院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)芻議

金 珊 何淑通

1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇省南京市 210000; 2 連云港市急救中心

院前醫(yī)療急救體系包括院前急救人員、站點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)、物資設(shè)備、組織管理和急救文化等[1]，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)日常醫(yī)療急救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)學(xué)救援、城市重大活動(dòng)、政府指令性任務(wù)。其人員隊(duì)伍構(gòu)成包括衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員、管理人員及工勤技能人員。近年來，隨著院前醫(yī)療急救基礎(chǔ)措施、車輛裝備、信息技術(shù)、醫(yī)療儀器配置等硬件措施的快速發(fā)展，軟件措施尤其是專業(yè)化人員隊(duì)伍的建設(shè)顯得相對(duì)滯后。尤其是新型冠狀病毒肺炎這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件給我國的衛(wèi)生應(yīng)急體系帶來了巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著我國第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化程度進(jìn)一步加重，人民群眾對(duì)急救的多元化、個(gè)性化服務(wù)需求越來越高。因此，建立一支專業(yè)化、規(guī)范化、高素質(zhì)的院前醫(yī)療急救隊(duì)伍勢(shì)在必行。專業(yè)化是指一個(gè)普通的職業(yè)群體在一定時(shí)期內(nèi)逐漸符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、成為專門職業(yè)并獲得相應(yīng)專業(yè)地位的過程[2]。本文從院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍的現(xiàn)狀、問題及原因分析、政策建議等方面淺談專業(yè)化建設(shè)。

1 我國院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍現(xiàn)狀

1.1 院前醫(yī)療急救的發(fā)展沿革 我國院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)興起于20世紀(jì)50年代，直至80年代中后期，國內(nèi)規(guī)模化的院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)相繼成立，開始使用特服號(hào)碼，全國統(tǒng)一電話120。SARS疫情后，隨著國家對(duì)公共衛(wèi)生事件的重視和公眾對(duì)院前醫(yī)療急救的需求增加，我國的院前醫(yī)療急救事業(yè)發(fā)展突飛猛進(jìn)，有條件的急救中心也開始向緊急醫(yī)療救援中心(如北京999)轉(zhuǎn)變。國內(nèi)院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)模式存在各自地域性特點(diǎn)，急救模式來源于以消防救護(hù)為主的英美模式和以醫(yī)療急救為主的法德模式[3]。目前，各地落實(shí)政府職責(zé)，堅(jiān)持屬地8管理，分級(jí)負(fù)責(zé)，進(jìn)一步加大了對(duì)院前醫(yī)療急救的投入，地市級(jí)以上城市和有條件的縣及縣級(jí)市都設(shè)置了急救中心(站)，隸屬于各級(jí)政府衛(wèi)生健康部門。

1.2 院前醫(yī)療急救人員構(gòu)成及特點(diǎn) 國內(nèi)院前醫(yī)療急救多種模式共存，主要有五種模式，即獨(dú)立型、院前型、依托型、指揮協(xié)作型、移動(dòng)醫(yī)院型。以救護(hù)車為單位，人員構(gòu)成包括急救醫(yī)師、急救(助理)醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員。不同模式下，急救單元人員配置及特點(diǎn)也不同，詳見表1。

表1 不同急救模式人員構(gòu)成及特點(diǎn)

1.3 院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍現(xiàn)狀

1.3.1 院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍數(shù)量嚴(yán)重不足。我國醫(yī)務(wù)人員一向處于緊缺狀態(tài)，而專業(yè)的院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍更是缺口巨大，尤其是一線的醫(yī)務(wù)人員。目前各地市級(jí)根據(jù)區(qū)域發(fā)展特點(diǎn)，以上五種急救運(yùn)營模式獨(dú)立或聯(lián)合存在，對(duì)于急救車上人員配置各地都有不斷地完善和嘗試。2020年，根據(jù)國家九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》要求，以地市級(jí)為單位，按照每3萬人口配置1輛救護(hù)車，每輛車配備1名急救醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。以江蘇省為例，按2019年江蘇8 000萬常住人口來計(jì)算，至少需要2 600名急救醫(yī)生，但是在實(shí)踐中，很多人員身份均未達(dá)到這一配備標(biāo)準(zhǔn)，其院前醫(yī)療急救專業(yè)人員數(shù)量遠(yuǎn)低于設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)[4]，體現(xiàn)在人員數(shù)量少、增長緩慢，其中衛(wèi)生技術(shù)人員占在職人員比例不到一半，詳見表2。

表2 2015—2019年江蘇急救中心(站)在職人員統(tǒng)計(jì)

由此可見，江蘇省作為全國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展領(lǐng)先省份院前醫(yī)療急救人員配備尚且不足，其他欠發(fā)達(dá)省份的狀況更是不容樂觀。專業(yè)化急救人才短缺給院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)帶來了巨大的生存壓力，特別是對(duì)于獨(dú)立運(yùn)營的院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才緊缺現(xiàn)象尤為突出。

1.3.2 院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理。除了數(shù)量不足，人員的年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)及從事院前急救專業(yè)年限結(jié)構(gòu)均存在一定的不合理。以連云港市急救中心為例，截至2021年11月，院前醫(yī)療急救一線人員構(gòu)成情況見表3。

表3 連云港市急救中心一線人員隊(duì)伍構(gòu)成

由表3可見，一線急救人員年齡以30～39歲為主，占年齡結(jié)構(gòu)一半以上；學(xué)歷以大專、本科為主，醫(yī)療輔助人員中低學(xué)歷較多，碩士及以上學(xué)歷人員幾乎沒有；職稱序列突出表現(xiàn)為，護(hù)士的職稱層級(jí)較低，醫(yī)療輔助人員如駕駛員、調(diào)度員無專業(yè)職稱序列，個(gè)別也是掛靠在其他職稱序列中；從事院前醫(yī)療急救專業(yè)年限在10年以下占絕大多數(shù)。顯示出院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)中，年輕人員招聘困難、人員梯隊(duì)存在斷層、高層次人才緊缺、專業(yè)技能水平較低、人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性差等。

2 我國院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍存在問題及原因分析

一個(gè)成熟的專業(yè)需具有6條標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)用專門的知識(shí)和技能；(2)強(qiáng)調(diào)服務(wù)的理念和職業(yè)倫理；(3)經(jīng)過長期的培

養(yǎng)與訓(xùn)練；(4)需要不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)修；(5)享有有效的專業(yè)自治；(6)形成堅(jiān)強(qiáng)的專業(yè)團(tuán)體[5]。按照此專業(yè)化理論，可以看到我國院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍存在如下問題。

2.1 缺乏院前醫(yī)療急救的分類救護(hù)模式 目前全國范圍內(nèi)，缺乏權(quán)威統(tǒng)一的院前急救分級(jí)分類。在日常院前醫(yī)療急救工作中，大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明，并不是所有的院前呼救病例均需要現(xiàn)場(chǎng)、途中緊急醫(yī)療救治，以上海市急救中心為例，急救患者僅占60%～70%，此比例在全國尚屬較高[6]。隨著人口老齡化發(fā)展，越來越多的非急救業(yè)務(wù)如康復(fù)轉(zhuǎn)院、出院占據(jù)了大量的急救資源。院前醫(yī)療急救人員從事大量的非急救工作，一些技術(shù)含量極低的工作如抬、抱、搬運(yùn)，造成了急救人員資源的極大浪費(fèi)，使得一些專業(yè)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿從事急救工作，人員招聘困難。

2.2 缺乏全國統(tǒng)一的院前醫(yī)療急救立法 自1980年原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》起，盡管部分城市如北京、上海、南京等地先后出臺(tái)了院前急救一系列政策文件和規(guī)章制度，促進(jìn)了急救體系的快速發(fā)展，但截至目前，全國沒有統(tǒng)一的急救立法，缺乏一部系統(tǒng)闡述院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)性質(zhì)和功能定位的法律法規(guī)，使得行業(yè)管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)化發(fā)展缺乏力度保證，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益難以保障，執(zhí)業(yè)滿意度低。

2.3 缺乏院前急救醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 院前醫(yī)療急救是我國衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分，黨和政府歷來也高度重視，一系列的政策文件和規(guī)章制度也都提及了對(duì)院前醫(yī)療急救人員的培訓(xùn)及人才隊(duì)伍建設(shè)，但目前全國沒有統(tǒng)一的院前醫(yī)療急救人員的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。急救醫(yī)務(wù)人員來源多種多樣，質(zhì)量參差不齊，主要包括專業(yè)化院前急救隊(duì)伍和急診科兼院前急救隊(duì)伍以及其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)務(wù)人員。而醫(yī)療輔助人員如駕駛員、擔(dān)架員、調(diào)度員同樣缺乏行業(yè)準(zhǔn)入門檻，更談不上系統(tǒng)的學(xué)習(xí)院前醫(yī)療急救知識(shí)和技能。在崗位招聘中，也僅僅是符合最低入職標(biāo)準(zhǔn)，如駕駛員要求駕駛執(zhí)照在C級(jí)及以上，調(diào)度人員掌握基本的普通話及聽打速度、地理知識(shí)等。低入職門檻使得有些人員在與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員工作中很難進(jìn)行團(tuán)隊(duì)配合，造成院前急救效率低下。專業(yè)急救醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益難以保障，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及壓力大，滿意度低。

2.4 院前急救醫(yī)務(wù)人員缺乏獨(dú)立的職稱評(píng)定體系 目前，院前急救還沒有自己獨(dú)立的學(xué)科體系，職稱評(píng)定體系尚不完善。從業(yè)人員的職稱晉升基本是跟從急診、全科等方向。自2001年全國實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格統(tǒng)一考試以來，院前急救專業(yè)(臨床)僅在2014年才出現(xiàn)在高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格設(shè)置表上，而并無初級(jí)、中級(jí)設(shè)置，急救醫(yī)師的初、中級(jí)晉升標(biāo)準(zhǔn)與院內(nèi)急診一起評(píng)定，也沒有設(shè)立單獨(dú)的急救護(hù)士、急救調(diào)度員、醫(yī)療救護(hù)員職稱系列。機(jī)構(gòu)內(nèi)部聘任體系結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致有些取得資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員不能及時(shí)評(píng)聘，薪資待遇受到影響，從而影響工作滿意度。

2.5 院前急救醫(yī)務(wù)人員缺乏崗位轉(zhuǎn)換或退出機(jī)制 院前醫(yī)療急救的學(xué)科性質(zhì)決定業(yè)務(wù)范圍的廣度，而很難有某一學(xué)科專業(yè)的高精尖。與院內(nèi)同行醫(yī)師相比，學(xué)科發(fā)展受限。很多急救醫(yī)師在年歲增長后，又難以適應(yīng)高強(qiáng)度的急救工作，沒有合理的退出機(jī)制，也較難獲得其他轉(zhuǎn)型發(fā)展機(jī)會(huì)，職業(yè)生涯處于尷尬境地。院前醫(yī)療急救更多體現(xiàn)的是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與臨床技能相結(jié)合，依靠高年資急救醫(yī)師的“傳、幫、帶”，而年輕醫(yī)師招不進(jìn)來，在職醫(yī)師結(jié)構(gòu)老化，甚至有些早早萌生退意，急救人才隊(duì)伍穩(wěn)定性難以保障。

3 提升我國院前醫(yī)療急救人員專業(yè)化水平的政策建議

3.1 探索院前醫(yī)療急救多元化服務(wù)體系 根據(jù)院前醫(yī)療急救的輕重緩急建立分級(jí)救護(hù)模式。急救類業(yè)務(wù)調(diào)派專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員，非急救類的調(diào)派醫(yī)療輔助人員，如護(hù)士、駕駛員，可以緩解醫(yī)生緊缺的壓力。也可借鑒國外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)引入醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)[7]，使醫(yī)療救護(hù)員的執(zhí)業(yè)資格合法化，促進(jìn)院前醫(yī)療急救體系的改進(jìn)。分類救護(hù)模式可將專業(yè)化的急救人才隊(duì)伍從非急救的業(yè)務(wù)中解放出來，讓專業(yè)醫(yī)務(wù)人員有職業(yè)認(rèn)同感、獲得感。同時(shí)，探討并明確非院前醫(yī)療急救服務(wù)的發(fā)展方向、發(fā)展定位和發(fā)展路徑，走多元化、規(guī)范化、專業(yè)化、市場(chǎng)化的發(fā)展道路。以美國急救優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)[8]為例，該系統(tǒng)由40余條預(yù)案組成，根據(jù)用戶事先定義的預(yù)案確定來電次序，給予不同級(jí)別的響應(yīng)和指導(dǎo)，以此調(diào)派不同的人員。

3.2 完善院前醫(yī)療急救人員發(fā)展的法律法規(guī) 《院前醫(yī)療急救管理辦法》中第3條明確規(guī)定，院前醫(yī)療急救是政府舉辦的公益性事業(yè)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，保證院前醫(yī)療急救與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)[9]。應(yīng)根據(jù)院前醫(yī)療急救行業(yè)的特殊性，增加財(cái)政專用撥款，建立特殊崗位津貼，設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)制度；對(duì)專職人員，加強(qiáng)編制保障力度，提高薪資待遇，以增加院前急救崗位的吸引力，穩(wěn)定人才隊(duì)伍，為急救人員創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。可根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，多部門合作調(diào)研制定符合當(dāng)下經(jīng)濟(jì)發(fā)展的《院前急救收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，提高急救人員的工作效益，使院前醫(yī)療急救人員的收入高于同級(jí)別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員。美國早在1973年就頒布了《急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)法》[10]，對(duì)人員資質(zhì)進(jìn)行了原則性規(guī)定。

3.3 加強(qiáng)院前醫(yī)療急救人員專業(yè)化培養(yǎng) 加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校的師資、設(shè)備、場(chǎng)地等教學(xué)優(yōu)勢(shì)，可與醫(yī)科大學(xué)合作培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(院前急救方向)人才，建立院前醫(yī)療急救人員定向招生、定向培養(yǎng)、定向使用的三定培養(yǎng)方案，構(gòu)建一套包括急救實(shí)用技術(shù)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)和危重病急救醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代急救培訓(xùn)課程體系[11]。設(shè)置院前醫(yī)療急救專科護(hù)士崗位，推動(dòng)院前醫(yī)療急救護(hù)理專科化發(fā)展。建立完善的院前醫(yī)療急救崗前培訓(xùn)、輪訓(xùn)復(fù)訓(xùn)及階梯化培訓(xùn)規(guī)模，重視職業(yè)發(fā)展，將院前醫(yī)療急救專業(yè)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)范圍，加強(qiáng)院前急救人員非學(xué)歷在職教育，定期組織人員到二級(jí)以上綜合性醫(yī)院麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)、急診進(jìn)修技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)院前醫(yī)療急救事業(yè)向縱深發(fā)展。

3.4 探索院前醫(yī)療急救專業(yè)職稱評(píng)定體系 從頂層設(shè)計(jì)上優(yōu)化院前醫(yī)療急救人員專業(yè)發(fā)展空間，科學(xué)設(shè)立獨(dú)立的院前急救崗位職級(jí)和專業(yè)技術(shù)職稱，支持院前急救專業(yè)化發(fā)展道路。包括建立急救(助理)醫(yī)師職稱系列、急救護(hù)士職稱系列、急救調(diào)度員職稱系列及醫(yī)療救護(hù)員職稱系列。以美國醫(yī)療救護(hù)員[12]為例，人員來自各行各業(yè)和各種專業(yè)教育背景，在完成國家和州規(guī)定課程、通過考核獲得執(zhí)業(yè)資格和許可后，可以從事院前醫(yī)療急救工作。分為初級(jí)醫(yī)療救護(hù)員(EMT-B)、中級(jí)醫(yī)療救護(hù)員(EMT-I)和高級(jí)醫(yī)療救護(hù)員(EMT-P)等。醫(yī)療救護(hù)員的專業(yè)化發(fā)展，使得院前醫(yī)療急救工作不再局限于專業(yè)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生，拓展了急救人員的來源渠道，也緩解了院前醫(yī)療急救人員短缺的壓力。

3.5 優(yōu)化院前醫(yī)療急救人員職業(yè)發(fā)展路徑 建立合理人才梯隊(duì)，專兼職并行，統(tǒng)籌解決急救人才短缺現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)調(diào)整急救機(jī)構(gòu)內(nèi)初、中、高級(jí)職稱比例，建立良好的分級(jí)分類薪酬制度，讓取得相應(yīng)資質(zhì)的人員能及時(shí)享受到應(yīng)有待遇。鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)師以輪轉(zhuǎn)兼職方式從事院前急救工作，不斷提高各類急救人員的實(shí)踐工作能力。北京、上海等地已實(shí)行主治醫(yī)師在晉升高級(jí)職稱前到院前急救崗位輪轉(zhuǎn)服務(wù)6個(gè)月模式，進(jìn)一步補(bǔ)充了院前急救醫(yī)師缺失情況。探索院前急救醫(yī)師專職化與醫(yī)院醫(yī)師院前固定服務(wù)期相結(jié)合的雙軌制急救醫(yī)師用工模式[13]，促進(jìn)人員的交流與互換，以增進(jìn)院前院內(nèi)工作協(xié)調(diào)與配合。對(duì)于50歲及以上或服務(wù)達(dá)一定期限的院前急救人員根據(jù)自身意愿建立合理的退出機(jī)制，靈活用人機(jī)制轉(zhuǎn)型發(fā)展，如在急救機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)崗、作為師資力量從事教學(xué)工作或優(yōu)先推薦到社區(qū)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

經(jīng)歷過新冠疫情后，建立專業(yè)化的院前醫(yī)療急救人員隊(duì)伍的重要性日益突顯。2020年9月17日，國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家發(fā)改委、教育部等九部委印發(fā)“國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]19號(hào)”文件《關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》，對(duì)院前急救機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員而言無疑是難得的機(jī)遇。院前醫(yī)療急救專業(yè)化人員隊(duì)伍建設(shè)是院前醫(yī)療急救體系的核心，在新形勢(shì)下需要政府完善頂層設(shè)計(jì)、出臺(tái)配套政策、統(tǒng)籌兼顧，充分發(fā)揮急救人員隊(duì)伍的行業(yè)、體系和專業(yè)優(yōu)勢(shì)；也需要管理者用創(chuàng)新的思維、大膽突破制度框架，立足從急救知識(shí)、急救技能、急救素養(yǎng)等方面激勵(lì)院前醫(yī)療急救人員職業(yè)規(guī)劃發(fā)展，逐步培養(yǎng)一支具有豐富的急救知識(shí)、良好的應(yīng)急反應(yīng)、科學(xué)的急救方法的專業(yè)化人員隊(duì)伍，不斷提升新形勢(shì)下的院前醫(yī)療急救服務(wù)能力，朝著“人人享有基本的急救醫(yī)療服務(wù)”目標(biāo)發(fā)展。