區域一體化下蘇州市兒科專科醫聯體建設實踐與探索

陳財龍，林曉霞，劉 晴，丁 勝，姚 煒

(蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇蘇州 215025)

開展醫療聯合體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新。2020年7月9日，國家衛生健康委員會出臺了《醫療聯合體管理辦法(試行)》[1]，要求設區的地市加快推進醫聯體建設，根據地緣關系、人口分布、群眾就醫需求、醫療衛生資源分布等因素，將服務區域劃分為若干個網格，整合網格內醫療衛生資源，逐步實現醫聯體網格化布局管理。

國外醫療整合起步較早，典型模式如美國凱撒醫療集團，由3個獨立又相互依存的組織組成：凱撒基金會醫院、凱撒基金會健康計劃及凱撒醫療團體[2]。凱撒醫療團體由多專業組成醫生團隊，按固定的支付模式為成員提供連續性、可及性的醫療服務，因其主動干預、注重醫療質量、強調慢病管理等特點取得了較高評分[3]。我國自2013年以來，醫聯體機制構建蓬勃發展，各地區在不斷實踐摸索中形成了各自特有的模式，其中比較典型的有上海模式、湖北模式、西安模式。上海模式的“瑞金-盧灣醫療聯合體”以瑞金醫院為主導，帶動區域內6家一、二級基層醫療衛生機構，共同為百姓提供醫療服務[4]。湖北模式打破原有常規，組建跨市、跨區域的實質醫聯體，如同濟醫院托管咸寧市中心醫院，并鼓勵民間資本注入[5]。西安模式以多家三級甲等醫院為網絡源，向外輻射155家協作成員，是典型的縱向醫聯體[6]。

蘇州市作為健康中國典范城市，人均期望壽命約83.82歲。全市衛生系統積極推進醫聯體建設，促進優質資源下沉和醫療信息共享，逐步構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制。本文在分析蘇州市配置兒科醫療資源的基礎上，對蘇州市兒科專科醫聯體建設成效與經驗進行總結，以期能促進醫聯體各機構間的協同合作，推進專科醫聯體的深度融合。

1 探索建設兒科專科醫聯體的現實意義

1.1 有效緩解區域兒科醫療資源供需不足的矛盾

自1999年全國大部分醫學院校停止招收本科兒科學專業開始，兒科專業人才的培養越來越短缺，此外，由于兒科醫療服務的價格偏低，愿意從事兒科的醫生數量減少，綜合性醫療機構中兒科規模也逐步萎縮[7]。近幾年，每逢兒童傳染病高發期，兒童看病難的問題愈加明顯。探索區域兒科專科醫聯體建設，將優質兒科醫療資源下沉至基層醫療機構，再帶動基層醫療機構兒科技術水平，患兒不動醫生動，滿足患兒足不出區看好病的需求。

1.2 實現緊缺醫療資源的優化整合

2019年蘇州市衛生健康委員會明確以本院牽頭，組建以二、三級醫院為核心成員、社區衛生服務中心為成員的區域性兒科專科醫聯體，為優質兒科醫療資源互聯互通、輻射周邊城區提供了政策支持。自專科醫聯體成立以來，成員單位自成立初始的18家擴大到55家，成員單位不僅覆蓋蘇州市十大區市，由于專科醫聯體的影響力逐步擴大，逐漸吸引了省內南通、淮安、泰興、連云港及省外陜西旬邑、內蒙古包頭和海南博鰲等地市醫療機構加盟。

1.3 解決單體兒童專科醫院難以承載日益增加的醫療負荷

目前，由于兒童專科醫院建設不足，綜合醫院兒科萎縮及基層醫療機構兒科醫生從業人員不足，加劇了兒童患病高峰期兒科爆滿的現象。現有兒童專科醫院單體規模因相關政策約束難以擴大，衛生技術人員由于績效及崗位總數限制無法滿足日益增長的就醫需求，兒科高峰期“火車站現象”年年加劇[8]。因此，加強與區市政府合作，共建區級兒童專科醫院，提升社區衛生服務中心兒科服務能力，兒科專科醫聯體能夠有效引導患兒合理就醫，解決高峰期集中就診的問題。

1.4 提升基層衛生機構疫情防治能力

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，對兒科專業人才的需求驟然增加。一方面，基層醫療衛生機構兒科人才短缺且防疫經驗不足，遇到咳嗽、發熱的兒童需向上轉診至專科醫院，增加了兒童專科醫院的診治壓力；另一方面，兒童專科醫院日常臨床診療任務本就繁重，響應號召組建醫療隊、核酸采樣隊，兒科人力不足更加明顯。因此，加強兒科醫聯體建設，提升基層醫療機構診治能力，減少人員過度集中，對疫情防治非常有必要。

2 蘇州市兒科專科醫聯體建設實踐

2.1 院府合作為主，凸顯政府主導

國內醫聯體和專科醫聯體建設模式逐漸由“院院合作”升級至“院府合作”，政府的主導性更加突顯了[9]。通過政府的主導作用，可以有效促進部門協作，保障醫療服務、財政投入、價格政策、醫保支付和人事編制等政策同步推進，促進醫療資源縱向整合。2019年3月，蘇州市吳江區政府將吳江一院原住院院區整體移交給本院負責運營管理，充分利用本院的人才、技術和品牌優勢，在醫療、教學、科研、醫院管理、信息資源等方面開展同質化管理。2020年12月，張家港市政府正式與本院簽約，共建張家港兒童醫學中心，全面提供同質化醫療服務。政府搭臺不僅對醫療機構合作起到約束作用，防止醫聯體形式化、運動化，對區域醫療資源整體調配，能夠實現上下級醫院的人、財、物的統籌管理。

2.2 完善醫聯體架構，促進上下聯動

蘇州兒科專科醫聯體是以三級甲等兒科醫院為核心、二級醫院為紐帶組建1+N+X的架構，縱向整合醫療資源，建立以合作多贏為導向、以學科專科建設和專病帶動為支撐的利益共同體。為加強專科醫聯體一體化管理，完善醫聯體架構，成立了專科醫聯體管理委員會，并擬定了《專科醫聯體管理辦法(試行)》和《專科醫聯體管理例會制度(試行)》，按照專科醫聯體的發展規劃，明確各單位的戰略定位。

2.3 強化信息建設，共享優質資源

兒科醫聯體以信息化建設為基礎，為補足基層醫療機構影像、檢驗等資源不足、診斷水平差異等服務短板和基礎短缺，成立醫聯體心電、影像和檢驗中心，實現了醫學信息數據的共享與交換，并定期派駐相關技術骨干下駐指導和協助平臺運行，基本實現了醫聯體內影像歸檔和通信系統(PACS)、超聲、心電數據、輔助檢查報告、就診預約掛號的互聯互通，促進了分級診療制度的推進和實施。

2.4 加強人才培養，夯實服務基礎

2017年在市相關部門的支持下，由本院牽頭成立全國首家市級兒科醫師進修學院，由市級財政資助，在全市各個板塊遴選兒科/全科醫師脫產至兒童醫院進行半年的理論學習和臨床培訓，培訓考核合格人員除獲得省級進修證書外，執業證書還可增設兒科執業范圍。進修學院每年定期舉辦兩期，目前已培訓基層從事兒科診療的醫師500余名，進一步拓展了基層醫療機構服務范圍和服務能力，并儲備了專業的醫學人才。

3 兒科專科醫聯體建設效果

3.1 “互培互派”加強人才培養

專科醫聯體依托“蘇州市兒科進修學院”“名醫工作室”和“青年人才導師制培訓”等人才項目，加大核心單位與成員單位內部醫療、護理、教學和管理人才的雙向交流。2019年，本院分別派駐172人次赴醫聯體成員單位指導、查房、坐診、手術及授課，其中派駐副高級及以上職稱專家160余人次。接診疑難病例8 500余例次，開展手術1 000余臺，接收各成員單位免費來院進修學習200余人次。

3.2 “共管共建”提升專科水平

在探索兒科醫聯體合作共建過程中，本院先后與蘇州科技城醫院、昆山六院、滸關醫院和胥口醫院開展科室共管共建。原單位兒科隊伍成批次來核心單位開展菜單式學習，核心單位派駐由1～2名副高級及以上職稱高年資專家和3～6名低年資醫師組團支援，并由高年資專家擔任學科主任。開展合作以來，科技城醫院和張家港市第一人民醫院先后爭創市級重點專科，大大提升了該區域兒科的專科水平。

3.3 “互聯互通”促進雙向轉診

利用互聯網技術，在確保業務可持續發展和信息安全性的基礎上，可促進基于信息共享和網絡互聯的雙向轉診服務模式發展。2020年9月，本院通過國家醫療健康信息“互聯互通”標準化成熟度四級甲等測評。在兒科醫聯體建設過程中，對硬件達標的合作單位兒科病房中直接接通本院的醫院信息管理系統，提升醫聯體單位整體的信息化水平。

4 關于專科醫聯體建設的思考

4.1 充分發揮政府主導作用

醫療服務是典型的公共產品，無論是實施分級診療、雙向轉診還是醫聯體或專科聯盟，都離不開政府的參與[10]。在院府合作成為主流后，要積極搭建相關平臺，按區域衛生資源規劃，向大型高水平醫院購買服務，在協調相關利益公平分配的基礎上，對相關協作幫扶做好監督約束作用。

4.2 建立基于成本支撐的績效考核機制

由于醫聯體單位間績效考核方式不同，薪酬體系的構成也存在差異，在醫聯體內流動的人員薪酬會發生變化。因此，科學制訂基于成本支撐的績效考評機制和效果評價體系，定期對醫聯體的運營進行客觀評價非常重要。可以將醫聯體的轉診次數、人才流動、新增醫療技術等成本指標納入考核體系，重點考核兒科技術的輻射帶動作用、專家下沉情況和患者雙向轉診等，對考核不達標的成員單位實施退出機制，保障醫聯體的健康持續發展[11]。

4.3 人員互動頂層設計

醫聯體內人才共享機制是核心內容，只有專業人才能夠流動順暢，才能使醫療技術、科研成果、管理經驗及教學實踐上下融匯[12]。而目前受限于各級醫療機構間行政級別、人員編制、財政體系和附屬關系等因素影響，人員合理流動阻力很大，自上而下的人員流動目前大多局限于臨時調動、柔性引進和下鄉援助。因此，需要在上級政府的主導下，打破醫聯體內人員流動的禁錮，探索醫聯體內編制統籌使用，政府直接向醫聯體單位購買醫療服務，支持三級甲等醫院布局區縣板塊醫療分中心建設等，為緊密型醫聯體醫教研管同質化發展提供政策保障和財力支撐。