心房顫動患者自我護理評估工具的研究進展

謝 非，張 慧，楊 飛，楊貝貝，徐 健 綜述 陳 霞 審校

1.安徽中醫藥大學護理學院（合肥 230031）；2.中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）（合肥 230036）

心房顫動（atrial Fibrillation，AF）簡稱房顫，是一種室上性快速性心律失常，其特征是心房的快速和不規則跳動，發作通常沒有癥狀，有時可能會有心悸、昏厥、呼吸急促或胸痛[1]。心房顫動的發病機制目前尚未完全清楚，可能與多子波折返、局灶激動和炎癥因子超敏C反應蛋白水平升高等有關[2-3]。《2020ESC心房顫動診斷和管理指南》[4]中提到，當前全世界成人房顫的患病率約在2%～4%之間，這意味著患病人數正在不斷地增加，再加上房顫發作時的臨床癥狀（心悸、暈厥）會嚴重影響病人的工作和生活質量[5]，其并發癥（如腦卒中和慢性心力衰竭）會顯著增加致殘率和致死率[6]，給家庭和社會造成巨大的壓力和負擔。有研究表明，有效的自我護理可以改善病人的心率、血壓狀況[7]，并且還可以降低房顫患者發生各種并發癥的風險，使房顫患者的復發率、致殘率、致死率下降，經濟負擔減輕，進而改善房顫患者的生活質量[8-11]。如何有效地評估房顫患者自我護理能力，需要依靠適當的自我護理評估工具來實現。當前國外對于房顫患者自我護理評估工具的研究較多，而國內相關研究較少，還處于起步階段。因此本文篩選了國內外指南和共識推薦的評估工具，并對其主要內容、信效度和應用現狀進行介紹，以期為研究人員今后選擇相應的評估工具作參考。

1 房顫患者自我護理評估工具

自我護理是指在衛生護理中必要的人類調節方式，其是由個人控制的、深思熟慮的、自發的在有或沒有醫護人員的參與下，管理慢性疾病而采取的護理行為[12-13]。患者自我護理能力需要特定的量表進行專業性的測評，根據測評內容可以將自我護理評估量表分成普適性量表和特異性量表。普適性量表是指未對疾病進行區分，可對所有狀態下的人群進行評估，包括自我照護能力評定量表、老年自我護理能力量表、自我管理能力量表、慢性病患者自我管理行為量表、多維度慢性病自我管理效能量表；特異性量表是指針對某一種特定疾病狀態下的患者自我護理能力的評估，包括心房顫動知識及自我管理量表、慢性房顫患者自我護理量表、房顫服用華法林患者自我管理量表、房顫患者自我管理能力量表、心房顫動患者自我管理信心量表。

1.1 普適性量表

1.1.1 自我照護能力評定量表（Appraisal of Self-care Agency Scale，ASA） 該量表是由瑞典EVERS[14]教授基于Orem自我護理理論研制的，用于評估老年人實際執行自我照護措施的能力。該量表共有ASA-A，ASA-B兩個版本，其中ASA-A 是自評量表，ASA-B 是他評量表，ASA-B 可以由護士、配偶或其他重要的人來完成。ASA-A 共24 個條目，內容包含日常生活自我照護、情感與社交管理、不良嗜好管理、疾病預防與監測和向專業機構尋求幫助5 個維度。每個條目均采取Likert 5 點計分法，從“完全不贊成”到“完全贊成”分別賦值1～5分，其中有9 個條目反向計分，量表總分在24～120 分之間，分數越高表示實際自我照護能力越強。研究者[14]測量了ASA-A在社區老年人群中使用的信度和效度，發現該量表的Cronbach's α系數為0.78～0.86，表明其具有較好的內在一致性。自我照護能力評定量表已被多國所引入，并經這些國家的學者跨文化調試，目前已有荷蘭、丹麥和挪威等多個版本[15]，經驗證均具有較好的信度和效度。美國學者SOUSA[16]等對2個版本進行整合，修訂為ASA-R，包含15個條目，3個維度，在629名成年人中Cronbach's α系數為0.89。2014 年，我國學者郭麗娜[17]對ASA-R進行跨文化調試，構成了ASA-R-C量表。ASA-R-C共15個條目，包含了一般性自理能力、發展性自理能力和健康欠佳時自理能力3 個維度。該量表的Cronbach's α系數為0.78，內容效度（CVI）為0.97[18]。ASA 的運用已經較為成熟，該量表能較好的評估目前個人的能力是不是符合自我護理的要求，但尚無應用在心房顫動患者自我護理領域的報道。

1.1.2 老年自我護理能力量表（the Self-care Scale for the Elderly，SASE） 1996 年，瑞典奧·蘇德漢[19]以自我護理理論和成人整體健康與適應理論為基礎，編制了SASE 量表，可用于評估老年人的自我護理能力。量表共53 個條目，內容包括目標護理、環境護理和常規護理3個維度，其中8個條目反向計分。SASE量表是自評量表，各條目均采取Likert 5點計分法，得分越低，表明自我護理能力越弱。研究者測量了SASE 在85 名老年人中使用的信度和效度，發現該量表的Cronbach's α系數為0.88，說明內在一致性較好。探索性因子分析提取7 個因子，可解釋總變異的70%，說明該量表的結構效度較好。SASE 量表已被翻譯成多個版本，并在多個國家的老年人群中驗證具有較好的信度和效度[20-23]。我國學者郭麗娜[24]將SASE漢化并修訂了一些條目，使其更適合國內的老年人，在當地老年人群中進行檢驗，測得Cronbach's α系數為0.82，重測信度為0.82。SASE 量表是較為完善的評估工具，該量表側重于測量老年人對所在環境的自我認知，在一定環境下進行自理的意愿、技能和潛力，而不是對患者實際實施情況進行測評。由于SASE 量表構建的時間早，SASE 不能體現后續不斷完善的自我護理概念。其次，該量表還需要在不同的老年亞群中進行進一步的研究，以更全面地了解量表的信度和效度。

1.1.3 自我管理能力量表（Self-Management Ability Scale，SMAS-30）SMAS-30 是由SCHUURMANS[25]等在2005年研制的，用于評估普通老年人認識和保持幸福的自我管理能力。量表共30 個條目，6 個分量表。分量表的計分方式也各有不同，采取行動、風險投資行為和積極的心態這3個分量表采取的是Likert 6點計分法，從“從不”到“總是”，分別賦值1～6分；多功能化分量表采取的是Likert 5 點計分法，從“完全反對”到“完全贊成”，分別賦值1～5分；自我效能分量表采用的是Likert 6點計分法，從“我肯定不能”到“我完全能”，分別賦值1～6分；多樣性分量表采取的是Likert 6點計分法，從“0”到“6個以上”，分別賦值1～6分。各個分量表所得分數之和，即為總分數。受試者得分越低，說明其自我管理能力越弱。SMAS-30 在1 338 名65 歲以上老年人中的Cronbach's α系數為0.91，重測信度為0.76，證明該量表具有較好的信度。該量表已被多個國家所引入[26-28]。2016年，國內學者劉海寧[29]將SMAS-30跨文化調試，形成了漢語版的自我管理能力量表。該量表共26 個條目，5個維度分別是多樣化、自我效能感、積極心態、多功能化和主動-投入。量表的總體Cronbach's α系數為0.920，探索性因子分析提取5個因子，可解釋總變異的59.94%，說明其具有良好的信度和效度。SMAS-30 是較為成熟的測評工具，將自我管理與軀體功能、社會功能和幸福感聯系起來，可以衡量與幸福感相關的自我管理能力。其次，該量表側重于測量老年人自我管理情況與干預的有效性。該量表條目較多，不利于快速評估老年人的自我管理能力，同時該量表是否適用于房顫患者自我護理的測量仍需進一步的研究加以驗證。

1.1.4 慢性病患者自我管理行為量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS） CDSMS 由美國LORIG教授[30]等在20世紀80年代編制，用以測量實施慢性病自我管理項目的效果。CDSMS 共21 個條目，有2 個分量表，分別為自我管理行為和自我效能。自我管理行為分量表有15 個條目，主要包含體育鍛煉、認知癥狀處理、與醫療提供者的溝通3 個維度；自我效能分量表有6個條目。該量表采取等距計分法，分數越低，說明患者的自我管理水平越差。量表的總體Cronbach's α 系 數 為0.75，重 測 信 度 為0.89，說 明CDSMS具有較好的內部一致性。CDSMS被世界各國學者翻譯成多種語言版本，如澳大利亞語、西班牙語和德語[31-33]，經檢驗均具有良好的信度和效度。該量表在國內慢性病患者自我管理研究中也已取得廣泛應用，如癌因性疲勞、乳腺癌、腦卒中[34-36]。CDSMS 運用已較為成熟，能夠測量慢性病患者的自我管理能力。但由于編制的較早，缺乏對藥物管理及治療副作用、病情監測、各方面資源利用、病恥感等維度的評估。希望今后的研究者在此基礎上對其進行進一步的修訂。

1.1.5 多維度慢性病自我管理效能量表 該量表是由國內學者謝博等[37]在2017 年編制而成，主要用于評價慢性病患者自我管理效能，為臨床醫務人員實施慢性病自我管理模式提供測評工具。量表共42 個條目，涵蓋生活方式管理、身體不適管理、病恥感管理、用藥管理、情緒管理和煙酒控制6個維度的內容。每個條目均采取Likert 5 點計分法，從“完全無信心”到“完全有信心”，分別賦值0～4 分，分數越高，代表患者自我管理效能越好。該量表在1 620 名社區慢性病患者中的Cronbach's α系數是0.937，說明內在一致性較好，探索性因子分析提取6個因子，可解釋總變異的60.67%，表明該量表具有良好的結構效度。該量表涵蓋了慢性病醫療和行為管理、角色管理和情感管理三大自我管理任務，可以較為全面的評估慢性病患者的自我效能。該量表為普適性量表，需要進一步研究證實其在不同疾病當中的信度和效度，且該量表條目較多，填寫時間較長，可能影響患者的應答率，臨床使用中應加強質量控制。

1.2 特異性量表

1.2.1 心房顫動知識及自我管理量表（Knowledge about Atrial Fibrillation and Self-Management Survey，KAF?SM） 2008 年，美國梅奧診所護理專家MCCABE[38]等研制了心房顫動患者知識與自我管理行為量表，共有15個條目，2個維度，內容包含了房顫和抗凝相關的知識，房顫與抗凝相關的自我管理行為，共計100分的房顫知識和50 分的抗凝知識。測量的自我管理行為包括：按醫囑服藥，定期檢測國際標準化比值（INR），定期隨訪，每天測脈搏和心率等。由于該量表并未進行信效度的檢驗，且該量表只考察最近2周的情況，而心房顫動是一種慢性病，需要患者長時間的自我護理，評估的周期較短不利于對患者長期自我護理能力的評估。所以，2019 年MCCABE39]等又編制KAFSM 量表，用于測量各種類型的房顫患者自我管理能力。KAFSM共24個條目，內容包含房顫的基本知識、房顫的常見癥狀、房顫未經治療的不良后果、房顫的發展軌跡、房顫的治療、房顫的預防與監測、使房顫更難治療的危險因素和房顫患者的心理8個維度。KAFSM的每個條目分別有4個回答選項：1 個正確選項，2 個干擾選項和1 個“我不知道”選項。各條目回答正確得1 分，回答錯誤或我不知道得0分，評分范圍為0～24分，分數越高，說明房顫患者對房顫知識掌握的越好，自我管理能力越強。MC?CABE[39]測量了KAFSM 在383 位房顫患者中的信度和效度，發現該量表的Cronbach's α系數為0.86，內部效度為0.86，未檢測重測信度。KAFSM適用于測量不同年齡和不同教育背景的各種類型的心房顫動患者。該量表易于理解，患者可以在10 min 內完成評估。KAFSM不僅可用于衡量關于房顫的知識，而且也能通過自我管理知識評估受試者如何應對癥狀和體征。該量表的調查可以將預期對心房顫動和自我管理有很多了解的患者與有更少了解的患者區分開來，為臨床醫護人員評估不同患者存在的問題，并針對這些問題進行相關干預提供了一種新的測量方法。KAFSM只有初始的信度和效度，缺乏在其他國家、地區、多民族和多中心的實證研究，目前還需要進一步的研究來評估KAFSM在其他人群或其他地區的信度和效度。

1.2.2 慢性房顫患者自我護理量表（The Self-Care Scale For Patients With Chronic Atrial Fibrillation，AF-SCS-10）2020年，韓國SON教授[40]等以Hertz和Baas的自我護理模型和Orem的自我護理理論為基礎，編制了慢性房顫患者自我護理量表。AF-SCS-10 共10 個條目，內容涵蓋房顫患者自我護理知識、自我護理態度和可獲得的技能與資源3 個維度。所有條目均采用Likert 5 點計分法進行評分，從“完全不贊同”到“完全贊同”，分別賦值1～5 分。得分越低，表明房顫患者的自我護理能力越弱。該量表在290 名血管內科門診的房顫患者中的Cronbach's α系數為0.87，其中自我護理知識，自我護理行為和自我護理資源3個維度的Cronbach's α系數值分別為0.906、0.895和0.798，量表的內容效度在0.8以上，通過探索性因子分析量表提取出3 個因子，可解釋79.3%的總變異率，證明AF-SCS-10 具有較好的信度和效度。該量表條目較少，易于理解，完成評估只需要10 min 的時間。該量表有利于提高患者對疾病的認識和了解，鼓勵患者利用自我護理資源，促進患者積極參與自我護理活動，教育患者避免病情惡化和再次入院。同時該量表是多維工具，可以引導構建以人為本的方法或制定個性化自我管理程序，從而預防不良結局的發生。但是該量表只把運動和壓力作為生活方式相關因素，未來研究人員需考慮自我護理的特性加以修訂。由于該量表是單中心、小樣本的研究結果，不具有普適性，在未來的研究可以開展多中心、大樣本的研究來驗證其在不同國家、不同民族中的信度和效度。

1.2.3 房顫服用華法林患者自我管理量表 該量表由國內學者盧冰清[41]等于2018年編制而成。量表共18個條目，涵蓋遵醫行為、生活方式管理、華法林特異性管理、不良嗜好管理和房顫的癥狀及并發癥監測5 個維度的內容。各條目均采取Likert 4級評分法，從“從不”到“總是”，分別賦值0～3 分。量表總分在0～54 分，房顫患者得分越高，表明其自我管理能力越強。研究者[41]測量了房顫服用華法林患者自我管理量表在149名心房顫動患者中使用的信度和效度，發現該量表的總體Cronbach's α系數為0.773，內容效度指數為0.988，重測信度為0.829，探索性因子分析提取出6個因子，可解釋總變異率的60%，證明該量表具有良好的信度和效度。該量表是國內首個關于服用抗凝藥物（華法林）房顫患者自我護理評估的測量工具，量表的平均完成時間為12 min。由于目前國內還沒有將該量表用于房顫患者自我護理的評估當中，需要進一步的研究來檢驗該量表的信度和效度。

1.2.4 房顫患者自我管理能力量表 該量表是由國內學者文秀等[42]于2020年編制而成，是以社會認知理論，自我效能理論和自我管理理論為基礎編制的。量表共22個條目，內容包含遵醫行為管理、不良嗜好管理、情緒與社交管理、抗凝藥物管理、疾病預防與監測管理5個維度。每個條目均采取Likert 5點計分法，從“沒有做到”到“總是做到”，分別賦值1～5分。量表總分為22～110分，患者得分越低，表明其自我管理能力越弱。研究者[42]測量了房顫患者自我管理能力量表在160 名房顫患者中使用的信度和效度，發現該量表的總體Cron?bach's α系數為0.81，5個維度的Cronbach's α系數分別為0.75、0.88、0.68、0.81和0.62，表明該量表的內在一致性較好。重測信度為0.927，探索性因子分析提取5個因子，可解釋總變異率的56.9%，說明該量表具有較好的信度和效度。目前該量表是國內關于房顫患者自我管理方面最新的量表，其考慮了社會、心理、疾病知識等多方面因素，能為國內評估房顫患者自我管理能力提供測量工具。該量表只有初始的信效度，且僅在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院進行了臨床調查，樣本來源單一，代表性欠佳，希望未來可以開展大樣本、多中心的實證研究來進一步驗證該量表的信度和效度。

1.2.5 心房顫動患者自我管理信心量表（the Confi?dence in Atrial Fibrillation Management Scale，CALM）心房顫動患者自我管理信心量表是由美國北卡羅萊大學CONNOR 專家等[43]于2021 年編制而成，主要用于評估心房顫動患者對自我管理的信心。該量表共有16個條目，內容包含外部支持、認識改變、自我照顧和救濟、安全性4個維度。每個條目均采取Likert 4點評分法，從“沒有自信”到“極其自信”，分別賦值0～3 分。量表總分為0～48 分，患者得分越高表明其對自我管理的信心越高。研究者[43]測量了心房顫動患者自我管理信心量表在120 名房顫患者當中使用的信度和效度，發現該量表的總體Cronbach's α系數0.91，4 個維度的Cron?bach's α系數依次為0.812、0.864、0.786、0.777，說明該量表具有較好的內在一致性。通過主成分聚類分析法共提取出4個公因子，可解釋總體變異率的68%，說明該量表具有較好的信度和效度。該量表是首個測量心房顫動患者自我管理信心的量表，為臨床醫務人員測量心房顫動患者自我管理信心提供了一種簡單易行的方法。其次，該量表的測量結果可作為臨床干預和持續護理的目標，其也可以作為實現成功的自我護理和改善患者生活質量的過程指標。由于該量表只有初始的信度和效度，且其信效度檢驗的樣本主要來自于美國白人，對于該量表在其他人群當中的信度和效度，還需進一步的研究加以證實。

2 評估工具的局限性及其選用建議

2.1 評估工具的局限性

對于普適性量表，其已經通過不斷的實證研究，現已發展的較為完善，但是因其研制年代較為久遠，因此缺乏了當下自我護理能力相關的內容，如情感疏導、社會支持等。各量表評估所涉及的內容也各有不同，目前還沒有一個全面評估自我護理能力的量表出現。普適性量表覆蓋的人群均有局限性，大多為老年人，對于18歲以下自我護理能力評估的普適性量表暫時未被開發。目前還沒有學者將普適性量表用于房顫患者自我護理有效性相關的研究當中，對于這類量表能否評估房顫患者自我護理能力有待進一步的調試和改進。對特異性量表來說，其多按照當前時代背景下對自我護理的要求的內容所編制而成，但多數量表只有初始的信度和效度，需要進一步的研究來確定其在不同國家和地區、不同年齡和民族中的信度和效度，同時也需要更多的實證研究證明其臨床實用價值。在特異性心房顫動患者自我護理評估工具當中，各個量表的評估所涉及的內容也各有不同，眼下也還沒有一個全面評估房顫患者自我護理能力的量表出現。總之，普適性量表可以用于各種慢性病患者的自我護理評估當中，但能否用于房顫患者自我護理的測量當中，還需要進一步的研究加以證實。特異性量表則只可用于某個特定疾病患者的自我護理評估當中，作為近年來新開發的房顫自我護理測量工具，雖然豐富了心房顫動患者自我護理的相關內容，但量表的穩定性和適用人群仍需進一步研究加以驗證。

2.2 評估工具選用建議

由于現有的自我護理評估工具各有優劣，因此臨床醫務人員或研究者應根據不同的研究目的辯證選擇，綜合考慮不同量表的適用人群、維度、條目、計分方式、信度、效度、應用情況等，選擇恰當的量表對特定人群進行評估。如研究針對的是需服用抗凝藥物（華法林）的心房顫動患者自我護理評估時，可以使用房顫服用華法林患者自我管理量表；若針對的是各種類型的房顫患者自我護理評估時，可以選擇KAFSM量表和房顫自我管理能力量表；由于部分特異性量表只有初始的信度和效度，需要進一步的研究來檢驗，而普適性自我護理量表已發展的較為成熟，所以可以在檢驗特異性量表的信度和效度時，選擇一種恰當的普適性量表作為參考工具。目前KAFSM 量表、AF-SCS-10 量表和CALM 量表尚無國內學者漢化，是否適用于我國需進一步的研究。總之，現有的護理評估工具都有其優缺點，在使用量表進行評估時，要充分了解量表所針對的人群，在選用國外量表時要進行文化調適，使之本土化。

3 小結與建議

心房顫動與糖尿病、慢性心力衰竭等疾病相似，都是一種慢性疾病，尚未找到根治的方法，所以遏制疾病的發生和發展極為重要。而在防控疾病的發生和發展中，心房顫動患者起著主導的作用。因此如何規范合理地開展心房顫動患者自我護理和管理，就需要相應的自我護理評估工具，對心房顫動患者的自我護理狀況進行客觀公正的評估。通過房顫患者自我護理評估可以讓患者有針對性的進行自我護理，防止疾病的發生和發展；同時，自我護理評估工具的使用，可以為醫護人員制定心房顫動規范化的管理模式提供參考數據。

目前國外相關研究已開發了較多的房顫患者自我護理評估工具，可從不同角度測量房顫患者自我護理的現狀及影響因素，而國內房顫自我護理評估工具的研究還處于起步階段。建議在未來的研究當中，依據相關理論及指南編制符合我國國情的簡單可行、易操作的房顫患者自我護理評估工具。

（利益沖突：無）