芽，胎芽長約25mm，可見心管搏動，盆腔右側可見不均質低回聲團，大小約153mm×63mm，盆腔左側可見極低回聲區，范圍約48mm×42mm，子宮后方可見低回聲團，大小約77mm×41mm，盆腹腔各間隙均可見液性暗區，肝前液區深約12mm，脾周液區深約32mm。腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院診斷：腹痛待查：血性腹膜炎；異位妊娠？黃體破裂？宮內早孕。入院時HB 116g/L，HCT 36.3%，入院后急癥行腹腔鏡探查術，術中探查腹腔積血及血塊約2 000ml，子宮增大如孕2+個月大小，右側輸卵管壺腹部增粗，約3cm×3cm×2cm，紫藍色，傘端可見活動性出血，右卵巢及左附件未見異常。術中診斷：右側輸卵管壺腹部妊娠(流產型)，行右輸卵管切除術。手術順利，術后輸血2U、補液、補充鐵劑、保護胃黏膜治療，術后當天給予黃體酮保胎，術后復查HB 91g/L，HCT 27.7%，術后4d病情穩定出院。術后病理：右側輸卵管異位妊娠，伴出血。術后定期孕檢，監測血壓、血糖正常，輕度貧血口服鐵劑已糾正。患者于2021年7月27日5:59孕40周自陰道順娩一活嬰。

2 討論

此患者在孕7+1周及孕8周2次行經腹部超聲檢查均未發現宮外妊娠囊。文獻報道，宮內正常妊娠時，主觀上常忽略存在異位妊娠可能性，且異位妊娠的妊娠囊發育常落后于宮內妊娠，當癥狀不明顯或無癥狀時，常疏于觀察，早期無癥狀的妊娠，會增加延遲診斷的概率[4]。此患者在行腹腔鏡術后保胎成功并至孕足月成功經陰分娩，已屬罕見。據統計，復合妊娠在自然妊娠中較為罕見，其發生率約為1∶30 000[5]。國內外文獻中報道自然受孕發生宮內外復合妊娠者，多為個案報道。隨著輔助生殖技術廣泛開展，其發生率明顯增高，達1%～11%[6]。為減少宮內外復合妊娠的漏診和誤診發生率，臨床醫生有必要對高危孕婦或未經證實的診斷強化隨訪，如連續血清β-HCG的檢測和重復超聲檢查，并建議早期妊娠婦女孕6～8周常規行陰道超聲檢查。當然，超聲科醫生也應高度重視，尤其對有促排卵或輔助生殖助孕的孕婦，在早孕期宮腔內見到孕囊、胎芽及心管搏動時仍然要仔細查看子宮外盆腔、附件區、宮角、宮腔下段瘢痕處以及宮頸等部位內有無異常包塊，必要時聯合經腹部超聲及經陰道超聲檢查，以期早發現，早診斷，為臨床提供關鍵信息，利于臨床盡早制定診療方案，避免宮內外復合妊娠漏誤診給患者造成不必要的損失，甚至付出生命的代價。