探討以菌斑控制為導(dǎo)向治療牙周病的思考

郭曼麗 張植棟 包廣潔*

（1 西北民族大學(xué)甘肅省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2 西北民族大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家民委重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

牙周病已成為目前危害人類口腔健康的首要問題，是成年人牙齒缺失的主要原因之一，而且牙周病也與全身多種系統(tǒng)性疾病有關(guān)，常常成為糖尿病[1]、心腦血管疾病[2]、呼吸及消化道疾病[3-4]、阿爾茨海默病[5]等疾病的誘因，嚴(yán)重威脅全身健康。牙菌斑作為牙周病的始動(dòng)因子，菌斑是否得到有效控制已成為牙周組織健康與否以及口腔各種疾病治療效果是否得到穩(wěn)定維持的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。牙周病的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于糾正局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷，非手術(shù)治療則可達(dá)到控制炎癥、體現(xiàn)長(zhǎng)期療效的目的。以菌斑控制為導(dǎo)向的牙周治療方案（guided biofilm therapy，GBT）是以菌斑控制為核心，通過無痛超聲器械對(duì)天然牙或種植牙進(jìn)行齦上及齦下的潔治，并結(jié)合齦下甘氨酸噴砂技術(shù)，對(duì)口腔內(nèi)菌斑達(dá)到徹底清潔的效果[6]，是一種系統(tǒng)、使用方便和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)導(dǎo)向的牙周非手術(shù)臨床治療方法。

1 歷史

1985年8月在歐洲召開的第七屆牙周病學(xué)年會(huì)上，瑞士EMS專家首次提出GBT的概念和內(nèi)容，在第八屆歐洲牙周病學(xué)年會(huì)后逐漸推廣并獲得世界各國(guó)專家廣泛認(rèn)可，形成專家的治療共識(shí)。2016年在瑞士召開的世界首屆GBT大會(huì)上，來自多個(gè)國(guó)家的專業(yè)牙醫(yī)分享了在GBT方案理論指導(dǎo)下開展牙周非手術(shù)治療并取得成功的經(jīng)典案例，證實(shí)在不同層次的口腔醫(yī)院，通過GBT方案均可實(shí)現(xiàn)有效的牙周非手術(shù)微創(chuàng)治療，且療效穩(wěn)定。

GBT方案登陸中國(guó)后，得到中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙周專委會(huì)專家們的高度認(rèn)同。2016年10月19日，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙周病科在成都主辦了GBT治療方案的第一屆中歐專家高峰論壇，特邀意大利巴萊西亞大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院牙周病學(xué)、口腔外科學(xué)及口腔種植學(xué)Magda Mensi教授深入講解GBT的意義和臨床應(yīng)用；2017年7月，瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科主任Andrea Mombelli教授與我國(guó)牙周專家們開展了以GBT為主題的第二屆中歐專家高峰論壇。據(jù)此，GBT的概念和意義在我國(guó)逐漸推廣開來。

2 原理

菌斑生物膜是牙周病的始動(dòng)因子，是一種基質(zhì)包裹的黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性生物膜，不能被水沖去或漱掉[7]，剛清潔過的牙面數(shù)分鐘內(nèi)即可形成獲得性薄膜并選擇性吸附細(xì)菌，促進(jìn)早期細(xì)菌在牙面的黏附定殖及共聚，從而致病。牙結(jié)石是促進(jìn)牙周疾病發(fā)展的重要因素，但其致病作用是繼發(fā)的，主要危害來自其表面的多孔結(jié)構(gòu)吸收大量的細(xì)菌毒素，為菌斑的進(jìn)一步積聚和礦化提供理想的表面，進(jìn)而引起組織的炎性反應(yīng)[8]。因此，在牙周病的診治理念中，普遍證實(shí)菌斑控制是牙周病的防治核心，對(duì)菌斑進(jìn)行持久、有效的控制是牙周組織健康穩(wěn)定的基礎(chǔ)，是預(yù)防和治療牙周疾病的必要措施，更是種植、正畸、修復(fù)等治療開展的前提。

基于此，GBT治療方案提出了一套流程，以控制口腔菌斑為核心，使用最微創(chuàng)、快速的方法去除牙菌斑，達(dá)到舒適、有效的治療效果，來保持牙齒健全和全身系統(tǒng)的健康。

3 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

3.1 探診 治療前須對(duì)患者進(jìn)行口腔檢查和篩查，包括健康牙齒、齲齒，牙齦炎、牙周炎、黏膜炎，健康的種植牙、種植體周圍炎等。檢查的內(nèi)容包括菌斑指數(shù)、探診深度、牙齦退縮、探診出血、溢膿、根分叉病變、牙髓活力以及X線片等，綜合診斷、評(píng)估每顆牙齒，從而制訂出針對(duì)個(gè)體適合的治療方案。

3.2 菌斑顯示劑染色 菌斑染色是用植物或水果色素染色牙齒表面的菌斑，使牙菌斑生物膜肉眼可見，通過著色或亮度的區(qū)別來顯示菌斑積累的部位和嚴(yán)重性，使牙石更易被探查，指導(dǎo)口腔醫(yī)師在肉眼下更方便有效地去除菌斑，同時(shí)直觀清晰地提示患者，若在日常口腔衛(wèi)生的維護(hù)時(shí)方法使用不當(dāng)或清潔不徹底，會(huì)導(dǎo)致一些難以清除的部位滋生菌斑。

3.3 口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo) 隨著社會(huì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，人們對(duì)于健康有著更高的要求，但我國(guó)大多數(shù)居民仍然對(duì)口腔保健缺乏正確和科學(xué)的認(rèn)識(shí)，超過90%的居民不能進(jìn)行正確有效的刷牙。在GBT第二步中，菌斑顯示劑直觀顯示了菌斑的量和部位，口腔醫(yī)師可以基于此對(duì)患者存在的口腔問題進(jìn)行普及教育，同時(shí)立足于口腔預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的口腔衛(wèi)生清潔措施，向患者推薦電動(dòng)牙刷、牙間隙刷或噴氣式潔牙器等高效潔牙工具，在刷牙前使用菌斑顯示劑，使牙菌斑得到有效清潔，刷牙后亦可使用菌斑顯示劑來檢查此次刷牙的清潔效果。

3.4 齦上噴砂 EMS公司的Air-Flow? 齦上超聲噴砂技術(shù)是一種有效、微創(chuàng)去除口內(nèi)菌斑生物膜的技術(shù)。天然牙齒、修復(fù)體、正畸矯治器和種植體等的齦上生物膜以及深度4 mm以內(nèi)的齦下生物膜、色素和年輕結(jié)石均可有效去除，同時(shí)也包括牙齦、舌頭和顎部的菌斑。此外，一些難以接觸的區(qū)域如牙面窩溝點(diǎn)隙、牙間隙、牙列擁擠區(qū)域、牙頸部以下區(qū)域、種植體周圍溝、凹陷和正畸矯治器周圍部分等區(qū)域的菌斑亦可被有效去除。

Air-Flow?是一種以甘氨酸顆粒為主要成分的噴砂技術(shù)，其顆粒直徑＜150 μm、表面圓滑、磨耗性低[9]，顆粒中加入的香料使患者舒適度更高[10]。有研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)菌斑的控制與傳統(tǒng)超聲潔治有相同的臨床效果[11-12]，但是所需操作時(shí)間僅為傳統(tǒng)手用器械的1/3[13]，操作時(shí)極少出現(xiàn)氣腫和栓塞等不良反應(yīng)[14]，大大改善了傳統(tǒng)碳酸氫鈉噴砂的缺點(diǎn)，此外該技術(shù)對(duì)牙根或牙面幾乎無影響[15]，且對(duì)牙齦上皮和固有層損傷更小[16]。總之，該技術(shù)省時(shí)、高效、安全、舒適以及對(duì)牙根和牙周組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)使其在臨床中的選擇度逐步增高。

3.5 齦下噴砂 Perio-Flow?齦下超聲噴砂技術(shù)可去除齦下牙周袋深4～9 mm內(nèi)及種植體周圍9 mm范圍內(nèi)的菌斑，該設(shè)備的噴嘴靈活性較強(qiáng)，可伸入牙周袋，使水、砂粉和氣流的混合物均勻地噴向牙周袋內(nèi)的各個(gè)方向，更易到達(dá)牙周間隙、根分叉等傳統(tǒng)器械難以接觸的區(qū)域，有效地清除根面和牙周袋壁的齦下菌斑，還可對(duì)根面進(jìn)行拋光[17]，突破了傳統(tǒng)潔牙方式的局限。

Perio-Flow?齦下噴砂設(shè)備對(duì)傳統(tǒng)刮治和噴砂設(shè)備的多方面進(jìn)行顯著改善，如以甘氨酸為基質(zhì)的噴砂粉顆粒直徑＜25 μm，齦下操作過程中對(duì)牙周袋的壓力減少；根面操作時(shí)間短，對(duì)牙面造成更小的損傷[18]。國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)齦下噴砂具有與超聲齦下刮治同樣的療效，與傳統(tǒng)方式無顯著差異[19-21]，但是具備安全、舒適、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[14]，有效降低治療中患者的不適感，緩解患者因治療刺激引起的焦慮及畏懼心理，使患者能夠按時(shí)復(fù)診隨訪[19]，提高患者對(duì)維護(hù)治療的依從性，更好地鞏固治療效果。

3.6 無痛超聲潔治 傳統(tǒng)的齦下清創(chuàng)器械治療時(shí)會(huì)不可避免地造成牙骨質(zhì)損失和根面粗糙等問題。反復(fù)的齦下刮治對(duì)需要定期維護(hù)的患者造成牙齒敏感、疼痛，降低患者定期復(fù)查的依從性，從而影響牙周炎的長(zhǎng)期療效[22-23]。潔刮治過程中患者出現(xiàn)牙根面酸痛不適、設(shè)備噪聲大等問題也困擾著牙周科醫(yī)師，成為影響患者依從性的重要因素。GBT優(yōu)化了以上問題，在治療過程中使用無痛超聲技術(shù)，其線性震蕩方式在正確的操作下不會(huì)對(duì)牙面造成損傷，信號(hào)傳導(dǎo)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)換功率輸出的方式也可顯著降低患者的酸痛感[24]。

3.7 評(píng)估潔治效果 GBT超聲無痛技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)的療效無明顯差異，治療后可立即觀察到菌斑完全消失或明顯減少[25]，但是患者在治療過程中的體驗(yàn)感更加舒適，而且該技術(shù)能夠更準(zhǔn)確地診斷是否存在早期齲，并通過氟化物進(jìn)行早期預(yù)防和治療。

3.8 預(yù)約下次就診時(shí)間 牙周維護(hù)治療在積極的牙周常規(guī)治療結(jié)束后即應(yīng)開始，患者是否進(jìn)行及時(shí)的維護(hù)治療對(duì)牙周病的預(yù)后有著重要影響[26]。GBT根據(jù)患者患牙的情況采用牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（periodontal risk assessment，PRA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，安排復(fù)診時(shí)間和頻率，并征詢患者對(duì)治療方案的滿意度。見圖1。

圖1 GBT治療的標(biāo)準(zhǔn)流程

PRA系統(tǒng)是在2003年由Tonetti和Lang等提出的[27]，該系統(tǒng)主要用于確定牙周基礎(chǔ)治療后牙周支持治療期間復(fù)診的時(shí)間間隔，協(xié)助醫(yī)師確定患者疾病發(fā)展和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以選擇合適的治療方案，達(dá)到降低牙周炎的失牙數(shù)和復(fù)發(fā)率的目的[28]。定期復(fù)診可對(duì)牙周病進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和后期支持治療，降低治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以保持牙周組織的健康穩(wěn)定。

4 GBT的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)牙科非手術(shù)治療方法已發(fā)展半個(gè)世紀(jì)，使用器械有手工潔刮治器械、橡膠杯和拋光膏等。傳統(tǒng)器械治療時(shí)舒適度較差，可能誘發(fā)軟組織的衰退和炎癥、損傷天然牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)或在種植體表面產(chǎn)生劃痕，使患者的后續(xù)預(yù)約治療出現(xiàn)問題，導(dǎo)致治療終止或失敗[29]。基于上述缺點(diǎn)，口腔醫(yī)師在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，改變傳統(tǒng)治療意識(shí)，嘗試以新技術(shù)新方法彌補(bǔ)存在缺陷。

GBT適用于所有年齡段的個(gè)體患者，其微創(chuàng)治療的方法對(duì)牙齒、軟組織和種植體創(chuàng)傷更小，具備更安全、更有效、更溫和的特性。GBT的使用減少了對(duì)手用和傳統(tǒng)超聲儀器的需求，顯著減少治療時(shí)間，適用于數(shù)量較大的牙周患者群體或牙周治療基礎(chǔ)薄弱的環(huán)境。

GBT為患者提供專業(yè)、舒適、療效確切的牙周治療，為更多口腔醫(yī)師普及牙周非手術(shù)治療方法。在整個(gè)GBT治療流程中，采用患者易接受的方式，使其能直觀感受菌斑、牙周袋的存在，有效地增加了患者對(duì)疾病預(yù)防和治療的熱情，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體自我控制菌斑的重要性，通過專業(yè)治療和日常維護(hù)，使個(gè)體的口腔衛(wèi)生達(dá)到最佳水平，提升患者的治療滿意度，有效增強(qiáng)醫(yī)師與患者之間的聯(lián)系，得到更高的復(fù)診率。同時(shí)，GBT可有效改善患者對(duì)口腔健康的重視程度，利于全面推進(jìn)口腔預(yù)防工作。見表1。

表1 GBT療法與傳統(tǒng)方法的比較

5 對(duì)GBT的展望

牙周病是一類綜合性疾病，較為復(fù)雜的病例并非只存在牙周問題。故接診時(shí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)表現(xiàn)為牙周問題的患牙進(jìn)行全面診斷篩查和系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)不同患者的全身情況、口內(nèi)情況及口腔保健情況，為其制訂最有效的治療方案及個(gè)性化的回訪計(jì)劃，正確理解應(yīng)用GBT的理念與技術(shù)。GBT的牙周治療理念，要求醫(yī)師清楚地理解牙周疾病病因?qū)W的本質(zhì)，高度重視菌斑在牙周病發(fā)生、發(fā)展中的作用，通過機(jī)械方法徹底清除菌斑，并對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，幫助其持久、有效地進(jìn)行自我口腔清潔，并結(jié)合定期的牙周維護(hù)治療，達(dá)到防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期治療效果和牙周健康的目的。而GBT仍屬于臨床新技術(shù)，應(yīng)用并不廣泛。但GBT緊密結(jié)合臨床實(shí)際需求，通過控制菌斑感染達(dá)到良好的牙周治療效果，為眾多口腔醫(yī)師提供了新的理念和治療方案。今后，在為患者提供最佳治療方案、提高療效、減輕患者不適等方面，相信GBT會(huì)進(jìn)一步有所突破。