慢性阻塞性肺疾病患者吸入治療低依從性的文獻分析及對策

馮梅

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科 華西護理學院 護理學四川省重點實驗室,四川 成都 610040)

基金項目：四川省科技廳科技攻關項目(編號：2021YFS0130)

作者簡介：馮梅(1977-)，女，四川成都，本科，主任護師，研究方向：呼吸危重癥護理，護理管理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。世界銀行/WHO的資料表明，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位、全球死亡原因的第3位，預計未來10年全球因COPD造成的死亡人數將增加超過30%[1]。COPD患者每年發生0.5～3.5次急性加重狀況，COPD急性加重(AECOPD)是患者死亡的重要因素之一，也是COPD患者醫療費用居高不下的主要原因[2]。規范管理和規范治療COPD是臨床上的一項重大而艱巨的任務。2017年COPD全球創議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南提出，吸入治療是COPD治療的基石[3]。若患者吸入治療的遵醫行為差，會導致吸入治療中不規范行為的發生，如自行停藥、隨便更改用藥劑量等。不規范的治療可能導致疾病的反復急性發作，肺功能進行性下降，活動能力和耐力下降，進一步影響肺康復訓練的依從性，并增加住院率和死亡率。呼吸專業的醫護人員應明確患者吸入治療依從性差的原因，通過規范宣教和指導，提高患者規范用藥依從性。筆者就COPD患者吸入治療的依從性現狀及原因綜述如下。

1 COPD患者吸入藥物依從性現狀

國內[4-7]調查顯示，國內吸入治療依從性差的比例為60%～66%。國外研究[8]結果顯示，超過2/3的患者在使用吸入裝置時出現至少1項錯誤。僅有23%的COPD患者在出院后仍能正確使用干粉吸入器[9]，可見吸入治療依從性差是全球共性問題。吸入裝置的不正確使用導致COPD癥狀控制不良[10]。影響吸入裝置正確使用的主要因素包括老年人、同時使用多種吸入裝置及使用前未對吸入技術進行教育[11]。因此，規范管理吸入治療指導，提高患者治療依從性是COPD長期管理中非常重要的一個環節。

2 COPD患者吸入治療依從性差的原因分析

2.1患者方面原因

2.1.1年齡和文化程度的影響 雖然COPD發病年齡趨于年輕，但臨床收治患者以老年人為主，記憶力、理解能力和自我管理能力欠缺，導致患者出院后不能正確有效使用吸入裝置。卿泉等[12]在影響中重度COPD患者吸入治療依從性的質性研究中發現，老年病人年齡大，記憶力差，會認為吸入裝置操作繁瑣。文化程度的高低影響患者對疾病發展和藥物知識的理解，過多的聽信他人或網絡上的廣告介紹，盲目相信偏方的治療效果，可能導致患者患者規范治療依從性低下。

2.1.2知識缺乏的影響 COPD患者長期、規律使用長效支氣管舒張劑，有利于控制癥狀，減少急性加重與住院次數，提高生活質量。患者對藥物知識的不了解程度與藥物治療依從性間有密切聯系，因為不理解治療的重要性而傾向于不依從是主要原因[3]。 研究[13]顯示，COPD患者對用藥知識嚴重缺乏，僅 14.9%(48/323)的患者知道支氣管舒張劑有長效與短效之分，患者長期不規律用藥，服藥依從性較差，僅 17.0%(55/323)的患者會按時使用長效支氣管舒張劑。藥物吸收入肺部的程度完全依靠患者的用藥技巧。不同吸入裝置使用技巧不同。如壓力定量吸入裝置為主動釋霧裝置，需要患者緩慢深吸氣，以利于藥物的充分吸入，且使用時需要吸氣動作與手部撳藥動作的協調；干粉吸入裝置為需要患者吸氣驅動的裝置，患者需要快速用力深吸氣，才能克服裝置的阻力而將藥物粉末吸入氣道。這些呼吸技巧需要患者充分掌握才能保證藥物的有效吸入。研究[14]顯示，初次使用壓力定量吸入裝置的患者，未經教育能正確使用者僅占24%，有的報道[15]則更低，僅為12%，其可吸入肺中的有效劑量僅為12% ～40%。

2.1.3對副作用的擔憂 中重度COPD患者長期規范治療會使用糖皮質激素，雖然劑量較口服或靜脈注射小，但長期使用仍然可能會出現口腔潰瘍、肥胖、肺炎等副作用。支氣管舒張劑的使用可能出現心悸、肌肉震顫等副作用。對副作用的擔憂常常是導致患者在癥狀穩定后擅自停藥或減量的主要影響因素。何影儀等[16]在研究中發現，57.4%的患者在癥狀緩解期自行停藥，患者往往只看到了癥狀的變化，而忽略了這種非特異性炎癥持續存在，癥狀一緩解便自動停止治療，只有在病情加重時才就醫 ，使非特異性炎癥失去控制，結果導致病情反復發作。

2.1.4經濟負擔 COPD作為長期的慢性疾病，除吸入治療外，還有氧療、康復訓練及其他藥物治療等需求，經濟負擔也是影響患者治療依從性的重要原因。老年患者常常同時罹患高血壓、糖尿病等慢性疾病，長期治療導致經濟負擔重。研究[3]發現，患者的經濟狀況越好，治療的依從性就越高；反之，經濟狀況越差的患者，治療依從性差。為了節約費用，患者常常在病情緩解后，自行減低藥物劑量，減少用藥次數甚至停藥。

2.1.5患者角色缺如 來自我國7個省市地區20 245名成年人的調查資料顯示，我國40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%[17]，四川省40歲以上非吸煙人群中COPD的患病率為14.2%，COPD診斷率僅為0.7%[18]。年紀較輕的COPD患者一般是家庭的主要勞動能力，自我價值感較強，且早期病情較輕，患者呼吸困難不明顯，常常不重視自己的患者身份。患者角色的缺如會影響患者對疾病、對治療的重視程度，進一步影響規范治療和自我管理的依從性。

2.1.6焦慮和抑郁情緒的影響 COPD是一種身心疾病，合并焦慮抑郁的患病率越來越高[19]。隨著病程的進展，肺功能惡化，呼吸困難加重，患者焦慮、抑郁嚴重性的增加，逐步影響患者的自理能力，導致吸入治療執行困難。

2.1.7對治療方案的不信任 患者的服藥依從性受健康觀念、藥物療效、情緒及合并癥等因素影響[20]。活動后呼吸困難是COPD患者最典型的癥狀，絕大部分老年COPD患者都有過活動后呼吸困難加重，甚至威脅生命安全的經歷[21]。住院期間為了緩解急性期呼吸困難癥狀，一般選用短效藥物霧化吸入。出院后的穩定期患者，為了達到長期控制治療的目的和方便患者使用，一般選用長效吸入制劑裝置，配合康復管理、氧療等執行。當呼吸困難急性發作時，需要給予短效制劑如沙丁胺醇等快速緩解癥狀，使用長效制劑并不能快速緩解癥狀。若患者沒有規范氧療或沒有合理安排康復訓練，可能導致呼吸困難頻繁發生，疾病的反復發作或加重會導致患者對治療方案的不信任，從而拒絕持續執行治療方案。

2.2醫護人員方面原因 中國有近1億的COPD患者[22]，急性期住院治療以后，患者需回歸社區或家庭進行長期規范的延續治療。“基層首診、雙向轉診、急慢分治、 上下聯動”醫療模式是目前保證醫療資源合理利用、呼吸慢病患者經濟負擔的的有效模式。基層醫療機構是防治COPD等慢性呼吸系統疾病的主戰場[23]。一項調查[24]顯示，只有 55.3% 的社區醫生認識到COPD在穩定期仍需要治療。因此，為了使患者在轉診醫院獲得同質化管理，需要基層醫院的醫護人員掌握吸入治療藥物應用及裝置使用相關知識。楊霞等[25]對32所二級乙等醫院的631名醫護人員進行COPD吸入治療相關知識的掌握現狀調查發現，醫護人員吸入治療相關知識平均得分為9.97分，評分結果為不及格。患者吸入技術的知識來源于醫護人員，尤其是首診治療醫院醫護人員的指導規范與否影響患者吸入治療的準確率。基層醫護人員若所在醫院沒有相應藥物或對吸入藥物使用的知識掌握不足，可能導致治療方案的隨意更換，甚至中斷吸入治療。秦紅梅等[26]指出：醫生沒有對患者進行用藥指導及藥師沒有進行發藥交代在患者吸入治療依從性差的原因構成中占22.7%，是導致患者依從性差的主要原因。

2.3社會支持及其他原因

2.3.1社會家庭支持 王亞勤等[27]研究指出，社會與家庭的支持能增加患者的信心和動力，對患者的康復起到事半功倍的效果。COPD治療周期長，疾病終末期患者幾乎喪失生活自理能力，需要家庭成員的更多關心。受獨身子女、子女工作、出國等因素影響，老年患者大多時候的照護者為老伴，而老伴也年老，或身懷多種疾病，照護能力有限，對患者的規范治療提醒能力不足。

2.3.2藥物或裝置品種繁多，更新快 臨床上藥物更新快，不同裝置使用方法也不同，中重度COPD患者常常同時使用2～3種吸入裝置，要正確規范的使用好這些裝置對對老年患者來說是一個很大的難度，在使用過程中，不同裝置的使用時間、使用劑量以及使用方法可能混淆。

2.3.3居住環境沒有購藥條件 農村患者使用吸入裝置時存在購藥困難的現象。當藥物用完后，若癥狀相對控制，為了減少路途勞頓或減輕子女負擔，老年患者會選擇暫停使用藥物。

2.3.4對新媒體使用不熟練或不接受 COPD患者多為老年人，獲得健康知識的途徑、機會、能力較其他個體差。目前COPD的早期預防和治療、出院后延續管理在我國已逐年受到重視，許多醫院會通過微信公眾號形式推送宣教內容，但是老年人計算機或智能手機應用不熟練，或因為網絡信號問題，接收相對困難，這也是影響患者治療依從性的一個重要原因。

3 管理規范要求

3.1根據患者病情、喜好、經濟狀況選擇適合患者的裝置 患者愿意使用的裝置才是最適合患者的裝置。醫護人員在為患者制定治療方案時，要詳細詢問患者既往用藥情況，知曉患者既往使用的吸入裝置。若患者曾經使用某裝置且治療有效，建議不要輕易更換藥物和裝置。

3.2常規評估患者吸入裝置的使用情況 門診或住院患者均需要常規評估患者吸入裝置的使用情況。不要當患者提出藥物無效的質疑時輕易換藥。通過評估，明確患者是否有操作不當或擅自減量情況。若患者正確規范使用后依然效果不佳，方考慮更換藥物及裝置。

3.3規范健康宣教 COPD的防治是一個長期工程，醫療預防措施的落實需要醫患間密切配合才能很好的實施[28]。患者的第一印象非常重要，若第1次接受了不規范的宣教，后期糾正比較困難，也影響患者對醫護人員的信任。臨床需建立規范的吸入宣教管理規范，如設立門診專職宣教護士，當患者初次就診時，給予規范的初次宣教，手把手指導，提高患者規范操作的正確率。制作圖文并茂的宣教資料和視頻，根據患者接受能力，給予相應的指導。研究[29]發現，與臨床藥師合作，在病區建立了吸入劑標準用藥教育模式，對COPD患者全面實施吸入劑用藥監護，既保證了吸入裝置使用的正確性和有效性，又很好地提高了患者依從性 。因此，有條件的醫院可以考慮與臨床藥師合作，讓患者得到標準化的用藥指導。

3.4加強對基層醫院的規范化培訓 在指南及共識的指導下，構建同質化的吸入治療管理方案，加強基層醫院呼吸專科及全科醫護人員的吸入治療規范培訓，讓患者在不同醫院獲得同質化治療和指導，促進吸入治療的規范管理和提高患者吸入治療的依從性。

3.5隨訪管理 門診隨訪結合電話隨訪或家庭訪視，全程動態了解患者居家使用吸入裝置的情況，根據存在問題及時予以指導。研究[30]發現，應用微信平臺進行隨訪干預，可提高患者吸入糖皮質激素治療的依從性。

4 小結

COPD患者在長期自我管理過程中，吸入治療的依從性現狀不佳，指南[31]規定，盡管COPD患者在使用不同吸入裝置時出錯的類型和頻率不同，但是每一種裝置都需要在使用前對吸入技術進行解說和定期檢查。因此，臨床工作中，醫護人員應重視對吸入裝置使用的常規評估，定期檢查患者使用吸入裝置是否正確。同時需要加強對基層醫療機構吸入治療相關知識的培訓，提高基層醫務人員吸入治療規范的掌握度，為患者提供同質化管理。在給患者制定吸入治療方案時要結合患者的病情嚴重程度、身體活動能力以及認知能力等[32]，選擇適合患者的吸入裝置,并指導患者掌握正確的吸入技巧。如果患者經過教育后仍然不能正確掌握吸入技術，可以考慮更換另一種吸入藥物及裝置。