Klinefelter綜合征合并代謝綜合征腦梗死1例分析

馮建玉

上海市楊浦區大橋社區衛生服務中心全科，上海 200090

Klinefelter綜合征(KS)又稱先天性睪丸發育不全綜合征，簡稱克氏綜合征，是男性最常見的染色體異常疾病。KS的診斷關鍵是染色體核型分析，該病最常見的染色體核型是47，XXY，其他少見的有47，XXY、46，XY嵌合型、48，XXYY、48，XXXY、49,XXXXY等[1]。該病患者成年后易發生代謝綜合征(MS)等并發癥[2]。MS是一組以胰島素抵抗為核心，以腹型肥胖、高血糖、高血壓、高脂血癥等聚集發病，是直接促進動脈粥樣硬化性心腦血管疾病發生的危險因素。腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血流供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。目前尚無KS合并MS腦梗死的文獻報道。本文現報道1例并進行分析。

1 病例資料

1.1病史 患者男性，43歲，無業，未婚，因“失語、嗜睡20 h”于2020年3月6日入住楊浦區中心醫院神經內科。患者20 h前下棋時突然出現失語、嗜睡，伴口角流涎、吞咽困難、二便失禁，無頭痛、惡心、嘔吐，前來我院急診就診，查頭顱CT顯示：左側顳頂部腦梗死，腦干、雙側基底節區及放射冠多發腔隙灶，腦池腦溝增寬，考慮“腦梗死”收入病房。入院后查體：血壓140/70 mm Hg，身高175 cm，體質量86 kg，體質量指數(BMI)為 28.08 kg/m2，腰圍110 cm，體型中心性肥胖，四肢肌肉發育差，皮下脂肪增多，面部皮膚白凈細嫩，無胡須，喉結不明顯，體毛少，雙側乳房女性化，陰毛呈女性分布，陰莖短小，長徑約3 cm，周徑約5 cm，未觸及睪丸。神經系統：嗜睡，運動性失語，查體尚配合，反應遲鈍，理解力、判斷力、計算力、定向力減退。右側鼻唇溝淺，伸舌不配合，口角向左側歪斜，咽反射減退，右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗不配合。既往史：早產兒，出生時體質量2 kg，先天左眼視力喪失，右眼深度近視，自幼身體健康狀況欠佳，語言發育遲緩，學齡期學習障礙，性格內向。15歲時診斷為糖尿病，規律口服二甲雙胍0.5 g 每日3次，血糖不規律監測。30歲時診斷為高血壓，最高血壓160/80 mm Hg，平時口服苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg，每日1次，血壓控制不詳。6月前出現急性腦梗死1次，經住院治療病情穩定，遺留口角向左側歪斜，右側肢體肌力5-級。

1.2輔助檢查

1.2.1實驗室檢查 性激素睪酮1.28 nmol/L，偏低，游離睪酮9.92 pg/mL，偏低，血清脫氫表酮基硫酸酯1.13 umol/L，偏低。促黃體生成素11.92 IU/L，偏高。卵泡刺激素、雌二醇、孕酮、垂體泌乳素、人絨毛促性腺激素正常。空腹血糖14.24 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，血清膽固醇7.59 mmol/L，三酰甘油3.85 mmol/L，高密度脂蛋白0.94 mmol/L，低密度脂蛋白5.79 mmol/L，同型半胱氨酸16.92 mmol/L，均偏高。維生素D 3.1 ng/mL，偏低。尿微量清蛋白150 mg/L，尿肌酐17.7 mmol/L、尿清蛋白/肌酐>33.90 mg/mmol，偏高。C肽、胰島素、促腎上腺皮質激素、血漿皮質醇、醛固酮、甲狀腺功能、腫瘤指標、肝腎功能、電解質、心肌酶、凝血功能、血氣分析、類風濕因子、抗“O”、血、糞常規正常。

1.2.2器械檢查結果 睪丸彩超提示： 雙側睪丸偏小，約12 mm×5 mm×5 mm。乳腺彩超示：雙側乳腺發育。頸部血管超聲提示左側頸內動脈內充滿了絮狀中等回聲(栓塞？)，雙側頸總動脈內膜中層不規則增厚，雙側頸總動脈壁上見粥樣斑塊或斑點，右側頸總動脈壁血流速度偏快，雙側頸外動脈血流速度偏快。下肢血管超聲提示雙側股動脈內膜中層不規則增厚，雙側股動脈、股淺動脈、股深動脈、脛后動脈、右側腘動脈、血流速度偏快。余所測血管未見異常。心超顯示收縮功能正常，舒張功能減退。頭顱CT顯示：左側顳頂部腦梗死，腦干、雙側基底節區及放射冠多發腔隙灶，腦池腦溝增寬。頭顱CT血管造影(CTA)顯示：左側大腦中動脈頂枕葉分支動脈狹窄、閉塞，伴周圍血管代償性增粗及側支循環形成，兩側頸內動脈虹吸段粥樣斑塊，管腔狹窄，腦干、雙側基底節及兩側放射冠腔隙灶。神經電生理提示糖尿病周圍神經病變？右側正中神經F反應潛伏期稍延長，雙側上、下肢、體感上行束傳導障礙可能。動態血壓顯示100.0%收縮壓與80.9%舒張壓超負荷，晝夜節律消失。心電圖、腹部超聲未見異常。

1.3染色體核型結果及診斷 染色體核型結果為47，XXY。診斷為腦梗死、KS、MS(胰島素抵抗、中心性肥胖、繼發性糖尿病、高脂血癥、繼發性高血壓、高同型半胱氨酸血癥)。

1.4治療經過 入院后予以吸氧、低鹽低脂糖尿病鼻飼飲食，抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片)、抗血栓烷A2形成(奧扎格雷鈉注射液)、降脂穩定斑塊(阿托伐他汀鈣片)、清除自由基(依達拉奉注射液)、改善腦代謝(吡拉西坦注射液)、減輕腦水腫(甘油果糖注射液)、改善循環(疏血通注射液)、營養神經(腺苷鈷胺注射液)、保護胃黏膜(泮托拉唑注射液)、根據血糖應用胰島素(優泌林70/30)、急性期后調整血壓(馬來酸依那普利葉酸片)、抗骨質疏松(骨化三醇軟膠囊)及補充電解質、營養物質、康復等積極治療，患者病情逐漸平穩，神志轉清，血壓(約130/80 mm Hg)、血糖(6～10 mmol/L)穩定，肢體肌力好轉(右側肢體肌力2級)，經治療2周出院，建議內分泌科進一步雄激素替代治療，及抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、調整血壓、血糖、繼續康復訓練等，定期隨訪。

2 小 結

KS染色體核型異常發病機制是生殖細胞形成過程中存在減數分裂或受精卵在有絲分裂時不分離所致。KS臨床表現包括睪丸小而硬，外生殖器、第二性征發育不全，促性腺激素明顯升高，睪酮水平降低，不能生育，女性化面容，乳房發育，肌肉發育差等。該病青春期前缺乏特異性臨床表現，這給發現該病造成一定困難[3]。

有研究報道，成年后的KS患者易發生各種并發癥，幾乎一半的KS患者有MS[4-5]，推測額外X染色體產生的過量基因表達導致睪丸發育異常，睪酮低下，雌激素/睪酮值升高，促卵泡生成素升高，胰島素抵抗[6-7]。有細胞實驗證實低睪酮可能通過調控體內能量代謝因子網膜素-1從而干預糖代謝，誘導胰島素抵抗[8]。胰島素抵抗被認為是MS的核心組成部分，也是2型糖尿病的根本原因。KS合并2型糖尿病發病率可達15%以上，發病年齡為30歲，且血糖不易控制[9]。

睪酮水平與血脂水平相關，內源性睪酮可激活脂蛋白酯酶作用，從而利于游離脂肪酸向周圍組織轉運；睪酮還可以促進游離脂肪酸進入三羧酸循環氧化，使膽固醇合成減少；睪酮能抑制三酰甘油吸收，促進三酰甘油代謝利用；睪酮能抑制多能干細胞分化為脂肪細胞。相反，低睪酮水平導致血脂紊亂。睪酮水平與高血壓呈負相關，但睪酮對高血壓是否是一個獨立危險因素，需進一步研究[10]。睪酮水平與血管充盈指數呈正相關，睪酮缺乏可能引起血管內皮損傷，更易發生心腦血管事件；MS患者發生冠心病、腦卒中的風險較健康人群增加了3倍[11]。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，具有發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高的特點,嚴重影響人類生命健康與生活質量。考慮MS與腦梗死相關的機制為MS各個危險因素協同作用減弱了機體抗氧化能力，內皮細胞被損傷，造成動脈壁損傷；胰島素抵抗導致動脈內膜下脂質沉積，形成血栓，從而導致腦血管動脈粥樣硬化性腦梗死發生[12-13]。

本病例具有KS的外貌特征，第二性征和外生殖器發育不全，染色體為47，XXY核型，黃體生成素升高及睪酮低于正常范圍，診斷KS明確。本患者胰島素、C肽分泌正常，血糖控制差，存在胰島素抵抗。患者糖尿病、高血壓多年，中心性肥胖，血脂異常，MS成立。頭顱CT提示多發腦梗死。患者各危險因素控制不佳，是患者短時間再次腦梗死的關鍵原因。同時，患者血管超聲與頭顱CTA提示腦血管、頸動脈、下肢動脈血管動脈粥樣硬化或狹窄嚴重，與MS各危險因素共同作用導致動脈粥樣硬化理論相符，也預示再發血管性疾病風險較大。另外，患者維生素D低于正常，亦與睪酮降低有關[14-15]。值得注意的是，KS合并腦梗死不應罕見，但至今未見報道，考慮KS診斷率極低未被識別所致，據統計，成人中只有25%的患者得到明確診斷[4]，在青春期前多癥狀輕微，無一例被確診[16]。

KS目前尚無治療指南指導，主要用雄激素替代治療，一些專家認為越早應用雄激素替代治療患者越早受益。如果青春期前明確診斷，采用睪酮治療可以促進患者第二性征發育，提高性功能，預防并發癥，改善預后。對于成年后出現的MS，也應當積極干預，從而減少發生心腦血管疾病的風險。

KS患者的致死率較高，各種并發癥導致致死率進一步增加，故盡早識別該病極為重要。本文報道1例KS合并MS腦梗死的患者，以期提高臨床醫師對這類疾病的認識，給予患者及時診治。